慢性子宫内膜炎病因与临床诊断方法应用

2008年美国国家卫生研究所（NIH）发起了人类微生物组项目（HMP），目的是识别和描述身体不同部位存在的微生物群落，并研究其对人类健康和疾病的影响。不孕症是生殖医学的重要研究内容，近年来我国不孕症人数呈逐年递增趋势，其发病机制复杂，病因多样，女性生殖道菌群失调和致病微生物感染在不孕症的发生、发展中起到了重要的作用。

子宫内膜炎是各种原因引起的子宫内膜结构发生炎性改变，细菌可沿阴道、子宫颈上行或沿输卵管下行以及淋巴系统到达子宫内膜，常分为急性和慢性两种，急性子宫内膜炎以子宫内膜腺体内出现微脓肿或中性粒细胞为特征，而慢性子宫内膜炎（CE）是内膜的持续性炎症，常与慢性子宫颈炎、慢性输卵管炎合并存在，由多种微生物引起，其特征在于子宫内膜基质中存在浆细胞，主要是革兰氏阴性和胞内细菌包括葡萄球菌、支原体、解脲支原体、衣原体、大肠杆菌和链球菌等。CE大多无临床症状，但也可能导致异常子宫出血，下腹部疼痛不适、性交困难、白带增多，当然CE的高危因素包括：宫内节育器的使用、多次分娩史、双侧输卵管炎症、经期时间延长等。CE患者内膜中常见的病原体：（1）细菌：包括链球菌属（大肠埃希菌、粪肠球菌、葡萄球菌）；（2）脲原体/支原体:生殖支原体、人型支原体、解脲脲原体；（3）变形杆菌属；（4）肺炎克雷伯菌；（5）铜绿假单胞菌；（6）阴道加德纳菌；（7）棒状杆菌；（8）酵母菌；（9）结核分枝杆菌；（10）罕见病原体：HIV病毒、巨细胞病毒等。

近年来，由于其影响胚胎着床、导致不良生育结局，据文献报道其在不孕人群中的发生率可高达46%，CE对子宫内膜的免疫微环境产生不良影响，故引起生殖医学界的关注，学者们开始研究CE在不孕症、复发性流产、反复植入失败等疾病中的作用和意义，因其临床症状不典型，诊断方法不统一，治疗方案无法采取针对性，目前仍是以经验性用药为主，具体的用药方案、治疗人群以及持续性CE的处理仍有待商榷，故为一种被临床低估和忽视的妇科疾病。CE的诊断最早是由Hitschman和Adler1907年提出，他们认为，子宫内膜中浆细胞的出现与慢性附件炎症、产后子宫内膜炎、流产后组织物残留等相关，因此，把子宫内膜间质中浆细胞的出现作为CE的唯一诊断标准。

目前慢性子宫内膜炎的诊断方法多采用液体宫腔镜下形态学特征诊断、HE染色组织学病理、CD138免疫组化三种经典诊断方法。

一、慢性子宫内膜炎宫腔镜临床诊断标准

1. 子宫内膜局灶性或弥漫性腺体周围充血；

2. 微小息肉：我们认为微息肉的存在与炎症的强度、粘膜损伤的严重程度和子宫内膜异常增生刺激有关。通常认为宫腔镜下子宫内膜微小息肉需与子宫内膜充血以及子宫内膜间质水肿同时出现才提示慢性子宫内膜炎的存在；

3. 子宫内膜间质水肿：镜下特点是与月经周期不符合的子宫内膜增厚，泛白表面不规则，可以伴有子宫内膜的充血，往往与子宫内膜充血并存来诊断慢性子宫内膜炎，子宫内膜间质水肿并没有被单独列为慢性子宫内膜炎的诊断标准。

由于宫腔液体及子宫内膜微生物检测存在取样和检测技术的瓶颈，细菌培养或微生物检测存在较大的局限性，最近的一篇回顾性研究发现，宫腔镜诊断CE的敏感度仅达59.3%，特异度为69.7%，相比于浆细胞染色法诊断CE，其准确度仅为67%。另外宫腔镜直视下诊断CE具有高度主观性，因此它可以辅助诊断CE，但不能代替组织学病理。传统的HE染色因其形态与子宫内膜中间质纤维细胞和单核细胞的形态相似，主观经验性强，故很难区分。另外分泌期子宫内膜也有表面水肿、间质细胞密度增加的特点，因此在分泌相内膜中更难辨别出浆细胞。

