肌钙蛋白升高排除心肌梗死病例临床分析
【编者按】为响应健康中国2030规划，助力检验医学参与临床多学科协作（MDT）讨论，为检验参与制定常见疾病的临床体外诊断路径和相关体外诊断项目的临床规范应用提供依据，中国医学装备协会检验医学分会主办了第一届“雅培杯”检验参与MDT优秀案例评选大赛。本次大赛由中国医学装备协会检验医学分会临床体外诊断路径学组承办，雅培贸易（上海）有限公司协办，旨在通过选拔检验与临床协作的典型案例,为检验医师搭建展示交流的平台,为检验参与MDT管理提供有益借鉴和指导，提升整体检验学科医疗服务质量和技术水平。《临床实验室》将选登部分获奖案例，本期为读者带来的是中国医学科学院阜外医院深圳医院检验科许予馨、周厚清两位老师的精彩案例分享。
一、病例描述
1. 患者一般情况：患者李某某，65岁；（1）主诉：自诉反复胸闷气促5年余，加重1月入院；（2）现病史：5年前，反复活动时感胸闷、气促，休息约数分钟可缓解，活动耐量逐渐降低；3月前，胸闷、气促加重，伴夜间阵发性呼吸困难，就诊外院行冠脉造影等检查诊断为“冠心病”，药物治疗后缓解；2月前，自行停药；近1月，症状再次加重，约6小时前出现持续性胸闷、气促，不能平卧，遂就诊我院；（3）既往史：高血压、高脂血症约10年；（4）个人史：吸烟30余年，未戒烟；（5）家族史：无特殊。
2. 当地医院检查结果及治疗：2020年9月30日因胸闷气促加重伴夜间端坐呼吸至其他三甲综合性医院就诊，冠脉造影提示左主干开口50%狭窄，前降支近中段95%局限性狭窄，第1对角支开口90%狭窄，回旋支近段闭塞，右冠中段闭塞。
当时责任医师建议介入治疗，患者拒绝，予抗血小板、降脂、利尿、改善预后等药物治疗为主。出院后2周，患者自行停药，症状改善不明显，胸闷气促逐渐加重，活动耐量明显降低，前往我院急诊。
二、检测结果
1. 入院查体：T：36.1℃，P：116次/分，R：28次/分，Bp：106/62mmHg；端坐呼吸；颈静脉充盈，肝颈征阳性；心界向左侧扩大，心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢中度水肿。
2. 实验室检查：（1）血常规、凝血、D2聚体、电解质、血糖未见明显异常；（2）血气：pH 7.43mmHg，PaO 2 68mmHg↓，PaCO 2 28mmHg↓；（3）生化：Cr 147umol/L，eGFR 45ml/（min*1.73m 2 )，UA 835umol/L↑，ALT 118umol/L↑，DBIL23.5umol/L↑；（4）心肌标志物：
3. 心电图：心电图提示窦性心动过速，aVR、V1-V3导联ST段抬高伴T波倒置，rS波型，I、II、V4-V6导联ST段压低，III、aVF导联Q波形成；
4. 心脏及胸腔超声：心脏超声提示缺血性心肌病，左室壁运动减弱，左心扩大，二尖瓣中重度反流，主动脉瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，左右室收缩功能降低，肺动脉高压（收缩压50mmHg）；胸腔超声提示双侧胸腔积液，左侧29mm，右侧48mm。
5. 冠脉造影：左主干+三支病变——左主干开口狭窄50%，前降支近段狭窄95%，回旋支近段完全闭塞，右冠中段完全闭塞。
6. 连续监测超敏肌钙蛋白：患者心脏标志物均有不同程度升高，hs-TnT、hs-TNI超过正常参考范围，提示心肌损伤，不排除心梗可能，遂连续监测超敏肌钙蛋白。N末端B型钠尿肽前体（NT-pro-BNP）远远超过正常参考范围（0-300pg/ml），高度怀疑急性心力衰竭，监测结果如下表：
三、综合诊断及治疗
该患者就诊时，超敏肌钙蛋白升高，其他实验室结果、心电图和超声提示心肌损伤，不排除心梗可能，遂连续监测超敏肌钙蛋白。多次复查高敏肌钙蛋白未见动态变化，由于其NT-pro-BNP升高明显，高度怀疑急性心力衰竭，予双抗血小板、降脂、控制心率、利尿、扩冠、改善预后及对症处理等治疗，患者胸闷、气促好转、水钠潴留基本纠正，NT-pro-BNP下降，确定诊断为慢性心功能不全急性加重伴缺血性心肌病、左心扩大。
四、病例分析
