检验结果互认专题讲堂: 检验结果互认实施研讨论坛精彩回顾

作者: 2022-09-22

2022年7月7日,由《临床实验室》杂志编辑委员会主办、迈克生物股份有限公司协办的“检验结果互认专题讲堂——检验结果互认实施研讨论坛”在《临床实验室》视频号独家上线直播。论坛围绕检验结果互认实施的要点及启示等内容进行解读分享。


首先,国家卫健委临床检验中心室间质评室负责人王治国研究员致辞并主持论坛启动。王治国研究员表示《临床实验室》检验结果互认专题讲堂已经进行了两讲,各位专家畅所欲言,讨论积极热烈,观众反响非常好。他分享了对于检验结果互认实施的一些认识,进一步明确检验结果互认对检验医学学科建设及IVD产业发展的重要意义。随后宣布进入论坛的专题讲座环节。


首都医科大学附属北京朝阳医院检验科主任王清涛教授带来题为《实现检验结果互认应关注的要点》的讲座。王清涛主任表示京津冀鲁四地卫健委联合发文针对京津冀鲁检验结果互认工作做出规定,实际上是一个年度的考试。考核的科目有室间质评、盲样飞行检查、IQC实时监控和现场检查四大科目,完全通过互认标准才可以通过互认。对于如何能保证实现互认,王清涛主任归纳了以下几个要点:一、科主任要重视,在此基础上争取医院的支持,实现整个实验室的全员参与和全员重视;二、杜绝仅以互认为目的去做这项工作,全面加强实验室质量体系的建设;三、持续开展人员业务能力培训,尽最大努力规避由操作不规范带来的质量风险;四、实现备考的常态化;五、首先要实现医疗机构内或者是医联体内的检验结果的可比性;六、检测平台上选择试剂、质控品、校准品的时候,不能盲目随意,要保证实验室内的检测系统的完整性;七、严格按照现场量化考核表进行自查,杜绝发生单向否决;八、为顺利通过室间质评或盲样考核铺平道路,如检测平台、方法学等的分组,应尽量满足外面考核的要求。


随后,四川大学华西医院实验医学科主任应斌武教授带来题为《医联体内部检验结果互认提供了哪些启示?——以华西经验为例》的报告。报告主要通过华西医联体现有模式的介绍、华西领办型医院检验结果互认探索和三级医院嵌入式管理的同质化探索工作等三个方面展开。应斌武主任先对华西医联体现有多种模式展开简单介绍,如紧密型医联体即华西医疗集团;半紧密型医联体,包括战略型、领办型医联体;华西远程医疗协作网等,充分利用互联网的优势等,实现医疗互通及帮扶各级医疗机构的检验水平提高,核心的工作还是希望能够实现整个检验结果的互联互通以及检验结果的同质化。应斌武主任介绍,华西医院依托于领办型医院中的11家来推动结果互认的初步探索工作,派出11位学科主任到领办型医院进行指导帮扶,推进互认工作。在质量保证方面,除了参考室间质评成绩,华西医院也开展了至少半年一次的新鲜样本比对工作,召开总结会分析比对的结果,制定改进的措施,同时依托互联网,建立结果互认云平台。云平台体系可以实现检验数据集中存储、医疗机构统一管理、条形码统一分配、标准数据统一管理、检验质控一体化管理等等。报告最后对三级医院嵌入式管理的同质化探索工作进行了经验分享。应斌武主任指出,成都市成华区所有的医疗机构全部由华西医院进行统一管理与指导,他们主要从人员培训、人才培养、仪器维护、仪器校准、数据比对分析、同质化项目等方面做了大量工作。经过努力,现在成都市成华区居民可以在家门口的医院做检验检查,华西医院也认可这些检查检验结果。报告最后以实际案例,分享了利用独创数学算法、创立标准曲线同质化算法,开展免疫项目结果互认的相关研究。


最后,国家卫健委临床检验中心生化室主任张传宝研究员带来报告《生物参考区间的建立和验证》,报告主要参考国家卫生行业标准《临床实验室检验项目参考区间的制定》展开。张传宝主任指出,实验室建立/获得参考区间的方法有三种:建立参考区间(直接法、间接法)、引用明确来源的参考区间、转移法获得参考区间,他从以下4部分进行了逐条的讲解:一、直接法建立参考区间:建立流程;参考个体选择;参考样本分析前准备;参考值数据的检测和分组;参考区间确定;二、间接法建立参考区间:数据来源和样本量要求;数据清洗;数据转换;离群值处理常规方法;间接法统计技术;三、转移法获得参考区间:参考区间转移应满足的条件;转移程序;四、参考区间验证:直接使用;小样本验证;大样本验证。报告最后举例分享了参考区间样本验证、参考区间转移及目前检验常用的检验项目参考区间行业标准。


