疾病诊断相关分组支付方式下： 精准病原学诊断与感染性疾病 的诊疗价值

【摘要】DRG新支付管理系统导入后的危机和机遇，影响着感染性疾病科的建设，迫切需要提高病原学诊断的精准率，实现对感染性疾病的早发现、早报告、早治疗、少成本和获得抗菌药物耐药性相关数据的网络信息，及时有效救治感染性疾病患者。本综述针对目前已实行DRG支付的国家和医院发表的有关DRG系统对于感染科疾病诊治的影响的分析研究，结合国内的临床实际情况，探讨DRG系统对于国内感染科的诊断和治疗的影响以及对于医、患、保的价值。

【关键词】病例组合分类方案DRG，感染性疾病，血流感染，血培养，快速诊断，抗菌药物

2021年底前，国家医保局已决定在29个省30个城市尝试开展疾病诊断相关分组（简称：DRG）进行付费。此决定一改我国以往的医院医疗费用结算方式，直接影响到检验科和感染科的检测项目的开展。引入DRG将给感染科的建设带来哪些危机，是否同时带来科室诊疗改革的机遇呢？基于此探讨目的，本综述根据已发表的多篇DRG和感染科、检验学科相关的论著，围绕DRG新支付环境下的感染科的资源重新分配，应用快速诊断方法，提高病原学诊断的正确率，改善临床诊断流程，提高临床诊断的准确率，建立抗菌药物耐药谱，遏制细菌耐药，提高患者治愈率等几个部分进行探讨。

一、DRG新支付环境下的感染科的资源重新分配

1. DRG的定义[1]：DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素。它改变了既往的医疗支付方式。以期达到医、保、患三方共赢。DRG主要分组思路：以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，将病例分为主要诊断大类（Major diagnostic categories，MDC），和根据治疗方式分成的三大类（外科手术操作组，非手术室操作组，内科诊断组）。并在各大类下将主要诊断或主要操作相同的病例合并为核心疾病诊断相关组ADRG，再综合考虑病例的某个特征、合并症和并发症，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组，即DRG。同时通过计算DRG的基础权重，解决医疗费用支出与成本之间的矛盾，提高疑难重症DRG组的权重值，降低轻症DRG的权重值，真正实现分级诊疗程序。我国DRG分组方案有618个，229个外科手术操作组，26个非手术室操作组，363个内科诊断组，26个诊断大类，此26个诊断大类中有654种感染性疾病。

2. DRG新支付形式带来的优缺点，对医疗行为的影响[2]：DRG新支付形式的优点是通过缩短感染病患者的住院日，减少不必要的检查项目，提高精细化的成本管控，有助于宏观控制医疗费用，也有助于从宏观层面预测医疗费用；还可以在一定程度上忽略价格畸形导致的补偿不足；也容易在一定程度上实现规范诊疗路径，提高病案质量，提高抗菌药管理—减少抗菌药物的不良反应及耐药菌的产生和传播。

不足之处在于，DRG的实施成本高，包括技术层面和管理层面，从信息技术，到临床科室的病历书写和诊疗路径管理[2]。也有可能在临床上出现盲目推诿危重患者[3]，为节约成本而减少必要服务[4]或者患者的过早出院和频繁出入院[5]等现象。Zhang L等调查国内试行的30个城市中的5个比较具有代表意义的城市中（华南的佛山、华北的北京、华东的上海、西部的重庆和中部的武汉）试行DRG支付的医院的医师参与的一项横断面研究中，明确了DRG支付可减少过度治疗，提高诊治效率，但也明显导致了和患者沟通的成本，新技术导入的困难，选择病人等负面影响，但尚无证据表明存在拒绝患者和患者提前出院的现象，总之实施DRG利大于弊[2]。

DRG的推行，成本的减少，应更关注建立病组的标准处理程序，把关注点前移到诊断权，因为DRG病组一旦确定了主要诊断，加上次要诊断，就确定了分组，可减少沟通成本，继而配合病组临床路径的实施，自然就确定了该病组的最优用药方案，降低患者不必要的过度检查。医改将集中检验的准确度等创新的、智慧的管理方式。

二、感染科病原学准确诊断率的提高和快速诊断方法改良的相关性

病原学诊断的发展是由检测技术来驱动的。从革兰染色和培养，到确证病原的科赫氏定律，再到现代的PCR方法、Sanger测序法和下一代测序方法（NGS）等，这些技术的进步使得感染病原学领域研究迅速积累了大量的数据，促进了对感染病因学的认识。使对病原菌的快速诊断成为了可能[6]。因此感染科医师为了尽快救治患者需要从微生物实验室快速获取三个关键信息：患者是否感染？如果是感染，那是何种病原体引起的感染？如何治疗？因此需要检测方法快速和精确[6]。

