新形势下做好细菌耐药监测工作的思考

当前，抗微生物药物耐药已成为全球共同关注的公共卫生问题，它不仅严重威胁着人类健康，同时，对动物、植物、环境乃至国际贸易和经济发展等也带来一系列重大影响，阻碍全球实现可持续发展的目标。在医疗健康领域，抗微生物药物耐药性导致了医疗费用、住院天数、治疗失败率、重症发生率和死亡人数的增加。为应对这一挑战，世界卫生组织（WHO）早在2011年世界卫生日提出“遏制耐药——今天不采取行动，明天就无药可用”的呼吁。2015年，世界卫生大会审议通过了《控制微生物耐药全球行动计划》，对各成员国提出了制定并实施本国行动计划的要求。2016年，我国十四部委联合发布了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年》，成为全球最早发布和实施行动计划的国家之一。“十三五”以来，我国在遏制微生物耐药方面通过实施联防联控、综合治理，对抗微生物药物的研发、生产、流通、应用、环境保护等各个环节的监管，加强宣传教育和国际交流合作，已取得了明显成效。

遏制微生物耐药的核心内容包括实施监测、合理用药和感染防控等。其中，实施全方位的、准确有效的监测，动态掌握我国细菌耐药性变迁，对于政策干预和临床治疗都具有重要意义。

一、我国重要耐药指标总体向好，稳中有降

自2014年来，通过全国细菌耐药监测网（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）数据分析发现，我国总体细菌构成和比例基本保持稳定，革兰阳性菌所占比率为28.5%-29.7%，革兰阴性菌所占比率为70.3%-71.5%；金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌始终分列革兰阳性菌和革兰阴性菌的首位。重点关注的细菌耐药指标大多缓慢下降，革兰阳性菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的发生率有所下降（36.0%降至29.4%，79.8%降至74.4%），万古霉素耐药的粪肠球菌和屎肠球菌发生率均呈下降趋势（0.8%降至0.2%，2.9%降至1.0%），青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）检出率也从4.3%降至0.9%；革兰阴性菌中铜绿假单胞菌对碳青霉烯的耐药率呈缓慢下降趋势（25.6%降至18.3%），鲍曼不动杆菌对大部分抗菌药物的耐药率超过50%，对碳青霉烯耐药发生率波动性于60.0%和53.7%之间，近三年亦有所下降；对三代头孢耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌发生率同步下降（59.6%降至51.6%，36.9%降至31.1%），碳青霉烯耐药的大肠埃希菌发生率变化不大，且均低于1.5%。革兰阴性菌中值得关注的是碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯杆菌，其发生率从2014年的6.4%已上升至10.9%。

二、细菌耐药监测体系不断发展壮大

2005年，由原国家卫生部、国家中医药管理局和原解放军总后卫生部共同组建了全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网（简称“两网”）。2012年，《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号)出台，管理办法第四十二条明确要求“建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测；根据监测情况定期公布抗菌药物临床应用控制指标，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。省级卫生行政部门应当建立本行政区域的抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测”。同年，原卫生部《关于加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知》（卫办医政发〔2012〕72号）中进一步明确了“两网”扩大建设方案和要求。全国31个省、市、自治区的1349家二级以上医院纳入了监测范围。

2012年至今，全国细菌耐药监测网成员单位总数始终平稳保持在一千多所医院的水平，2020年为1435所，覆盖全国31个省、自治区和直辖市（新疆生产建设兵团与新疆维吾尔族自治区合并管理）。其中三级医疗机构占73.2%，二级医疗机构占26.8%。2019年监测网成员单位数据上报率达到99.96%，2020年尽管受到新冠肺炎疫情影响，但上报率仍保持了99.8%的较高水平。