至此,学术报告部分圆满结束,接下来是论坛的问题讨论、互动环节。《临床实验室》编辑部在策划大讲堂之初,曾在读者中开展过问卷调查,得到了读者比较关注、亟待解答的一些问题,论坛执行主席原北京医院郭健研究员、王治国研究员、应斌武教授、张传宝研究员、广东省中医院检验医学部主任黄宪章教授和迈克生物参考系统部孙可其主任6位专家针对读者问题及论坛实时互动提问进行了热烈的讨论,现将互动讨论的内容要点汇总整理,以飨读者。


《临床实验室》读者:医联体内部各个成员单位检验科之间检测的均质化该如何实现?


应斌武教授:检验结果互认确实非常重要,也非常关键,华西医院也是希望在医联体内部跟国家的总体要求一致,尝试开展医联体内部的检验互认工作。我们主要是从以下几个方面入手的:第一,除了要求必须参加临检中心的室间质评以外,华西医院又发起医联体单位的临床实验室做了实验室间结果的比对。第二,现在大家一提到检验的均质化往往首先想到仪器、平台、方法,其实人员的因素同样重要,在这方面我们华西医院非常重视,组织了很多培训,包括医联体内部的,这类培训对于临床检验人员质量意识的培养起到了重要的作用。


《临床实验室》读者:检验结果互认新政对于检验科选择和评估检验仪器和试剂有何影响?


黄宪章教授:我们都知道检验结果的分类:定量、定性和半定量的,不管这三类哪一类的结果,都存在一个检测性能的问题。保证检测系统的性能稳定,对于定量项目要求精密度好,只有精密度良好的情况下,才可比,可比才可能实现互认,这对检测性能提出了更进一步的要求。因为室内质控主要评估精密度,也可以发现系统误差,室间质评回顾性评估结果的准确性。互认可以常态性监控检测性能,对设备、试剂、耗材提出了更高的要求。配套的系统可能比现在非配套的系统对互认更有利。在国内,生化至少上千个厂家,那么一些非配套的系统,以后可能在市场上会面临更激烈的竞争。


《临床实验室》读者:检验项目互认,如何处理生物参考区间不一致的问题?


张传宝研究员:其实这是一个难题,特别是在一些免疫或发光的项目,有些项目参考区间确实不一样。我刚才报告最后给大家看的关于免疫这一块的行业标准有三个。至于如何处理,我认为可以分以下几种情况:第一,如果现在没有统一参考区间但要求检验结果互认,我想只能通过临床判断是否在正常范围内,不能直接用检测项目的数值,在检验结果互认的时候,一定要把化验单上用的方法、参考区间,一起互认,不能直接用一个数字互认,一定是和临床判断结合,在正常范围内。另一个,如果国家的参考区间还要继续做的,我们还是希望通过不同检验项目、不同的系统之间能不能把参考区间转换,但实现转换的参考区间也还是不一样,恐怕短时间内不太好解决,我想还是按照临床上的结果判断。


《临床实验室》读者:要实现项目的量值溯源主要从哪方面来入手?自建检测系统量值溯源又如何做?


张传宝研究员:检验项目量值溯源,最新行业标准写得很好,刚才跟大家讲过,检测系统如果配套,要注重校准品的量值溯源,实际上主要体现在校准品的定值是不是可以溯源到上一级的参考方法或者是标准物质。关于自建系统的量值溯源我们上次论坛也提到过,CNAS有很多这样的文件,比如,参加正确度的验证、购买标准物质做验证,目前只能做验证,按道理来说是需要去做确认,但目前确认比较难,大多数还是通过系统比对,参加正确度验证或者买一些标准物质,这是常规实验室的一个做法。我觉得孙主任可以讲一讲厂家在量值溯源方面是怎么样去做的。