1. 感染科面对哪些主要的感染性疾病：感染科主要诊治不明原因发热、肺部感染、复杂性泌尿系感染、腹腔感染、血流感染及感染性心内膜炎、中枢神经系统感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、侵袭性真菌病、非结核分枝杆菌感染、肺外结核、免疫抑制患者感染、多重耐药菌感染等疾病。感染科需要的快速诊断主要包括病原体的检测和疾病诊断、治疗和抗菌药物的选择以及耐药菌的鉴别，感染科的诊断和治疗直接影响医疗费用。因感染性疾病死亡人数占全世界因疾病死亡人数的45%，因此，对感染性疾病的快速诊断，是降低死亡率的关键[7]，也是降低疾病负担的主要因素。

在DRG分组中，感染性疾病主要是指感染及寄生虫病，以及和其他科室合并的感染性疾病，比如感染性心内膜炎、呼吸系统结核等，涉及肺炎的185个DRG分组，还有败血症包括革兰阴性菌和革兰阳性菌，耐药细菌、真菌和病毒。其中有并发症会影响到DRG的分值增加。因此，这种并发症引起的高额成本费用的支出和潜在临床影响会对最终采用哪种检验病原微生物的方法产生决定性影响，同时也由于成本核算的延迟，有可能影响到患者的发病率和死亡率[8]。因此，临床微生物室除了尽快建立快速诊断系统之外，同时还需要进行亚组的建设。以美国加州大学洛杉矶分校的临床微生物实验室为例，其设有细菌学、药敏检测、结核分枝杆菌、厌氧菌、真菌、寄生虫、血清学、病毒学和分子微生物实验室9个亚专科[9]。通过亚专业的建设，可更好地提高感染科对感染性疾病的目标性治疗的疗效。

2. 感染科针对合并的感染性疾病，提供针对性的检测项目建议：由于综合性医院感染科不同于传染病专科医院，不仅有传染病患者，还有更多的是有合并症的各种感染性疾病患者，因此指导病原学诊断和抗感染药物的合理应用，以及与感染性疾病诊治相关的会诊过程中，都可有效降低不必要的诊断项目，减轻患者的负担，合理降低诊治费用。体现感染科在DRG分组实施过程中的重要作用。

在国内的一项感染科多学科会诊意见依从性的研究中发现：在会诊内容中，抗菌药物的选择、调整、启用或停用问题的沟通占67.6%，其次是病原的鉴别和检验结果的解释占18.3%。会诊中提出的建议被采纳的总依从性为69.0%，诊断性建议中不被采纳的内容是：咽拭子核酸检测、血培养的结果、建议复查的项目、连续送检标本、有创检查或操作的建议。诊断性建议依从性低于治疗性建议[10]，但是有关抗菌药物的建议依从性可达到82.2%，尤其是针对特殊抗菌药物调整为目的的建议几乎均被采纳。我国的总体依从性69.0%还是低于国外的一些研究[11]。说明在针对有合并症的各种感染性疾病患者的多学科协作模式中，重视优化抗菌药物管理，而对于病原学精确诊断的会诊相对较少，而这部分其实是直接影响DRG的分值。因此DRG分组实施中：首先要提高病原学诊断水平，强调确保数据质量。同时制定性价比高的抗菌药目，利用信息化手段定期开展抗菌药使用情况和耐药情况调查分析，为其他合并症的感染性疾病的干预措施提供依据。

3. 提高血流感染的诊断敏感率和准确率的方法：对诊断为感染性疾病的患者，在确定选用何种抗菌药物治疗之前必须通过采集标本、迅速送检后进行病原菌的分离和病原菌的培养，并结合临床特征做出准确诊断，从而选择合适的抗菌药物，进行精准治疗。而既往单凭临床医师对抗菌药物的经验治疗，会导致偏向于广谱抗菌药物的选择。所以通过病原微生物的精确检查，还可以掌握细菌耐药的变化趋势，从而避免产生细菌耐药，这也是DRG系统所推荐的管理模式[1]。

临床上的感染监测系统包括血流感染、泌尿道感染、肺炎、手术伤口感染和其他部位的感染，其中血流感染包括临床上的败血症和菌血症发生最多。随着创伤性诊疗技术的广泛开展以及广谱抗生素、激素的广泛应用，血流感染（败血症）的发病率在西班牙逐年增高，由于血流感染患者病死率高，且延长住院时间，增加住院费用，直接提高DRG的分值，所以社会和经济负担都逐年增加[12]。同样，在我国一项血流感染的流行病学调查研究中也呈现逐年增加[13]。但是在以色列的一项血流感染流调中，明确了大多数耐药菌引起的血流感染发生率在2015-2017年期间基本保持不变或下降，仅第三代耐头孢菌素大肠杆菌引起的血流感染发生率增加[14]。伊朗2015-2018年期间的一项临床试验证明，多药耐药（MDR）革兰阴性血流感染在四年间的发生率逐年上升，革兰阴性血流感染的死亡率保持在约20%不变；然而，耐药革兰阳性血流感染患者的死亡率明显增高（35.4%）[15]，因此说明各地区各大医院都应对血流感染的病原菌进行准确鉴定，提供药敏结果，有利于临床上控制好血流感染，在挽救患者生命的同时降低治疗疾病的成本。

