多发性骨髓瘤的实验诊断与风险评估

仲人前，研究员、博士生导师。原上海长征医院实验诊断科和全军免疫诊断研究所主任、主持各类国家和省部级科研基金20多项、发表SCI论文90多篇，出版专著12部，授权专利6项，获省部级科技成果奖7项。先后担任中国免疫学会临床免疫分会主任委员、上海市医学会检验分会主任委员、上海市免疫学会理事长、中华医学会检验分会副主任委员、中国抗癌协会肿瘤标志物分会副主任委员、全军检验学会副主任委员、中国医学装备协会检验医学分会副主任委员、中国研究型医院协会临床检验分会副主任委员、中国卫生产业企业管理协会医学检验产业分会副会长等。

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病。是血液系统第二大常见恶性肿瘤，约占10%，其中IgG型最多，IgA型次之，IgM型少见，IgD更少，IgE型罕见。中国MM的发病率为1.6/10万，多发于老年人，呈逐年增高和年轻化趋势。MM的诊断水平取得了长足进步，但治疗仍然面临挑战，仍属于非根治性疾病，大部分患者最终会复发。MM的危险因素包括肥胖、慢性炎症以及接触有机溶剂、杀虫剂或辐射，某些基因变异也有助于MM的发生和发展。

一、MM的诊断标准

MM的诊断基于临床表现、实验室检查及影像学检查等。根据国际骨髓瘤工作组MM诊断标准2014更新版及中国MM诊治指南2022版[1-3]，现行的MM诊断标准为以下几条。

首先必须满足骨髓克隆性浆细胞≥10%或活检证实骨髓或髓外浆细胞瘤的条件。

1. 出现以下任何一种MM定义事件：（1）终末器官损伤： 高钙血症：血清钙高于正常上限0.25mmol/L或＞2.75mmol/L；肾功能不全：肌酐清除率＜40ml/min或血清肌酐＞177μmol/L；贫血：血红蛋白值低于正常下限20g/L或血红蛋白值＜100g/L；骨病变：骨骼X光片、CT或PET-CT上出现一处或多处溶骨性病变（＞5mm）。（2）任何一种或多种恶性肿瘤标志物：骨髓克隆性浆细胞百分比≥60%；受累与未受累的血清游离轻链比率≥100；MRI显示＞1个以上局灶性骨质病变。

2. 需要说明的是：（1）有关克隆性浆细胞：骨髓浆细胞的克隆性必须通过κ或λ轻链的限制性、流式细胞术、免疫组织化学或免疫荧光来确定；细胞浸润骨髓情况应由经穿刺或活检而进行的形态学分析来评估；如果骨髓浆细胞浸润＜10%，则需要1处以上溶骨性病变才能确诊多发性骨髓瘤；慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等可引起反应性浆细胞增多症，但浆细胞一般不超过15%，且多为成熟浆细胞。（2）非MM定义事件：不同类型的MM临床表现不尽相同，如高黏滞血症主要见于IgA型MM（＞30g/L）；反复性感染见于大量轻链沉积于呼吸道、消化道和皮肤；周围神经病则可能由于单克隆免疫球蛋白及其引发的继发性炎症反应。（3）其他原因导致MM定义事件：糖尿病和高血压都可导致肾功能衰竭；原发性甲状旁腺功能亢进可致高钙血症；营养缺乏导致贫血；转移性癌导致溶骨病变，但血清碱性磷酸酶常升高。

二、MM的实验诊断路径

MM的实验诊断路径如下[4]。

1. 血常规检查：正色素正细胞性贫血，外周血片中有明显的钱串现象；白细胞与血小板计数常正常；ESR常明显加快。

2. 肝肾功检查：血尿素氮、血清肌酐和血清尿酸常增高；约有10%的初诊患者发生高钙血症；血清β2微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力均高于正常。

3. 免疫学检查：（1）免疫球蛋白和轻链检测：单克隆IgG、IgA、IgM、IgD、IgE或相应轻链κ或λ升高，κ/λ比值异常；如骨髓瘤浆细胞为不分泌或少分泌者，则血清中的免疫球蛋白或轻链不一定升高。（2）蛋白电泳：出现狭窄浓集的M蛋白带，常分布在α2~γ区带；（3）蛋白尿。