在监测体系建设方面，国家卫生健康委委托合理用药专家委员会负责全国细菌耐药监测网的日常运行，协调各分中心和各省级监测中心开展工作，全国细菌耐药监测学术委员会、全国细菌耐药监测学术委员会青年委员会、质量管理中心、数据分析工作组、标准与规范起草工作组、全国细菌耐药监测网实践培训基地等作为技术支撑体系，分别发挥其组织管理优势和专业技术优势，使各项工作得以快速、高效运转，监测网成员单位的技术能力不断提高，临床微生物学科能力建设不断加强，上报监测数据数量和质量也不断提升，菌株上报数量从2014年的全年222万余株上升到2019年的352万余株，数据基本合格率也从2014年的83%上升到2019年的96%，保证了监测任务的顺利完成。

近年来，全国细菌耐药监测网建设不断得到充实和壮大，2018年，国家中医药管理局正式建立了“全国中医医院细菌耐药监测网”，目前有237所成员单位。2020年，国家卫生健康委办公厅印发关于加强儿童抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测工作的通知，在全国范围内遴选出67所儿童专科医疗机构同时纳入全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，并作为第一批儿童工作组核心成员单位。2021年，《国家卫生健康委关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知》（国卫医函〔2021〕73号）中要求，进一步增加全国抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药监测网入网医疗机构数量，发挥“两网”监测和监管作用。2021年9月底前，二级以上综合医院应当全部加入“两网”；鼓励其他二级以上医疗机构入网；积极探索基层医疗机构入网的方式和方法。目前，全国各地区二级以上医疗机构正在积极落实通知要求，加入全国细菌耐药监测网，已有近三千所医疗机构完成了在线注册登记，预计本次扩大规模后将有超过五千所二级以上医疗机构参与全国细菌耐药监测工作。

三、规范技术标准，保证质量水平

细菌耐药监测工作是行政和技术高度融合的典范，不仅需要各级卫生健康行政部门的领导和医疗机构抗菌药物管理部门的支持，更要有检验医学、临床医学、药学和信息化等多学科合作的基础。《全国细菌耐药监测网技术方案》是监测网成员单位开展监测工作的重要技术指导性文件。该技术方案根据新型抗菌药物研发上市、细菌耐药性变迁以及CLSI等行业标准的更新变化每两年修订一次，内容包括细菌耐药监测范围、监测方式、目标细菌及鉴定、抗菌药物敏感性试验方法、特殊耐药性检测方法、目标药物管理、数据收集与上报、质量控制及特殊情况的处理等重要内容。2020年版技术方案在《中国感染与化疗杂志》上正式发表，方便本行业内更多的专业机构和人员学习使用和遵照执行。

2018年，全国细菌耐药监测网开展了医疗机构临床微生物实验室能力建设调查，对入网医院微生物实验室质量和能力进行了综合评估，在此基础上，研究制定与全国细菌耐药监测工作相适应的临床微生物实验室发展建设规划，发布了《全国细菌耐药监测网网点医院微生物实验室质量和能力要求（2020年版）》。从实验室人员、设施与环境、设备和试剂、检验前中后过程、质量控制和质量改进等多个方面提出具体要求。同时，配合该“能力要求”的落实，还推出了《全国细菌耐药监测网网点医院微生物实验室质量和能力要求量化考评表》，督促各医疗机构微生物实验室自觉对照评价并改进。

自监测网扩大建设以来，各成员单位实验室技术能力和水平、软硬件配备、实验仪器、试验方法、试剂耗材、判断标准、数据导出和转换等诸多因素，都不同程度地影响着监测结果的准确性和科学性。2015-2016年，全国细菌耐药监测网质量管理中心在一千多所医院中分两批开展了药敏试验准确性调查，将调查结果及时予以反馈并根据问题进行了持续的培训。

目前，我国大部分二、三级医疗机构临床微生物实验室药敏试验均采用自动化系统完成，但各种不同品牌、不同规格的自动化药敏系统在使用过程中的优缺点和局限性并不为大多数微生物专业人员所了解。为了提高药敏试验结果的准确性，全国细菌耐药监测网率先在成员单位中开展自动化药敏系统优化和改进活动（简称“优改计划”），充分评估目前自动化药敏系统存在的局限性，研究制定其优化方案，指导和促进各监测网成员单位正确认识和使用自动化药敏系统，切实提高微生物检验和细菌耐药监测的质量。2019年该项目一期工程已经完成，在全国细菌耐药监测网网站上以数据库形式供用户查询及下载使用，并保障内容维护和更新的常态化。

