老年检验结果参考区间及临床应用价值线上研讨会会议纪要

自2018年底以来，中国老年保健医学研究会检验分会、中国老年医学学会检验分会，互相支持、共同合作，完成了系列“老年人群检验结果多中心调查和参考区间的研究”课题，受到同行的一致肯定和热切关注，为了使更多老年医学临床、检验同行关注老年检验的发展，使更多的临床医生了解老年检验医学的价值，2021年2月2日由中国老年保健医学研究会检验分会和中国老年医学学会检验分会主办，中华检验医学杂志编辑部协办的“老年检验结果参考区间制定与临床应用价值”线上研讨会正式开启，与各位同道进行经验交流及研究成果分享。

会议在中华检验医学杂志编辑部主任干岭教授和解放军总医院第二医学中心检验科主任邓新立教授的主持下火热开启。首先，四川大学华西医院的江虹教授带来《老年人群血常规参考区间多中心研究》的报告，江教授指出，老年人群是一个特殊群体，随着年龄的增长和伴随形体、代谢、各种机能的衰退及老年人的生活模式与成年人不同，检测指标与成年人有一定的差异，老年临床疾病诊疗标准及健康保健、慢病管理也亟需一份独立的诊疗标准。基于上述需求，中国老年健康人群血常规检测结果多中心调查项目应运而生，该项目是由丛玉隆教授牵头，中国老年保健医学研究会发起的多中心队列研究，解放军总医院、北京协和医院、上海华东医院、四川大学华西医院等11家医院共同参与该项目，在全国多地区严格按照纳入排除标准收集60岁以上表观健康人群血常规检测数据，调查中国老年人群血常规检测指标的人群分布特征。老年组：共招募表观健康老人11895例，收集研究数据9870例，纳入有效数据7164例，其中男性4259例，女性2905例（60-69岁，3808例；70-79岁，3223例；80岁及以上，1133例）；对照组：同期各单位按比例纳入研究对照（20-60岁）7878例；验证组：后期按比例纳入表观健康老人（另外检测仪器）6124例。经结果分析，得出以下结论：（1）老年人群随年龄增加，红细胞计数、血红蛋白含量、红细胞比容降低，平均红细胞容积增加，男性红细胞计数和血红蛋白含量降低程度大于女性；（2）白细胞总数未见随龄变化特征，白细胞分类计数随年龄增加可见中性粒细胞增加、淋巴细胞减少、单核细胞增加；（3）随年龄的增加，血小板数量有下降；（4）获得老年表观健康人群血常规检测常用项目的分布水平，与国家行业标准发布的成年人血细胞分析参考区间存在一定差异。本研究首次获得了中国老年表观健康人群的血常规基线水平（参考区间）、大样本数据证实不同年龄段人群血常规参考范围应分别确定、研究得到老年人群血常规各参数随年龄变化特征、为进一步开展全国多中心研究打下坚实基础。最后，对于未来项目的进行，江教授指出，接下来会为了进一步完善调查内容，如，扩大研究数据（进行多类检测仪器、多民族、多地区的进一步研究及结果验证），数据分层剔除等；老年人群的随龄变化规律的前瞻性研究：进行长期随访，以验证课题所提出的随龄变化特征。

