抗缪勒氏管激素和抑制素B对卵巢功能的预测价值与不同领域应用分析

2016年10月25日，中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，提出了健康中国建设的目标和任务。预计在2030年，实现“妇幼健康全面覆盖”。妇幼保健以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，具体内容女性生殖健康、孕产妇及新生儿健康、儿童及青少年健康等。然而，目前面临着女性生育意愿的下降及延迟，女性生育力整体呈现下降趋势的严峻问题。

国家已正式开放三孩政策，育龄期女性的生育情况受到关注，尤其越来越多的高龄妇女面临着生育困难的问题。女性生育能力主要指卵巢储备功能，卵巢储备指卵巢皮质区卵泡生长，发育成熟，排出可受精卵母细胞的能力，与卵巢贮存始基卵泡的数量和质量有关。目前临床依据的预测卵巢储备功能的指标包括：年龄、月经周期第2-5天基础性激素、基础窦卵泡计数、抗缪勒氏管激素（AMH）、抑制素B（INHB）等。关于卵子质量的评估，目前最好的指标是年龄，卵子的质量将会随着年龄的增长而下降，卵巢储备功能也是随着年龄增长而下降。卵泡池的大小从一出生就已确定，在整个生命过程中，卵泡都会离开原始卵泡池进入生长池，大多数生长中的卵泡将因闭锁而凋亡。进入青春期，月经来潮，每个月经周期卵泡募集会选择出一个优势卵泡并排出，周而复始，直至原始卵泡池耗尽，进入绝经期^[1]。这时候，生育能力下降为零。

AMH是一种具有二硫键连接亚单位的同型二聚体糖蛋白，属于转化生长因子β（TGF-β）家族，主要由发育和生长阶段的窦前卵泡和小窦卵泡的功能性颗粒细胞分泌，AMH水平与生长中的卵泡数量呈正比，可间接反映原始卵泡池的大小。AMH在原始卵泡无表达，在小窦前、大窦前卵泡和直径＜3mm的小窦卵泡表达最高，在直径3-9mm的较大卵泡中，AMH浓度逐渐下降，在卵泡直径约9mm时，观察到AMH水平急剧下降至几乎无表达^{[2, 3]}。卵巢内的AMH主要作用是调节小卵泡的生长和优势卵泡的选择，在原始卵泡到小窦前卵泡的初始募集和促性腺激素介导的小窦前卵泡向排卵前阶段的募集阶段，AMH通过抑制卵泡发生参与小卵泡池的控制^[4]。

抑制素是由α和β（βA、βB）亚基组成的异二聚体糖蛋白，α亚基分别与βA、βB亚基通过一个二硫键形成相应的抑制素A和抑制素B，同属于TGF-β超家族的成员^[5]。在男性中，INHB主要由睾丸支持细胞产生，INHB的表达和分泌与支持细胞功能、精子数量和生精状态呈正相关。在女性中，INHB主要由卵巢颗粒细胞分泌，在卵泡中期浓度达到峰值。INHB通过两个事件的调节参与优势卵泡的选择，一是通过对激活素的拮抗而对促卵泡生成素（FSH）进行负反馈调节，二是从旁分泌途径参与卵泡对促黄体生成素（LH）的依赖转移调控，与LH的协同刺激作用增强局部卵泡膜细胞雄激素的产生，雄激素作为底物增加雌二醇合成的底物，此外，雄激素将通过在颗粒细胞中表达雄激素受体，局部增强FSH受体和LH受体的表达，使优势卵泡在FSH下降、LH上升的基础上进一步发育^[6]。

AMH和INHB的生理作用在许多研究中已经阐述清楚，本文仅探讨基于AMH、INHB对卵巢评估功能的作用，同时检测在不同疾病中的临床价值。

一、AMH和INHB在辅助生殖技术中预测卵巢储备功能及卵巢反应性

随着晚婚晚育妇女人群的不断增加，有生育需求的高龄女性也在不断增加，随着年龄增长，女性生育能力呈下降趋势，对于自然受孕困难的人群往往需要借助人类辅助生殖技术（assisted reproductive technologies，ART），包括人工授精（AI）、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术等。

体外受精（IVF）和其他ART的成功关键很大程度取决于卵巢能提供足够数量的优质卵母细胞和选择最佳卵巢刺激方案。因此，根据年龄、卵巢储备和内分泌状况对刺激方案进行个性化是很重要的。在一项回顾性研究中，同时比较AFC、AMH和INHB与IVF治疗前的卵巢功能的关系，结果表明，AFC与收集的卵泡数量显著相关，见图1；AMH与卵泡数量呈正相关，如图2；△INHB（△INHB：月经周期第4天INHB减去第3天INHBB）与卵泡数量呈正相关，见图3，第三天基础INHB水平与AFC呈显著正相关，可以作为预测卵巢功能的良好指标^[7]。