我国抗菌药物敏感性试验依据的重要标准文件之一CLSI M100，原版文件为英文所著，为了更好地指导基层微生物工作者进行药敏试验，规范药敏结果的解读，从而协助临床进行抗感染治疗，规范抗菌药物的合理应用，2019年，由全国细菌耐药监测网挂靠单位中国药师协会向美国CLSI协会购买了三年正式版权，组织青年专家团队翻译制作《M100抗微生物药物敏感性试验试行标准》中文手册，免费提供监测网用户学习使用。

通过近几年大量基层医疗机构走访调研，发现较多实验室在自动化药敏设备和LIS系统数据对接、转换、导出等环节出现错误频率较高，工作人员手工录入操作工作量较大，数据质量难以得到保障等问题，为了提高监测质量，本着为基层、为群众办实事的宗旨，全国细菌耐药监测网开发了一款名为“CARSS中间件” 的专用软件，以其最大程度实现药敏数据审核、传输的自动化和精准化，减少人工劳动成本。目前软件前期开发已经基本完成，进入样本医院测试阶段。

四、做好数据分析，科学评价耐药

全国细菌耐药监测网的运行，为我国积累了大量的、真实可靠的细菌耐药性变迁流行病学数据，对抗菌药物临床合理使用和科学管控，为进一步遏制细菌耐药性的增长发挥了重要作用。同时，也为我国在国际社会上正面回应微生物耐药问题的种种猜疑提供了坚实的科学依据。然而，要获取科学、准确的监测结果并非易事，上报的数据质量和科学的分析手段尤为重要。

从2014年起，全国细菌耐药监测网信息系统正式完成开发投入使用。该系统以其强大的数据校验引擎、数据容错纠错、在线统计分析、数据质量评价等功能，使监测数据收集、分析能力得到明显提升。为了使用户正确使用该系统，《全国细菌耐药监测网信息系统数据上报标准》不定期进行更新；2016年，全国细菌耐药监测学术委员会组建了数据分析工作组，2017年，制定了《细菌耐药监测网数据统计基本规则》。每年度由数据分析工作组组织专家团队对全年监测数据集中进行清洗、统计和分析，通过计算机和人工交叉审核，以保证监测数据结果的准确。每年度撰写包括综合报告以及不同医院、不同标本、不同科室、不同年龄和不同省份等五十多个分层报告。

监测数据的适时公开对于抗菌药物管理和临床合理使用具有重要意义。从2016年起，每年国家卫生健康委组织编写《中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告》，报告以中英文对照形式向全球发布中国抗菌药物应用和细菌耐药现状，全国细菌耐药监测网网站和微信公众号也同步公开相关结果。截至2021年，在国内重要学术期刊上发表了16篇不同内容的细菌耐药监测相关论文。

五、加强队伍建设，重视人才培养

多年来，全国细菌耐药监测网与临床检验各相关机构密切配合，以做好监测工作提高监测水平为出发点，以提升临床微生物检验能力为目标，高度重视细菌耐药监测人才培养，推动全国医疗机构临床微生物学科发展和建设以及能力提升。

实施“培微计划”与“技术下基层”。为提高我国医疗机构临床微生物检验人员感染性疾病诊断能力和细菌耐药性监测水平，提升临床微生物人员在医疗机构抗菌药物管理体系中的作用和价值，2016年，启动了“以耐药监测促抗菌药物合理应用和科学管理—技术下基层”活动，3年中在129所医院开展了现场指导和培训；2018年起组织实施了“临床微生物专业人员细菌真菌感染诊断能力提升项目（培微计划）”，通过专业系统、形式多样的学习和实践，快速提升各医疗机构临床微生物人员细菌真菌感染诊断能力，推动临床微生物人员全面参与感染性疾病的诊断及抗菌药物合理应用与管理，促进细菌耐药监测数据质量不断提高。同时，与“培元计划”和“培英计划”相呼应，为打造我国抗感染领域多学科专业化骨干队伍发挥重要作用。