接着，解放军总医院第二医学中心的李春霖教授带来《从内分泌角度看建立老年检验结果参考区间的重要性》的分享。报告主要从建立老年检验结果参考区间的重要性、性腺相关功能和检验指标的改变与临床意义、随增龄骨转换标志物的改变及其临床意义三部分进行经验分享。随着进入老年阶段，人体将面临机体结构和功能的改变，进而体现在一些检测结果上面的变化，李教授表示，准确的参考区间对研判机体状态非常重要，也是指导临床决策的重要依据，我国一些检验报告单上的参考区间来自国外产品说明书，多是来自欧洲和美洲数据，有的实验室使用“转移参考区间”，但缺乏标准评估程序，更缺乏我国不同年龄段，尤其是老年人群的参考区间，因而建立国人老年检验结果参考区间非常重要。接着，报告从性腺相关功能和检验指标的改变与临床意义进行分享，以围绝经期女性激素改变为例，数据显示，围绝经期女性的雌二醇和雌酮水平逐渐降低，FSH由最初的较低水平逐渐升高，至绝经后期的逐渐平稳，激素水平的评估对于临床女性停经或紊乱患者（＞40岁）的检测十分重要，临床上需要把绝经与一些其他疾病进行鉴别诊断，性腺激素的变化是临床医生进行鉴别诊断的重要依据。对于性腺激素的研究比较充分，国内早在1994年上海医学杂志就刊登了一篇关于女性绝经期后外周血清中FSH和LH测定值的研究，比较了卵泡期和绝经后的20年内的随访研究，同时与国外的数据进行对比，研究结果显示女性更年期开始FSH是升高的，LH可以正常，绝经1-3年后FSH升高比LH更为明显，绝经期10、20、30年，FSH和LH逐渐下降，且各年龄段与国外数据有明显差异，因此建立国人自己的参考区间尤为重要。自己的团队也发表过老年男性睾酮与代谢指标、骨转换标志物变化的研究，睾酮与BMI、腰围、血糖、血压、TG等成负相关。骨转换生化标志物（BTM）是在骨转换过程产生的一些代谢物或酶，主要分为骨代谢相关指标、骨吸收指标、骨形成指标，对此部分，李教授主要以骨代谢指标维生素D的相关研究为例，同大家分享了不同纬度及不同年龄男、女的维生素D检测结果。报告最后，李教授总结指出，增龄引起包括激素在内的各检验指标出现生理性改变，了解性腺、骨代谢等指标随增龄的变化是临床研判生理改变抑或疾病状态的重要依据，检验结果的准确性也是临床决策和疗效判定的基础，建立老年检验结果参考区间具有重要的临床意义。

接着，北大人民医院心内科的许俊堂教授带来《老年人心血管实验室指标变化和对临床诊疗的影响》的报告，随着人口老龄化的进程，我们面临的老年人疾病及健康问题将越来越突出，老年人主要特征有多器官功能减退甚至衰竭、患有多种疾病或者失能状态、服用多种药物或采用多种治疗方法。对于心血管疾病来说，老年人常用的一些指标有，血脂血糖相关指标；药物监测指标：如，服用法华林，检测INR；心肌损伤标志物：cTn；心功能标志物：BNP或NT-proBNP；纤维蛋白血栓标志物：D－二聚体。在急门诊中，老年人出现严重胸痛或呼吸困难常见于急性冠状动脉综合征（ACS）、急性主动脉综合征（AAS）、肺栓塞（PE）、心衰和各种危重症。用于诊断心血管疾病的新晋标志物有：肌钙蛋白：敏感同时特异的心肌结构毁损标志物、预后不良的标志；BNP（NT-proBNP）：高度敏感和特异的心脏功能变化的标志物、对于心衰具有非常高的阴性预测值；D-二聚体：凝血瀑布反应和血栓形成的特异标志物、血栓栓塞性疾病的敏感标志物。D-二聚体和BNP（NT-proBNP）指标受年龄影响较大，以D-二聚体为例，许教授指出，血栓栓塞性疾病、血管疾病、非血栓性疾病（肿瘤、感染等）和生理性的如老年人（不排除肿瘤等疾病）、妊娠，均可导致D-二聚体的升高。数据显示，随年龄增长，老年人的D-二聚体水平逐渐升高，常规临界值（500μg/L）诊断肺栓塞（PE）有局限性，2019年ESC推荐，对于临床低或中度可能或不太可能是PE的患者，应考虑年龄校正的D-二聚体临界值（年龄＞50岁：年龄X 10μg/L）替代固定的D-二聚体临界值排除PE。国外一个研究数据显示，随着年龄的增长（56岁以上），BNP、NT-proBNP的血浆浓度大幅增长，NT-proBNP作为急性心衰诊断的年龄分层界值，＜50岁，＞450pg/mL；50-75岁，＞900pg/mL；＞75岁，＞1800pg/mL，超过此界值，才考虑急性心衰的诊断，而慢性心衰，＜75岁界值采用125pg/mL，≥75岁，采用450pg/mL，但较75岁以下的患者特异性下降。在老年重症肺部感染患者中，心血管系统基础疾病、合并慢性阻塞性肺病甚至肺高压、慢性肺源性心脏病、重症肺部感染导致SIRS、脓毒症，甚至脓毒性休克均可导致NT-proBNP水平升高，许教授总结指出，心衰的诊断必须结合临床，不可能有最适合的诊断界值。在2020年ESC的指南中指出Hs-cTn测定对于老年人心肌梗死早期诊断表现良好，但老年人诊断的特异性低于年轻人，肌钙蛋白升高更多见于非ACS患者，虽然NSTE-ACS在老年人中的临床表现通常是非典型的，仍不推荐使用年龄相关的临界值，连续测量值是解释疑似急性冠脉综合征老年患者hs-cTnI值升高的关键。最后，许教授对老年检验结果参考区间进行了总结，指出，老年检验结果参考区间是重要的流行病学资料，对于制定群体防治策略至关重要；对于临床诊断和治疗提供现实依据；老年参考区间不能被认为是老年的正常值；老年健康人很难定义，就算定义了，健康老年人也是老年中的少数；老年检验结果变化可能是老化或者退行性变，但往往具有临床预后意义；去除疾病因素，老年检验结果变化除与年龄因素相关以外，还与地域、经济状况等因素有关。