CD138作为浆细胞的特异性标志物进行免疫组织化学染色是目前诊断CE的金标准，但子宫内膜异位症、增殖期子宫内膜、分泌期子宫内膜腺体、子宫颈鳞状上皮等也表达CD138。另外，浆细胞在子宫颈间质中也较为常见，且子宫内膜标本的CD138免疫染色尚无标准化技术，受其着色、染色流程、计数、子宫内膜活检的时机、内膜组织的大小和位置等因素的影响可能存在过度诊断和辨别困难，甚至部分学者则引入了“浆细胞密度”的概念来校正所检查样本的大小。即随机选择10个或更多的高倍镜视野，寻找浆细胞并计数，每1个高倍镜视野或每10个高倍镜视野的浆细胞总数即为浆细胞密度，但均存在或多或少的诊断缺陷。

二、微生物水平常用诊断方法优劣分析

微生物培养能够识别子宫内膜组织中可培养的微生物，在标准实验条件下20%-60%人体的微生物是不可培养的，如脲原体、人乳头状芽孢杆菌等导致假阴性结果和/或污染偏倚，故检测细菌群落的数量和分辨率较低。

实时聚合酶链反应（RT-PCR）高度敏感,可以识别和量化非常少量的细菌DNA，无论其可培养或不可培养性质，可能有助于估计慢性子宫内膜炎的严重程度，提取细菌的DNA而不是活细菌，所以能够在冷冻或新鲜样本中检测慢性子宫内膜炎的病原体，方便样本收集和存储，同时避免污染样本期间运输或操作，它是一种快速测定、仅需数小时的方法，而不是细菌培养需要几天的周转时间。核糖体RNA（rRNA）是细胞中含量最多的RNA，约占RNA总重量的80%以上，rRNA与核糖体蛋白共同构成核糖体，它将蛋白质生物合成所需的mRNA、tRNA以及多种蛋白质因子募集在一起，为蛋白质生物合成提供了必需的场所。16SrRNA是核糖体30s亚基的组成部分，存在于所有的原核生物中，包括细菌、衣原体、支原体、螺旋体及放线菌，但不在病毒或真菌等非原核生物内，16SrRNA序列分析可以准确分类、鉴定微生物的种属。

宏基因组测序方法是对微生物基因组的全长进行测序，不但能了解微生物群体的多样性、丰度，还能发掘和研究具有特定功能的DNA，同时对某些16SrRNA基因测序困难的微生物种类进行鉴别，解析复杂的微生物菌群样本，由于收集足量样本提取生殖道微生物的全组DNA难度较大，目前尚无对子宫内膜DNA进行宏基因组测序研究结果。

三、宫腔微生物代谢组学在CE诊疗中的应用

代谢组学是研究小的、低分子量的代谢产物，反映了基因表达下游的事件，所提供的是生物学的终端信息，它与基因组学、蛋白质组学相比，代谢组学与临床的联系更为紧密，因此，开展疾病代谢组学研究，可以提供疾病的诊断预后和治疗的评判标准，并有助于加深对疾病发生发展机制的了解。

目前，关于子宫内膜代谢组学分析的独特数据集中于子宫内膜容受性的脂质体分析。脂质体学对有关细胞或生物系统中存在的脂类及其代谢途径和网络进行大量研究，甘油三酯、前列腺素（PG）、血栓烷、鞘膦脂等多种脂类在妊娠早期生殖生物学中起重要作用，包括着床前胚胎的形成和发育、着床和着床后的侵袭、生长，由花生四烯酸氧化环氧合酶（COX-1和COX-2）和PG合成酶作用产生的PG是子宫内膜中研究最多的脂质。LC-MS（液相色谱-质谱）是代谢谱分析中目前最常用的技术，基于形态学对子宫内膜的组织学评估被认为是临床诊断的标准技术。到目前为止，只有有限数量的实验室发表了子宫内膜生物标记的数据，其中大多数是在以白种人为主的社区，多样本采集和验证对于证明任何生物标记集的准确都是必不可少的。

故目前需要一种基于子宫内膜病原菌DNA分子检测和定量诊断慢性子宫内膜炎的可靠方法来提高临床诊断管理水平。在确定的诊断方法下寻找更微创、高效、精准的慢性子宫内膜炎诊断筛查的方法，代谢组学水平对因CE菌群失调导致的宫腔微环境变化由此产生的代谢差异，以期寻求与宫腔镜下炎症形态学变化的机制关联，实现靶标精准诊断的可行性。

因此，通过细菌遗传物质核酸，结合聚合酶链式反应（PCR）和电泳技术等分子生物学实验方法可以对菌群进行分类和鉴定，16SrRNA基因测序技术可用于菌群构成分析和物种多样性分类，以高通量测序作为精端检测手段并结合宫腔局部微环境的代谢变化，进一步优化、精确、高效诊断慢性子宫内膜炎，为临床治疗提供精准指导。