中国心血管实验医学大会学术纪要

作者：余丽    王祎静

由中国心胸血管麻醉学会检验与临床分会、中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会联合主办、北京精准医学学会协办的中国心血管实验医学大会于2020年6月18日-20日如期召开。本次会议以线上形式举办，会议吸引了诸多医疗行业同仁的关注，直播期间总在线超过20万人次，单个论坛在线多达6.3万人次。

国际临床化学与实验室医学协会（IFCC）心脏生物标志物临床应用工作组主席Fred S. Apple教授，受会议主办方、协办方及星童医疗的邀请出席会议，作专题报告。被誉为“高敏肌钙蛋白之父”的Fred S. Apple教授，在会议第一天的主论坛“心血管实验医学高峰论坛”上，给大家带来了一场精彩的关于高敏肌钙蛋白临床应用性研究的报告。

一、临床实验室都应该最终转移到使用高敏肌钙蛋白试剂的检测

美国明尼苏达大学Fred S. Apple教授在报告中指出，所有的实验室都应该最终转换到使用高敏肌钙蛋白试剂进行检测。很多人担心高敏肌钙蛋白的使用会带来肌钙阳性率的升高。而Apple教授所在实验室的数据表明，从普通肌钙蛋白检测转换到高敏肌钙蛋白检测时，肌钙蛋白阳性率并没有显著差异（Love Clin Chem 2016）。Reichlin等人曾报道，在使用另一品牌高敏肌钙蛋白检测后的肌钙蛋白阳性率，较之前该品牌的普通肌钙有所增加，出现这一差异是因为该品牌普通肌钙蛋白检测试剂的灵敏度较低（Reichlin AM J Med 2012）。Apple教授参与的UTROPIA研究也表明，从普通肌钙蛋白转换到高敏肌钙蛋白使用后，并没有增加心梗或心肌损伤诊断的数量（Sandoval，Apple Am J Med 2017）。

二、不同厂商肌钙蛋白试剂的表面健康人群第99百分位值及检出率存在显著差异

临床上利用一个通用样本库及不同厂家的高敏肌钙蛋白检测试剂，进行表面健康人群第99百分位值测定的研究，结果发现，不同厂商的高敏肌钙蛋白试剂所测定的表面健康人群第99百分位值有显著差异（Apple Clin Chem 2020）。不同厂商的高敏肌钙蛋白试剂检测至今还未标准化。其中一个重要原因在于肌钙蛋白会在体内血液循环中以多种不同分子量和不同修饰的多聚体和单体形式存在，不同厂商在试剂盒制备时选择了识别不同表位的抗体，而不同抗体对于不同形式的肌钙蛋白识别有所差异（Clin Chem 2017）。Apple教授还特别强调，应注意不同性别人群的第99百分位值差异，尤其是在女性中。研究数据表明，通常情况下女性的第99百分位值要比男性偏低。所以在临床使用时有必要建立女性人群的第99百分位参考值。

同时也发现不同厂家的高敏肌钙蛋白检出率有所不同。IFCC和AACC专家共识中，要求高敏肌钙蛋白在男女人群中的检查率都应该超过50%，而本次研究中发现有部分厂家的产品不能满足这一要求。检出率是指在样本群体中，肌钙蛋白浓度超过检出限（LoD）的样本比例。LoD对检出率结果非常重要，不同的LoD会影响高敏肌钙蛋白的检出率。Apple教授曾对同一个厂家的检测结果采用高低两个LoD值进行计算，所得到的检出率差异可达33%。另外，检测灵敏度较高时，也可以观察到健康人群高敏肌钙蛋白的检测结果更接近于正态分布。

三、临床MI诊断高敏肌钙蛋白优势更为明显

在临床MI诊断方面，0-3小时或者0-3-6小时连续采血检测，高敏肌钙蛋白检测诊断AMI的灵敏度高于普通肌钙蛋白检测，而且0-3小时已经可以超过95%的检测灵敏度。（Apple Clin Chem 2018）。High STEACS队列中，与普通的肌钙蛋白检测相比，使用高敏肌钙蛋白检测和性别特异性的第99百分位值，女性患者心肌损伤的诊断提高了42%。女性不管是1型MI还是2型MI的诊断率都有显著提高，但是对于男性MI诊断影响较小（Lee JACC 2019）。 

在UTROPIA队列的1647个急诊疑似患者的研究数据表明，利用初次抽血的样本检测，用高敏肌钙蛋白小于LoD作为判断依据，可以排除27%的患者心梗的可能，阴性预测值（NPV%）可以达到99.1%，只有0.9%的漏诊率。这样可以对较高比例的患者实施院外管理，进而节省医疗资源（Clin Chem 2017）。

Apple教授介绍，他所在的医院目前采用的是0-2小时的排除诊断MI的方法，因为0-1小时的检测对于到院早的胸痛患者存在漏诊的风险。对于一些到诊时间早的患者0-1小时采血，很可能会看不到高敏肌钙蛋白浓度的变化，尤其在浓度低（接近LoD）的时候，不容易区别急性期变化。此外，结合医院的实际情况，由于他们医院的采血一般由急诊护士完成，护士工作通常很忙，0-1小时采血很难完成，常常就变成了0-2小时。采用0-2小时的排除诊断MI的方法，可以在2小时内对70%的患者完成处置。剩下的患者会进入观察组，进行4小时甚至6小时的留观。

同时，相较于1型MI和无心肌坏死的患者，2型MI和心肌损伤的患者180天的MACE风险更高，20%的患者会在2年内死亡（Sandoval，Apple Am J Med 2019）。

Apple教授还提及高敏肌钙蛋白与预后有关。已排除急性心肌损伤和MI的急诊患者中，即使其高敏肌钙蛋白浓度在正常的参考范围内，浓度越高表示预后越差。相对高浓度的高敏肌钙蛋白意味着180天的主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）会提高3倍（Sandoval and Apple，Circ 2019）。

四、全球新型冠状病毒感染性肺炎患者到院24小时内肌钙蛋白结果与死亡风险相关

Apple教授介绍，在一项纳入8348例住院新冠患者的研究中，其中492例因新冠死亡的患者中，只有31%的患者肌钙蛋白浓度小于第99百分位值，也就意味着69%的死亡患者肌钙蛋白浓度是大于第99百分位值，说明肌钙蛋白的结果与新冠的死亡风险存在一定的相关性。

在Apple教授所在的医院，如果有疑似新冠的患者入院治疗时会要求进行肌钙蛋白的检测，如果患者转入ICU病房将进行第二次检测。这样做可以更好的进行风险分层，分配医疗资源，有效提高预后（JACC 2020）。

五、临床需求性能优化小型检测设备

在一项研究（Palamalai Clin Biochem 2013）显示，传统POCT肌钙蛋白检测在患者到院时的敏感度都不高，尤其传统的侧向层析检测灵敏度有限，至少会有15%的可被中心实验室设备测到的阳性样本被遗漏。Apple教授表示，如果有一台小型设备能进行肌钙蛋白的检测，同时具备在不同房间移动的便捷性，并且能够达到肌钙蛋白检测50%以上的检出率要求，对于临床来说将非常有用。这样不仅可以满足大医院临床科室的应用需求，甚至对于一些偏远地区的小型诊所来说都是有很大的价值。期待未来能够看到这样的一台设备服务临床。