孙可其老师:非常荣幸可以跟各位专家学习检验结果互认相关的内容。我刚才听了各位专家的讲课,感觉对于IVD企业来说检验结果互认跟我们关联度是非常高的,特别是在产品的开发设计,包括生产工艺、质量控制方面,尤其是对量值溯源参考系统部门来说密切度更高。实验室项目的量值溯源主要从哪些方面来体现?我个人感觉从两个方面来实现,首先是从实验室的质量管理体系方面,有量值溯源的检验项目,作为厂家来说一般都会提供相应的一个溯源文件、溯源报告,这些溯源文件、溯源报告都符合CNAS认可准则的一个体系文件,而且可以明确该项目的溯源途径。比如,有量值溯源性的一些检验项目,我们提供校准品,校准值往往都会带有测量不确定度,有量值溯源性的检验项目,从体系上面会有一个比较明确的说明;第二方面,我觉得可能是在分析性能方面会体现量值溯源性,量值溯源性解决的主要是准确性的问题,包括了正确度、一致性和精密度。从正确度来说,从实验室内的正确度性能评估,我们去测定有证参考物质或者有溯源性的正确度控制物质的时候,有溯源性的检验项目出现的偏倚相对会比较小。参加实验室外部质量控制,比如参加国家级临检中心或者是省级临检中心正确度PT的时候,理论上有溯源性的检验项目结果比较满意。总的来说,有溯源性的检验项目检测结果更加的准确可靠,临床医生对检测结果认可度也会更高;在一致性上,个人觉得不论哪个品牌的试剂或者仪器,假如都可以溯源到同一标准的检测系统都会具有较好的一致性,在此前提下做结果互认,也会容易一些;最后在精密度上面,量值溯源也会起到一定的作用,比如试剂批间差异通过量值溯源,我们把每批的试剂都溯源到同一个标准,相对来说试剂批间差异可以得到有效的控制。


第二点,对于自建检测系统的量值溯源。迈克生物有自己的参考实验室,对自建系统的量值溯源执行起来会容易一些。但我觉得可能更有效的一个手段就是联合实验室的老师、公司产品应用服务的老师,一同协助完成量值溯源工作。我非常赞同刚才张传宝主任提到的,可以利用有证的、具有互换性的参考物质或者是利用参考实验室参考方法定值的一个参考血清、样品等进行自建检测系统的量值传递,最终对量值溯源过后的检测系统进行一个正确度的评估,通过这些方式,我觉得可以建立跟参考系统有关联度的量值溯源。


《临床实验室》读者:没有溯源性的项目怎样进行检验结果互认?结果不一致,如何进行处理?

张传宝研究员:对于有溯源性、无溯源性,总有一个校准品,至少结果能够溯源到校准品,只是不能溯源到SI单位或者溯源到一些更高级别的标准物质。量值溯源性不完整的一些项目,我觉得问的可能是一些实验室自建的质谱类项目,买了纯度物质进行校准,它没有注册,也不是国家标准物质,这个时候,建议去进行一些比对。如果真的没有办法比对,那么我们希望所有的实验室采用相同的程序。实际上现在质谱的实验室不多,我们也正做这个工作,比如建立检测方法的专家共识,把标准程序标准化了,同时我们可能会采用一个国际上比较公认的纯度很高的物质来进行校准,虽然不是标准物质,首先能够把不同实验室的结果达成一致。比如,我们发放室间质评样本的时候,大家结果做得乱七八糟,这样的结果显然是不能进行互认的,结果都不能供临床来使用。


那么结果不一致如何进行处理?首先要进行质量控制,通过室间质评使大家结果一致。有可能的话,在国内做一些标准物质或者通过国际合作去寻求一些标准物质,使我们这些自建的方法能够溯源到一个比较可靠的标准物质。还有,医联体有很多连锁的实验室,各个城市都有,检验结果能够做到互认,为什么?因为它的SOP一致、使用东西一样,这样结果也可以互认,只不过像一个封闭的系统一样,和别的系统不能互认,先内部进行互认,这是我想到的。


《临床实验室》读者:不同检测系统质控品不一样,可以用行标WS/T407-2012进行比较吗?

郭健研究员:不同检测系统质控品不一样可能是一个比较常见的现象,WS/T407-2012是卫生行业一个标准,主要是针对医疗机构内的实验室使用不同仪器间进行可比性验证。对于一个医疗机构,如果有不同的系统,使用不同的质控品,质控品的种类越多,其实越不好管理,当然实际情况也可能不同的系统用不同的质控品。针对WS/T407来说,它是可比性的一个验证试验,并没有要求一定要用同样的质控品。可比性验证有一个特点,要利用不同系统的不精密度进行计算,要用室内质控累积的CV,但是没有要求一定是同一个质控品,因为主要是计算不同系统的CV值,如果要是大于2,就不能用这个系统、方法。行业标准对系统的精密度有要求,但对质控品没有要求。另外做比对的时候,多系统之间做比对用什么样本?其实指南里面说得很清楚,首选病人样本,如果用其他样本,如质控品的时候要注意互换性,个人觉得如果是一个医疗机构,用一个质控品的时候,可能更方便一些,但也可以用不同的质控品而且不影响标准使用。