图1. AFC与收集的卵泡数量关系

图2. AMH与收集的卵泡数量关系

图3. △INHB与收集的卵泡数量关系

IVF治疗中，正确评估卵巢储备功能可以预测卵巢反应和改善妊娠结局。高水平的AMH、INHB预示卵巢过度刺激风险，应该减低促排卵药物的起始量，低水平的AMH、INHB预示卵巢低反应，应使用较高剂量的促排卵药物。应用AMH和INHB在ART中预测卵巢反应性，可以帮助选择合适的促排卵方案^[8]。

二、AMH联合INHB检测对多囊卵巢综合征的辅助诊断作用

多囊卵巢综合征（PCOS）是导致女性内分泌紊乱及不孕的常见原因之一，发病率在5%-10%左右，国内PCOS诊断标准：疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合以下2项中的1项：（1）高雄激素临床表现或高雄激素血症；（2）超声下表现为PCOM。同时应逐一排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病^[9]。

除临床表现外，卵巢体积大小、AMH、INHB等激素水平在PCOS患者中也有明显变化，可用于辅助诊断。PCOS患者窦卵泡数量显著增加，从而引起AMH浓度增高，国内研究表明，对PCOS患者与正常对照组分别检测AMH、INHB和性激素，绘制AMH、INHB、INHB/AMH值的ROC曲线进行诊断试验诊断效果的比较，结果发现INHB/AMH值的ROC曲线下面积为0.391，对PCOS没有诊断价值，AMH的ROC曲线下面积为0.762，cut-off值为6.96ng/mL。INHB的ROC曲线下面积为0.677，cut-off值为94.9pg/mL。以AMH和INHB为自变量，建立Logistic回归模型，通过模型中的概率值来拟合联合检测的ROC曲线，分析得到AMH和INHB联合检测的ROC曲线下面积为0.789，敏感度为83.6%，特异度为60.6%，对PCOS的临床预测价值最高^[10]，证实AMH、INHB在多囊卵巢综合征中有重要的辅助诊断作用。

三、AMH和INHB对卵巢颗粒细胞瘤中的诊断和复发预测作用

卵巢颗粒细胞瘤（GCT）是性索间质瘤，占所有卵巢癌的8%。青少年型较为少见，常见的是成人卵巢颗粒细胞瘤（AGCT）。此类肿瘤起源是AMH和INHB的分泌场所--颗粒细胞，是卵巢卵泡中具有激素活性的细胞成分。卵巢颗粒细胞瘤的特点是病程较长，常出现晚期复发。在芬兰一项对123名AGCT患者的随访研究表明，卵巢颗粒细胞瘤患者的血清AMH和INHB水平升高，并且在复发前这两种标志物浓度有所升高，抑制素B可在复发前2.8年升高，AMH可提前3.4年^[11]。

临床常用于鉴别诊断AGCT的肿瘤标志物有糖类抗原125（CA125）、人类附睾蛋白4（HE4）、AMH、INHB。通过比较上述血清标志物在AGCT的鉴别诊断作用，各项指标单独检测的情况下，AMH和INHB优于CA125、HE4的诊断效能，AMH与INHB的诊断效果相当，而AMH和INHB二者联合诊断的特异度和灵敏度均达到100%^[12]。

四、AMH与INHB对育龄期乳腺癌患者的卵巢储备功能评估作用

对于育龄期乳腺癌患者，化疗前对卵巢储备功能的评估结果将会影响一系列临床决策，包括化疗方案的选择、卵巢切除术的选择以及绝经相关症状的预防等。在国外一项研究，选用AMH、INHB、FSH检测对卵巢功能进行评估，采用logistic回归模型分析，结果表明，AMH降低和FSH升高先于化疗相关闭经（CRA），但AMH和INHB的浓度不受他莫昔芬药物影响，而FSH在服用他莫昔芬患者中结果不可信^[13]。抗缪勒氏管激素和抑制素B在评估卵巢储备功能的作用上已被广泛认可，在对乳腺癌患者卵巢功能评估中不受药物干扰，是更敏感、更具特异性的指标。

五、AMH和INHB预测放化疗前后卵巢功能的变化

肿瘤患者，放化疗是常见的一种治疗方式，但对于有生育需求的患者，如果放化疗的部位接近或者位于卵巢位置，将意味着卵巢功能的受损，甚至可能导致卵巢早衰、不孕。宾夕法尼亚大学一项前瞻性队列研究，癌症类型纳入霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、白血病、乳腺癌、肉瘤等，治疗方式包括烷基化剂治疗、盆腔放疗，患者平均年龄为26.4岁，结果显示，AMH、INHB、FSH与窦卵泡激素存在显著的相关性，卵巢体积无明显相关性，接受放化疗治疗的患者卵巢储备功能受损明显^[14]。