最后，解放军总医院丛玉隆教授带来《老年人群检验结果“参考区间”研究几点体会》的报告。报告主要围绕老年人群检验结果参考区间的重要意义及什么是参考区间进行经验分享。丛教授介绍道，随着年龄增长（特别是60至80岁）有明显向诊断临界值变化的趋势，老年人群检验结果增龄变化规律与成年人不同，然而，迄今国内尚无大样本的60岁以上老年人检验参考区间的研究报告，在体检报告单或医院检验报告单上都印的是成人（18岁至60岁）这种老年被检者检验结果与参考范围的错位，必然会影响检验报告的价值。这次的系列课题研究主要包含7613例血常规检验结果 “参考区间”、5461例维生素D检验结果“参考区间”、7054例脂蛋白磷脂酶A2检验结果“参考区间”、4820例血小板聚集率检验结果“参考区间”及5461例促甲状腺激素检验结果“参考区间”（论文正在撰写中），这些研究结果对于研究老年人常见病和多发病的病因、病理和临床诊断、寻找有效的诊疗和防治方法均具有重要的临床价值和社会学意义。随后，报告围绕参考区间进行相关分享，丛教授表示，参考值是指通过对参考个体某一特定量进行观察或者测量而得到的值，参考区间是目前国际通用规范术语，在我国通常又称为“参考范围”“正常范围”“正常值”，参考区间是指两参考限（包括两参考限）中间的区间，通常是中间95%区间，在某些情况下只有一个参考区间有临床意义时，通常是参考上限，这时的参考区间是0~参考上限。参考区间表达的方式分成4类：（1）检验方法有参考物质或参考方法，可进行量值传递或溯源，检验结果不受性别、年龄和地域的影响。如血糖、血清总胆固醇测定，这些项目的参考区间国内甚至国际基本是一致的。（2）检验方法有参考物质或参考方法，可进行量值传递或溯源，但检验结果受性别、年龄和地域的影响，如血红蛋白测定，虽然检验结果可溯源，检验对象年龄、性别、地域不同参考区间也有差异，根据检验对象要制定相应参考区间，但相同条件的检验对象，不同实验室所得结果是可比的。（3）检验方法无参考物质、参考方法，无法量值传递或溯源，检验结果受性别或年龄、地域的影响。如红细胞沉降率。（4）检验方法无参考物质、参考方法，无法量值传递或溯源，检验结果不受性别、年龄、地域的影响。可以说，这种检验项目没有固定的、统一的参考区间，随检验仪器和试剂不同而不同，如血小板聚集率。制定参考区间首先要评估检验项目方法学属于何种类别，再设计参考区间制定的实验方案。报告的最后，以老年人维生素D检验结果和血清脂蛋白磷脂酶A2研究为例，阐述了参考人群的选择标准。