该典型的病例提示我们，并不是所有肌钙蛋白升高都为心肌梗死，需要连续监测并结合临床。急性冠脉综合症（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。当心肌缺血持续超过临界阈值并大于心肌细胞修复的能力时，将导致心肌细胞不可逆坏死，发生心肌梗死（myocardialinfarction）。根据临床诊断的分类，主要分为三种：ST段抬高的心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）、不稳定心绞痛（UA）。STEMI这类病人往往出现急性胸痛后，心电图显示，典型的ST段抬高，这类患者往往可以及时通过血管成形术或溶栓治疗。NSTEMI的病人在出现急性胸痛后，心电图无典型的变化，出现无持续的ST段抬高，ECG未改变或瞬间的ST段抬高，持续或瞬间ST段压低，T波倒置，T波低平；T波假性正常化。因此，在临床中往往难以诊断，容易错过宝贵的诊疗时间。欧洲心脏病学会（ESC）于2015年发布的指南中推荐cTn检测使用高敏感方法用以诊断或者排除NSTEMI病人 [1] 。
在ESC于2018年发布的指南中 [2] ，强调了心肌梗死和心肌损伤的鉴别。心肌损伤的定义是至少一个心肌肌钙蛋白（cTn）高于第99个百分位的正常参考值上限（URL）时，诊断为心肌损伤。而心肌梗死是在心肌损伤的基础上，伴有心肌缺血的证据，如缺血性胸痛症状、新发的缺血性心电图改变，新发局部室壁运动异常的影像学缺血证据等。同时，国内外指南中也提出，心肌梗死的鉴别流程需要连续监测，不能只凭一次的肌钙蛋白异常值就诊断心肌梗死。
肌钙蛋白（cTn）为心肌细肌丝上结合Ca 2+ 、触发兴奋-收缩耦联的调节蛋白，由原肌球蛋白结合亚单位、抑制亚单位、钙结合亚单位三个亚单位组成，分别称为肌钙蛋白T（TnT）、肌钙蛋白I（TnI）和肌钙蛋白C（TnC）。cTnI和cTnT指的是心脏的肌钙蛋白，与骨骼肌亚型由不同基因编码，具有不同的抗原表位，对心肌细胞具有高度特性 [3] 。简而言之，hs-cTn是心肌细胞中的蛋白成分，任何损伤心肌细胞的原因都会使hs-cTn升高。除ACS外，临床医生还需分析cTn升高的其他潜在病因。2018年第四版心肌梗死全球定义 [2] 中将心肌损伤所致cTn升高的临床情况分为四类 [4] ：心肌缺血直接所致心肌损伤、与心肌缺血无关的心肌损害、供需失衡相关心肌缺血损伤、混杂或不明原因心肌损伤。同时，共识中提出了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程，当患者出现胸痛的症状，hs-cTn超过99百分位数的参考值上限，若有变化则为急性心肌损伤；若无变化则为慢性心肌损伤；心肌损伤伴有缺血症状，才可诊断为心肌梗死。临床上，急性心力衰竭、主动脉夹层等疾病都会伴有肌钙蛋白的升高，需要鉴别诊断。
当然，肌钙蛋白的升高不一定是因为心脏疾病导致的，也可能有其他的非心脏的疾病，如肺栓塞、重度肺动脉高压、肾功能衰竭、卒中、蛛网膜下腔出血等 [4] 。比如肾功能衰竭的病人，由于代谢肌钙蛋白的能力减弱，肌钙蛋白无法及时从体内排出，大部分的肾功能衰竭的病人，肌钙蛋白都有不同程度的升高，如果再伴有心脏疾病，诊断就相对复杂，不好区分。因此就更需要检测肌钙蛋白，密切关注变化值。
综上，肌钙蛋白升高虽然对诊断心梗有重要参考价值，但其本质是心肌坏死造成，而临床中导致心肌坏死的病因纷繁复杂。因此，对肌钙蛋白升高的患者，应结合具体临床情况作出正确的诊断。
参考文献
[1]Roffi M , Patrono C , Collet J P , et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation[J]. European Heart Journal, 2016, 131(3):9-63.
[2] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal def i nition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J,2018.
[3]Takeda S, Yamashita A, Maeda K, Maéda Y. Structure of the core domain of human cardiac troponin in the Ca(2+)-saturated form. Nature. 2003 Jul 3;424(6944):35-41.
[4]James L, Januzzi, et al. Recommendations for Institutions Transitioning to High-Sensitivity Troponin Testing: JACC Scientific Expert Panel.[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019.