卵巢储备在接受放化疗期间受损最严重，在治疗后可以恢复一部分，但治疗期间对原始卵泡造成的丢失破坏是不可逆的。

结语：抗缪勒氏管激素是生长卵泡分泌的一种糖蛋白，受月经周期影响小，是目前理想的卵巢储备功能评估指标。抑制素B最多的应用及研究虽然是在男性生精功能的预测方面，但是在女性的卵巢储备功能中也有一定的辅助作用。目前临床上没有任何一个单项指标对于评估卵巢储备功能是完美的，同时结合多个指标分析，结果往往更加可靠。

深圳市亚辉龙生物科技股份有限公司致力于打造全面的生殖健康检验项目，是全球首个取得化学发光法INHB检测试剂盒注册证的厂家，依托强大的国际科研平台，并结合客户需求，提供优质服务产品。亚辉龙目前已上市及销售多款生殖激素类检测产品，产品齐全，可提供包括联合检测INHB和AMH的化学发光法平台，全自动操作，采用高敏感性、高特异性的第二代试剂盒，检测时间短，结果准确，在广泛客户群体建立了良好的口碑。

iFlash 3000-C

iModules-M4

参考文献

[1]Visser JA, de Jong FH, Laven JS, Themmen AP. Anti-Müllerian hormone: a new marker for ovarian function. Reproduction. 2006 Jan; 131(1): 1-9.

[2]Andersen CY, Schmidt KT, Kristensen SG, Rosendahl M,Byskov AG, Ernst E. Concentrations of AMH and inhibin-B in relation to follicular diameter in normal human small antral follicles. Hum Reprod. 2010 May;25(5): 1282-7.

[3]Dewailly D, Andersen CY, Balen A, Broekmans F, Dilaver N, Fanchin R, Griesinger G, Kelsey TW, La Marca A, Lambalk C, Mason H, Nelson SM, Visser JA, Wallace WH, Anderson RA. The physiology and clinical utility of anti-Mullerian hormone in women. Hum Reprod Update. 2014 May-Jun;20(3): 370-85.

[4]Silva MSB, Giacobini P. New insights into anti-Müllerian hormone role in the hypothalamic-pituitary-gonadal axis and neuroendocrine development. Cell Mol Life Sci. 2021 Jan; 78(1): 1-16.

[5]Luisi S, Florio P, Reis FM, Petraglia F. Inhibins in female and male reproductive physiology: role in gametogenesis, conception, implantation and early pregnancy. Hum Reprod Update. 2005 Mar-Apr; 11(2): 123-35.

[6]Yding Andersen C. Inhibin-B secretion and FSH isoform distribution may play an integral part of follicular selection in the natural menstrual cycle. Mol Hum Reprod. 2017 Jan; 23(1): 16-24.

[7]Muttukrishna S, McGarrigle H, Wakim R, Khadum I, Ranieri DM, Serhal P. Antral follicle count, anti-mullerian hormone and inhibin B: predictors of ovarian response in assisted reproductive technology? BJOG. 2005 Oct; 112(10): 1384-90.

[8]刘艳君, 贾婵维. 抑制素B和抗苗勒管激素检测在辅助生殖技术中的应用[J]. 中华检验医学杂志, 2017, 40(3): 158-

161.

[9]多囊卵巢综合征中国诊疗指南[J]. 中华妇产科杂志, 2018,53(01): 2-6.

[10]张倩岚, 岳朝艳, 应春妹. 血清AMH与抑制素B检测对多囊卵巢综合征的辅助诊断应用[J]. 中华检验医学杂志,2019(08): 652-656.

[11]Färkkilä A, Koskela S, Bryk S, Alfthan H, Bützow R, Leminen A, Puistola U, Tapanainen JS, Heikinheimo M, Anttonen M, Unkila-Kallio L. The clinical utility of serum anti-Müllerian hormone in the follow-up of ovarian adult-type granulosa cell tumors--A comparative study with inhibin B. Int J Cancer. 2015 Oct 1; 137(7): 1661-71.

[11]Haltia UM, Hallamaa M, Tapper J, Hynninen J, Alfthan H, Kalra B, Ritvos O, Heikinheimo M, Unkila-Kallio L, Perheentupa A, Färkkilä A. Roles of human epididymis protein 4, carbohydrate antigen 125, inhibin B and anti-Müllerian hormone in the differential diagnosis and follow-up of ovarian granulosa cell tumors. Gynecol Oncol. 2017 Jan; 144(1): 83-89.

[13]Su HI, Sammel MD, Green J, Velders L, Stankiewicz C, Matro J, Freeman EW, Gracia CR, DeMichele A. Antimullerian hormone and inhibin B are hormone measures of ovarian function in late reproductive-aged breast cancer survivors. Cancer. 2010 Feb 1; 116(3): 592-9.

[14]Gracia CR, Sammel MD, Freeman E, Prewitt M, Carlson C, Ray A, Vance A, Ginsberg JP. Impact of cancer therapies on ovarian reserve. Fertil Steril. 2012 Jan; 97(1):134-40.