（1）临床送检高质量样本的重要性：关于采血时机，很多指南都明确应在使用抗菌药物前采样，并在发热高峰时或前后采血，但也有报道高峰前后采集的血标本并无明确证据表明其一定有利于血流感染的病原菌的检测[16]。还应关注采血时间和采血容量，为了提高血流感染的病原学诊断率，需在24小时之内采集双份独立的或2-4套血培养标本[17-28]。

关于标本采集质量，送检血液和无菌体液的标本更具有临床价值，有菌部位采集的标本需尽量避免正常菌群和定植菌的污染。一份污染的标本的培养结果会导致不必要的抗菌药物治疗，贻误治疗时机、延长患者的住院时间，提高治疗费用。目前发现每个假阳性结果会导致患者延长住院时间4.5天，增加抗菌药物使用达39%，额外支出4400美元[29]。

关于标本运送时间，为了避免血标本运送延迟产生的假阳性，指南要求在采血到血瓶上机的时间最好控制在2小时之内。有报道称，每提早1小时给予正确的抗菌药物治疗，可降低脓毒症患者7.6%的死亡率[30]。

正确的方法采集、及时运送标本，快速、准确的血培养检测结果对临床的治疗和患者的预后有着至关重要的作用[31]。

（2）血流感染的诊断方法及其相应的试剂仪器的进展：当前，血流感染的诊断主要依赖于血培养方法，对报告阳性的血培养瓶中病原体进行鉴定，约30-40%的致病菌可通过血液培养的方式发现[32, 33]。引起血流感染的微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫，培养仍是分离血液和其他无菌体液中细菌和真菌的广泛采用的方法。

在临床上阳性血培养作为血流感染的病原学诊断的证据，为感染科医师结合临床特征，及时从经验治疗调整为精准治疗的重要依据。但是由于目前国内血培养送检率和血培养阳性检出率偏低的问题，并且不可避免对使用抗菌药物后的患者采集血培养，对血瓶中抗菌药物的吸附性能提出挑战。新一代BACT/ALERT® FAN® Plus血培养瓶和BACT/ALERT® VIRTUO® 全自动血培养系统比目前的血培养系统中位报阳时间可缩短25%，并且提高了阳性检出率，为尽快确定感染的致病菌，及时控制感染争取了宝贵时间。

近年来，基于培养的检测蛋白质组学的质谱技术，以及分子生物学检测技术包括基于病原微生物的DNA和RNA的检测，如核酸杂交，核酸扩增及DNA序列分析、基因芯片等技术的发展和临床应用[34, 35]丰富了病原学诊断工具，但各种技术各有千秋。

因此，从DRG新支付的理念出发，这些新的仪器和技术的更新，除了具有尽快诊断出病原菌，及时指导临床治疗提供依据特点之外，同时也要考虑降低医疗成本，及时反馈到临床实践。

三、临床诊疗流程的改善，感染科的再出发

在DRG新的医保付费制度下，感染科医生在多学科会诊、抗生素合理用药、院感防控上如何为医疗机构节省不该支出的费用是一个值得我们思考的问题。

1. 回归诊断初心：多个临床研究证明：一个多学科参与会诊的团队在败血症诊断和诊疗方面的改进可有效降低死亡率并直接降低了治疗成本[36, 37]。因此，新的DRG支付下，感染科医师应积极参与学科会诊并利用专业优势明确采样和送检的规范化、缩短检测时间，尽快提供准确的感染的病原学诊断证据，和选用适合的抗菌药物进行目标治疗的意见。并通过对医护人员进行临标本采集和送检的规范化培训，提高标本质量，减少送样延迟，注重检测报告的解读，减少因为不必要的检测和假阳性结果造成的成本浪费。

2. 重视血培养结果，提供准确的抗菌药物治疗依据，遏制院内感染：血培养阳性报警后，应快速转种和涂片、鉴定病原菌和进行药敏试验，准确确认病原菌的抗菌药物耐药谱。另外DRGs付费实施后，院内感染所导致的时间与经济成本的增加[38, 39]很可能影响绩效指标并造成医院亏损，防控形势将更加严峻。与此同时，医院感染防控的价值也将得到进一步体现，可谓机遇[40]和挑战并存。

3. DRG分组的使用对感染科临床的影响：临床上DRG分组的使用可进一步优化病种的结果和优化患者的结果，权重比较高的患者可选用高性价比的耗材，诊断试剂和检验、检查方法。感染科医师需要增加院内横向沟通，科室评估、规范感染科和其他科室感染性疾病的治疗行为：解决不规范送检问题，大处方问题，无指征用药问题，广谱抗菌药物滥用问题和用药不规范的问题。

四、展望

感染科医师在DRG新支付环境下，在确保医疗质量的前提下，通过规范血培养流程，提高血培养准确度，提高病原菌的阳性检出率和建立抗菌药物耐药谱，提高专业诊疗质量，从而进行成本控制，降低院内感染，提质增效的医保精细化运营管理。并通过“合理查”，即通过有依据、有针对性的检测尽快找到关键治疗点；确保“合理用药”，实现早期干预治疗；严格遵守诊疗指南，加强临床路径管理，避免过度治疗或治疗不到位。

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作者单位：天津市第一中心医院感染科