止血紊乱多学科诊疗模式与临床实验室诊断专家能力的重构
乔蕊，博士，副主任医师/副教授，硕士研究生导师。现任北京大学第三医院临床实验室质量控制中心副主任。研究领域：出血与血栓性疾病的实验室诊断、抗凝和抗血小板治疗的监测和个体化治疗。累计发表文章20余篇，其中SCI论文8篇。承担国家自然科学基金项目2项，北京市课题1项；参与卫生部课题和十二五课题各1项。社会兼职：北京医学会检验医学分会青年委员，中华医学会检验医学分会临床血液体液学组委员，中国医师协会检验医师分会出凝血疾病检验专家委员会委员，中国医院协会临床检验管理专业委员会青年委员。
多学科诊疗模式（multidisciplinary team，MDT）是指来自两个以上不同学科的一组相对固定的专家，一起针对患者某器官或系统疾病进行讨论，形成针对该患者的诊断治疗决议，并由MDT相应学科成员执行。在MDT基础上形成的各学科综合诊疗意见具备全面、个体化等多种优点[1]。
现代MDT服务模式萌芽时，主要在肿瘤治疗领域，后来拓展到精神类疾病和很多急慢性疾病。MDT服务模式的快速发展提示，现代医学越来越重视疾病治疗应以患者为中心综合决定诊治计划，而不是以器官或学科片面的实施治疗。并且，随着MDT发展，为了使患者最大获益，MDT不仅仅只关注患者当下的治疗，还应兼顾患者的长期教育、监测和随访。所以，MDT团队涉及的医学专家，除了临床医学专家，精神疾病专家，临床药师和临床实验室专家也逐渐应需求加入到了MDT的服务中，这对于缩短诊断时间、有效治疗和改善患者的预后起到很好的作用[2]。
止血紊乱是指止血平衡的破坏，发生在很多系统性疾病的过程中，尤其很多危急重症患者中，而明确止血紊乱的原因，实施及时有效干预对患者的预后极为重要。所以对于发生止血紊乱的患者通常都存在MDT需求。
发生止血紊乱的患者对于MDT的需求主要分为两类:一类是存在明确抗栓治疗指征的患者，例如，房颤、DVT、ACS患者。但是随着老龄化社会的出现，高龄常常导致高凝和出血风险并存。准确评价患者的止血状态，合理的选择药物，恰当的监测，才能使患者真正在抗栓治疗中获益[3]。另一类是危急重症患者，例如，心脏复苏后的患者、严重创伤的患者。这类患者通常存在各种基础疾病导致的血栓炎症反应综合症。免疫、炎症和止血系统的改变交互影响，牵一发而动全局，治疗决策需要“因人而异，因时机而异”，这对治疗的团队的诊治能力和应变能力是严峻的挑战。
而止血紊乱的诊断很大程度上依靠临床实验室的检测结果。随着检测技术的快速发展，临床实验室止血紊乱相关的检测方法越来越全面和精细，有效的将患者复杂的临床实验室信息与具体的临床情况整合，提供个体化实验室检测结果解读，对于上述两种止血紊乱患者的MDT诊治决议的形成非常重要，所以临床实验室专家加入止血紊乱诊治的MDT团队是临床的迫切需求。
那么临床实验室医学专家加入止血紊乱诊治MDT需要做什么准备呢？参照美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）对临床病理学（clinical pathology，CP，国内称为检验医学）培养临床病理医师（Clinical pathologist，国内称为检验医师）的能力要求[4]，临床实验室专家应注意以下几方面能力的培养：
1. 能够通过适当的程序和形式，准确地采集患者重要的临床信息。
2. 能够针对特定的临床问题和相关临床及实验室信息，熟练地与其它临床医生一起参与患者的诊治计划。
3. 能够在患者多学科治疗团队中发挥作用，例如治疗疗效和毒性的监测等；能够参与和设计依赖实验室的治疗方法，例如输血和其他形式的细胞治疗。
4. 能够作为临床实验室专家，对异常和极端的试验结果解释和随访。
5. 能够在多学科会议上，作为检验医学的临床专家发言和交流。
这以上五个方面的要求，其本质上是临床实验室人才培养内涵的转变。现代临床实验室由于流水线高度自动化和人工智能的冲击，一方面简单技术工作被机器替代，可能不再需要那么多从事手工密集工作的技术人员；另一方面，技术创新使检验项目越来复杂，很多临床医生无法有效利用大量的实验室检测结果，需要临床实验室专业的人员的解读和整合。其实临床实验室的这种行业现象是临床实验室简单技术工作人员可能过剩与复杂报告解释专业人才缺乏之间的矛盾。
2019年中国工程院院士尚红教授在中国医师协会检验医师年会的报告“我国检验医学的今昔与展望”中就指出，检验医学正面临新时代转型的挑战，要将以往以“检验标本为中心”转变为“以患者/临床为中心”上来。在全球医疗技术飞速发展和倡导整合医学概念的时代背景下，“检验医学走进临床”是现代医学发展给检验医学提出的挑战和使命，也是检验医学在人工智能时代到来前夕华丽跻身临床诊治团队的历史选择。而MDT无疑正是检验医学专家走进临床的一条捷径。
参考文献
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Pillay B, Wootten AC, Crowe H, Corcoran N, et al. The impact of multidisciplinary team meetings on patient assessment, management and outcomes in oncology settings: A systematic review of the literature. Cancer Treat Rev. 2016,42: 56-72. Doi:10.1016/j.ctrv.2015.11.007.
Rossini R, Tarantini G, Musumeci G, et al. A multidisciplinary approach on the perioperative antithrombotic management of patients with coronary stents undergoing surgery surgery after stenting 2. Jacc: Cardiovascular Interventions, 2018, 11(5): 417-434. Doi:10.1016/j.jcin.2017.10.051
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