培微理论学习班是“培微计划”中的线下学习活动，以培养中国医疗机构临床微生物专业技术骨干为目的，围绕临床微生物学、遏制细菌耐药与抗菌药物管理、临床药理学和抗菌药物临床应用、感染性疾病概述和常见感染性疾病诊治、医院感染预防与控制五大核心内容展开培训，提升临床微生物人员在医疗机构抗菌药物管理体系中的作用，从而加强对细菌耐药的防控，为有效遏制细菌耐药做出贡献。迄今为止已举办6期，培训微生物专业人员1316人，学员经过考核后获得相应培训证书。培微ONLINE是一项线上公益培训课程，深受基层人员喜爱。每年举办20期，针对全国广大基层医疗机构临床微生物技术人员进行系统的、循序渐进的专业理论继续教育，讲授内容为临床微生物、抗感染治疗、医院感染控制及抗感染药物药学特征等。迄今，已举办68期培训，189位专家参与授课，24万余人次参与学习。

培微专家面对面活动，采取专家与基层医务人员面对面交流、理论与实践紧密结合的模式，来到监测网成员单位现场检查、现场指导、现场教学，查找问题、纠正错误，除理论讲座外，还带领临床微生物和临床、药学、影像学等相关支撑体系科室人员一同进行感染性疾病病例讨论和分析。4年中，走遍了全国31个省、自治区和直辖市，走进66家医院开展调研和帮扶，提高了医疗机构抗菌药物管理和临床应用水平，得到多方认可。

培微沙龙是培微计划中比较活跃的一个组成部分，各地以省为单位组织开展多种形式的沙龙活动，主题明确，形式灵活，丰富了培微计划的活动内容，有效巩固了培微计划实施成果。从2018年至今已经举办近百场。培微实践培训班是借助全国细菌耐药监测网实践培训基地的资源和优势，结合培微ONLINE和培微理论学习班课程内容，每年举办的专场培训。

全国细菌耐药监测网自2014年起设立实践培训基地，目前已建有13所培训基地，合理分布在东北、华北、华中、华南和西南等地。实践培训班每期仅招收10名学员，通过为期5天理论结合实践的学习，达到基本上能胜任常规开展细菌耐药监测工作的水平，迄今为止共培训了1072名细菌耐药监测技术骨干人才。

医疗机构开展细菌耐药监测需掌握一定的数据分析技巧，全国细菌耐药监测网提供了数据分析与报告撰写技术骨干高级研修班，受到年轻微生物工作者的喜爱。由数据分析组的专家手把手、一对一教授数据分析技巧，有效地提高了各医院细菌耐药监测数据上报和报告撰写的能力。目前已举办5期，培训300余名骨干。

六、定期举办品牌会议，促进学术交流

2016年，国家卫生健康委合理用药专家委员会举办了首届全国细菌耐药监测大会，自此每年一届已经连续举办了五届。全国细菌耐药监测网各成员单位派人参加学习和交流。大会集感染性疾病诊治、抗菌药物合理使用与耐药监测为一体。内容包括国内外抗感染和微生物相关领域研究进展，进行技术培训，交流工作体会，表彰优秀集体和个人等。全国细菌耐药监测青年论坛也是每年定期召开目的是引导青年专家积极参与细菌耐药监测相关工作，论坛讲者均为全国细菌耐药监测学术委员会青年委员会委员，他们为与会者带来了多视角、多学科的学术内容。辩论赛、知识竞赛、演讲比赛等新颖形式，也吸引了临床、药学、微生物及院感等多学科的青年参会。

近五年来，全国细菌耐药监测网积极组织国际交流活动，扩大国际影响，在欧洲、亚洲等地举办的细菌耐药监测与临床微生物等学术会议发表演讲，组织参观国外医疗机构、微生物实验室等，了解当前国际上在抗感染领域的新理念，新技术和新方法，宣传我国抗菌药物管理取得的成效，发布我国细菌耐药监测数据等，为我国在该学科领域的学术发展奠定了良好基础。