4. 骨髓检查：一般呈增生性骨髓象，主要是浆细胞异常增生伴质的改变：浆细胞至少占有核细胞的60％以上；浆细胞形态大小不一，成堆出现。

三、MM的风险评估

MM一旦明确诊断或发生进展或治疗后复发等情况下，应对其进行风险评估，以便选择不同的治疗方案，同时不同风险等级决定着中位生存时间，如标准风险为7~10年，中度风险为5年，高风险为3年，超高风险2年以内。按照国际分层标准，采用生物标志物和细胞遗传标志物将MM分为3期[1]：I期：血清β2-微球蛋白水平＜3.5 mg/L，血清白蛋白水平≥35g/L，乳酸脱氢酶水平正常和细胞遗传标准风险如易位（11;14），易位（6;14）。II期：介于I期和III期之间。III期：血清β2-微球蛋白水平≥5.5 mg/L，乳酸脱氢酶水平高于正常；或细胞遗传高风险如存在丢失（17p）、易位（4;14）和易位（14;16）等。

影响患者预后的因素还有：循环浆细胞数量、髓外疾病、浆细胞增殖率、高风险基因表达特征、TP53突变、肾功能衰竭、免疫麻痹、浆母细胞样形态等。

四、MM的其他标志物

（一）细胞标志物

1. 细胞表型及比值：包括CD38、CD55、CD59、CD64、CD16、淋巴细胞绝对值、单核细胞绝对值、中性粒细胞绝对值以及淋巴/单核比值、淋巴绝对值/单核绝对值、中性+单核/淋巴比值，这些指标往往在某些特定情况下使用[5-6]。如单克隆抗体治疗时某些表型的变化，有助于疗效观察、复发判断。

2. 循环肿瘤细胞（CTC）：MM中发现CTC说明恶性浆细胞从骨髓转移到血流中，这对MM的诊断、化疗选择、预后评估、疗效观察、复发判断等提供了比骨髓活检更方便的途径。同时，还可对CTC分析相关基因的突变[7]。

（二）遗传标志物

通过常规的核型分析、荧光原位杂交（FISH）、基因表达谱（GEP）分析，可以了解MM的细胞遗传学异常[8-10]。细胞遗传学异常分为原发性和继发性。原发性细胞遗传学异常是导致克隆浆细胞发育的早期事件，主要是免疫球蛋白重链（IgH）基因座易位（即染色体14q32）和染色体增加（即三体性 3、5、7、9、11、15、17）。易位的发生是由于VDJ重排、体细胞超突变和IgH开关重组的B细胞特异性DNA修饰过程中的错误，导致染色体上的癌基因失调或上调。继发性细胞遗传学异常通常与恶性转化和疾病进展有关，主要包括del（17p）、gain（1q21）、t（4;14）、t（14;20）、MYC易位和 del（1p）。

由于MM是一种异质性疾病，细胞遗传学异常有助于进行风险分层，如t（4;14）、t（14;16）、t（14;20）和del（17/17p）以及任何非超二倍体核型均认为是高风险。一般来说，高风险者的总生存期少于3年，具有3个或更多细胞遗传学异常者的生存期常少于2年。而有些细胞遗传学异常与骨髓瘤的不同临床表现有关，如25%的t（14;16）患者以急性肾功能衰竭为骨髓瘤定义事件，大多数三体性患者在诊断时患有骨病。

（三）外泌体标志物

外泌体可以控制细胞之间的通讯和反应。在MM中，外泌体可介导恶性浆细胞和环境细胞之间的相互作用，并通过免疫抑制作用、血管生成、骨质溶解和耐药性等多种方式，促进MM的发生，因此，外泌体将很可能成为MM的预测标志物。

外泌体中的一种miRNA，即与PIWI相互作用的RNA-004800（piR-004800），在MM细胞的上清液和外泌体中明显增多，其表达量与MM患者国际分期系统的分期有关。而piR-004800的减少会引发程序性细胞死亡和自噬[12]。

外泌体（OPM2-exo）含有高浓度的miRNA-21和miRNA-146a，两者可通过刺激癌症相关成纤维细胞转化和IL-6的产生，促进MM细胞的生长；通过刺激基质细胞产生IL-6、IL-8、IL-10、CXCL1、CCL-5和MCP-1等细胞因子，促进MM细胞的存活[13-14]。

外泌体中长链非编码RNA，如LINC00461在MM细胞和MSC来源的外泌体中表达增多，并可刺激MM细胞生长，而敲除LINC00461则可显著降低MM细胞生长并引发程序性细胞死亡[15]。

在外泌体中还可发现环状RNA即circRNA，一种具有闭合环状结构的内源性非编码RNA。例如Circ_0007841，可改变MM细胞的细胞周期、减少MM细胞的程序性细胞死亡、促进MM细胞的存活和增殖[16-17]。

本文介绍了现行的国内外多发性骨髓瘤的诊断标准、实验室诊断路径、风险评估以及新的标志物。目的是给从事多发性骨髓瘤实验诊断的同行在制定检测规范、流程及与临床沟通时提供参考，提高早期诊断的准确性和及时性。

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