王治国研究员:郭主任解释得很清楚,因为行业标准主要是在同一机构内,同一个项目在不同检测系统不同场所做内部比对的一个文件,主要是用质控品测CV。质控品无所谓,只要CV不大于2,就可以用这个行业标准,是一个比较简单的内部比对的方法。当然这个行业标准应用首先在检测系统做完验证和确认之后的一个实验室内部比对。ISO15189里面室间质量评价和能力验证是一个管理的要求,实验室系统内部比对是另外一个要求,内部比对分几种情况,检测系统的验证比对或者确认的比对或者刚才郭主任讲的WS/T407行业标准的比对。一个检测系统进入实验室,首先要做验证或者确认,之后,遇到同一个项目,在一个医疗机构不同场地,不同的检测系统的话,要用WS/T407做内部比对,参加室间质评是外部比对要求,性质要求不一样。


实时互动提问:能否简要介绍下企业参考实验室参加RELA的情况?


孙可其老师:RELA对于我们参考实验室属于外部质量控制,对于实验室认可来说是一个最基本的条件,是能力验证。迈克生物参考实验室从2005年开始参加RELA,目前总共有36项都可以参加,但必须用我们的参考方法来参加。在2019年、2020年、2021年,36项全部都可以参加,36项包括了8大类,比如酶学、小分子代谢物、甾体激素、总蛋白、糖化血红蛋白等,目前国际上大概有50-60家实验室参加。其实RELA是对实验室能力验证比较好的一个评估方式,对于实验室人员的技术水平、对方法的掌握程度、实验室能力维持等特别关键。目前在IVD行业当中,有很多企业去建参考实验室,也有很多同行是通过RELA能力比对逐步把自己的量值溯源体系建立起来。总体来说,RELA为我们参考实验室提供了能力验证、技术评估的非常好的一个技术平台。


实时互动提问:新生儿血细胞和生化参考范围怎么制定?干湿化学参考范围不一致,怎么进行互认?


张传宝研究员:新生儿属于比较难采样的人群,样本量也是一个问题。血细胞和生化参考范围的制定,最开始的应该是中华医学会,还有中国医大尚红院士牵头做的一个多中心研究,还有黄宪章主任所在的广东省中医院、上海中山医院、北医三院、华西医院、西京医院,总共6个中心建立了中国人群的参考区间,我们中心在其中的工作是多中心的一个室间质量评价。建立的过程基本就是刚才我讲课的内容,建立排除纳入的标准、采样、分析、要不要分组等。干化学和湿化学很多项目基本上是不可比的,比如乳酸脱氢酶,干、湿完全是不同的方法,结果不一样,我不知道能不能通过参考区间转移进行互认,目前在多中心的成人参考区间没有纳入干化学方法。大多数项目,实验室如果需要比对,可以用参考区间转移的方式试一下,结果是不是可比的,相关系数是不是足够高,主要是截距要足够的小,特异性好,这样可以进行转移。

黄宪章教授:我们国家最开始是尚红院士牵头做了20-79岁成人的参考区间,后面北京儿童医院又牵头做了儿童的参考区间,但是0-28天新生儿的参考区间没有做,现在国内的有些妇儿医院想做,但暂时还没开始,老年人群的参考区间现在也有机构牵头在做。我觉得生化参考范围不一样,很难互认,即使可比,参考区间不一样,也不应该互认。


实时互动提问:参考区间验证一天之内如果不能筛选出足够的健康人群,样本又不易保存,应该怎么做?


张传宝研究员:实际上如果能够保证检测系统的稳定性,日间变异足够小,我觉得可以分两天去做。一天20个标本,实际上只有1个批内的变异,如果增加了一个批间的变异,就要控制好批间变异,如果实验室批间比较大,又不能一天找出足够的人群,还有一个办法,通过一个稳定的样本每天校准,使批间变异变小,我想说的是把批间变异变小,实际上结果可以累积起来。


实时互动提问:通过了ISO15189的第三方实验室能参与结果互认吗?


郭健研究员:根据互认管理办法,应该由卫生行政部门来决定互认哪些范围。我觉得第三方实验室,如果卫生行政部门的要求包含了第三方实验室,就能够纳入互认,因为医疗机构的结果互认主要还是一个行政管理上的基本要求。从技术角度讲,医学实验室达到我们预期的质量目标,结果都应能互认,客观上讲第三方实验室的结果更应该互认,因为第三方实验室是平台,为很多医疗机构出具报告,所以第三方实验室应该先互认,但是还需要卫生行政部门来解释。


王治国研究员:因为国家卫生健康委发布的是让医疗机构检查检验结果互认,我们第三方实验室的执业许可证也是医疗机构的执业许可证,是互认范畴的机构之一,应该可以互认


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