七、关注问题和焦点，开展主动监测

2017年世界卫生组织发布的耐药菌紧迫程度公告中，碳青霉烯类抗菌药物耐药的肠杆菌目细菌（CRE）被定义为最紧迫级别，近8年来我国的监测结果显示，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率呈逐渐上升趋势，并且在部分地区、部分科室、部分人群中显得尤为突出；临床上CRE感染患者病死率高，治疗药物有限，治疗难度大，治疗费用高；产不同碳青霉烯酶的CRE治疗药物选择也有所不同。

目前，我国还没有覆盖全国所有省份的临床分离CRE菌株碳青霉烯酶分布特征及致感染危险因素的大样本流行病学调查研究，为了获得这样一项重要研究数据，为了提高细菌耐药监测质量，同时为临床抗感染治疗方案的优化和感染预防控制措施的制定提供参考依据，国家卫生健康委合理用药专家委员会、全国细菌耐药监测网经过近一年的准备，经国家卫生健康委医政医管局批准，于2020年开展了首次主动监测即CER流行病学调查研究项目。

全国细菌耐药监测网149家网点医院参与了本次CRE流调，根据监测方案，集中收集2021年1-6月的CRE菌株及相关信息。目前已经收集到134所医院的约6400多株CRE菌株并集中在三个中心实验室。该项目设三个中心实验室，上海市细菌耐药监测中心牵头、湖北省、四川省细菌耐药监测中心参与，已经正式进展到实验阶段，预计2022年底前能全部完成。遏制细菌耐药是一项系统性工程、需要秉承“同一个健康”的宗旨，在创建“人类健康共同体”理念下，全社会共同关注、多部门密切配合，长期、持续开展联合行动。全国细菌耐药监测网认真落实《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》，完成了预期的工作目标和计划，使细菌耐药监测工作逐步向科学化、常态化轨道迈进，为我国抗菌药物临床合理使用科学化治理体系建设做出了应有的贡献。2021年，《中华人民共和国生物安全法》颁布实施，首次将“应对微生物耐药”写入生物安全法，明确其法律地位。细菌耐药监测工作也面临着新的机遇和挑战，需要进一步加深理解，提高认识，总结经验，不断改进。

我国细菌耐药监测网发展建设的经验和取得的成就为“十四五”期间实现高质量发展目标奠定了坚实基础，但是，我们也清醒地认识到，做好细菌耐药监测工作还面临着很多问题和挑战。部分管理部门对此项工作认识不足、重视不够，缺乏经费支持；部分监测网成员单位对本单位耐药率过高缺乏足够关注重视和专业性研判，更缺少干预措施和手段；部分医疗机构领导对开展监测工作重要性理解不到位，未能对开展工作相应的基本条件如场地、设施、人员等给予充分保障；部分参与工作的专业技术人员水平和能力尚有一定差距，培训和提升力度不足；甚至个别医院为应付任务数据造假；多数医疗机构临床微生物专业人员参与医疗机构抗菌药物多学科专业化管理力量较为薄弱，微生物与临床未能形成良好沟通互动机制等。以上种种问题，需要细菌耐药监测各参与机构与个人进一步充分提高思想认识，不断加强学习，积极落实国家卫生健康主管部门的规定和要求，持续完善和改进。要重视抗菌药物合理应用相关监测数据的互动互通，多网汇聚，形成合力，持续推动抗菌药物合理使用和科学管理。

当下，正值全国细菌耐药监测网扩大，希望各二级以上医疗机构抓紧时机及时注册，积极参与相关学习与培训，新入网医疗机构领导应当加强对细菌耐药监测工作的领导和支持，积极为监测工作创造条件，特别是开展工作必须的人员、场地、设施、信息系统等。同时，希望临床科室和微生物实验室建立良好的沟通机制，提高临床微生物标本特别是血液、无菌体液等高质量标本送检率。各医疗机构应高度重视细菌耐药问题的威胁，及时了解、适时预警，做好医疗机构耐药菌的预防和控制，减少传播，合理使用抗微生物药物，加快医疗机构高质量发展。