POCT在慢病管理中的应用价值与存在的问题

作者:陈宇欣 张国军 2022-12-03
作者单位:首都医科大学附属北京天坛医院实验诊断中心


张国军,博士,教授,博士(博士后)研究生导师。现任首都医科大学附属北京天坛医院实验诊断中心主任,国家药品监督管理局体外诊断试剂质量控制重点实验室主任,北京市免疫试剂临床工程技术研究中心主任。北京市首批公共卫生高层次人才(学科带头人),北京市医院管理中心“登峰计划”人才,首都劳动奖章获得者,北京市抗击新冠肺炎疫情先进个人。先后主持“十四五” 国家重点研发计划等课题20余项,总经费达3000多万,发表SCI论文60多篇,主编书籍10余部,获得国家发明专利5项,实用新型专利4项。


【摘要】慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)主要包括糖尿病、高血压、心脑血管疾病等。由于全球患慢病人群基数大,防治过程中存在诸多问题,慢病管理已经成为全球的公共卫生问题。近年来,随着科技的发展和进步以及国家和人们对高效医疗的需求,使得具有小巧便捷、结果即时优点的床旁检测(POCT)在慢病人群中越来越受到青睐。本文将以POCT在慢病管理中的发展与应用作一综述。


【关键词】POCT;慢病;慢病管理;床旁检测


随着科学技术和工业化的发展,经济逐渐繁荣和老龄化程度的加重,人们的生活方式和饮食结构也发生了巨大的变化,慢性病(慢病)已经成为主要的全球公共卫生问题[1]。慢病又称为“非传染性疾病”,主要包括糖尿病、高血压、心脑血管疾病等,其中大部分慢性疾病正日益成为死亡“杀手”。WHO发布的2022世界卫生统计报告显示,2019年的前10大死因中,其中有7个为慢性非传染性疾病,癌症、心血管疾病、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等,每年由慢病导致的全球约3320万人死亡,比2000年增加了28%[2]。新冠疫情极有可能加剧这一趋势,慢病患者面临着更大的死亡风险。在我国,慢病病程过长、迁延不愈导致传统慢病管理体系具有的护理医疗成本过高、防治人员不足、不同层级机构间缺乏协调配合以及患者本身缺少院外依从性等问题[3],在应对慢病需要持续监测干预、患者个体参与的慢病管理中显得愈加困难。


POCT是Point of Care Testing的简称,即床旁检测,由中国医学装备协会POCT装备技术专业委员会统一命名,并将其定义为:在采样现场进行的、利用便携式分析仪器及配套试剂快速得到检测结果的一种检测方式[4]。POCT作为体外诊断器械(IVD)的一个细分行业,也因其具有小巧便捷、流程缩短、结果即时等优点,在慢病人群中越来越受到青睐。但也仍存在诸多问题有待解决,如质量控制体系和临床管理不完善、成本偏高、操作者的技术水平参差不齐等等[5]。POCT若能在慢病管理中合理应用,即对慢病及其风险因素进行定期检测,连续监测,将有助于慢病早期筛查和风险预测以及预后判断,并协助临床医生了解病程状况,同时提供用药指标。


一、POCT在慢病管理中的发展


1. POCT技术从定性到定量:纵观POCT技术的发展,可以看到POCT从定性到定量、从手动到自动的发展进程,都旨在发展我国医疗市场和体外诊断技术[6]。最初POCT用于定性的产品都是依托各类检验试纸为基础,如早期的血糖试纸、早孕试纸和各种尿液分析试纸等等层出不穷;这类产品通过肉眼主观地观察试纸条上颜色的深浅来判读检验结果的阴阳性,其大大增强了结果判读的不准确性,有一定的局限性。针对此类问题,POCT产品在初代的基础上开始借助比色卡和简单的辅助工具设备来对阳性结果的强弱进行判读,相当于经历了手工半定量的阶段,随着仪器的发展,部分手工操作由POCT仪器替代,结果由阴阳性转为数值,这是POCT手工半定量到自动半定量的重大进步。新一代POCT设备从定性到定量是一必然趋势,伴随着新材料和新方法的涌现并融合多种新技术元素,新一代POCT具有可以和检验科大型设备相媲美的精准定量能力[7]。


(1)常用POCT技术:常用的早期POCT技术以定性为主的包括干化学[8]、免疫层析技术、胶体金技术[9]等。随着对检测结果需求的逐步提升,以快速准确定量的POCT技术包括免疫荧光、上转发光、化学发光、生物传感器、生物芯片[10]、微流控技术等为主,技术原理也由生化免疫逐步延伸到核酸[11]。当前,分子诊断作为生命科学的前沿,如果分子诊断与POCT结合,就意味着基因检测也能够拥有即时检验的特点,能够实现便捷的采样和及时的检测,更能有效指导疾病预防预测和精准诊断及治疗。


(2)分子诊断+POCT:个体化用药时代已经来临,由分子诊断为基础的药物基因组学POCT和个体诊疗被认为是有望最先在临床实现日常化应用的精准医学领域[12]。对于慢病患者而言,分子POCT基因检测能提高检测速度、改善检测效率,给予患者和医生更精确更快捷更全面的用药指导。例如,快速基因分型有助于指导高风险非干扰性脑血管事件(HR-NICE)患者的早期抗血小板治疗,由夏萌开发的GMEX系统是一种可靠且可行的检测基因型的POCT系统,能进行快速CYP2C19基因分型,用于相关临床和研究应用,满足检测HR-NICE患者的CYP2C19基因型指导临床抗血小板治疗(CHANCE)-2试验中氯吡格雷的需求[13]。精准医疗的发展还需要病毒、细菌检测的早期诊断领域有所突破,这类用于致病微生物的POCT检测还需投入更多的精力加以研究和开发。


2.“互联网+”时代下的iPOCT:在互联网时代下精准医疗的引导,“智慧即时检验”(Intelligent POCT,iPOCT)将成为POCT行业发展的主要趋势。iPOCT是“互联网+移动医疗+POCT”,其核心就是个性化智慧诊断,以精准化、自动化、云端化为主要特征。iPOCT与检验医学新理念相结合,是对POCT个体化发展和应用的最佳诠释。iPOCT解决了制约传统POCT发展的两大难题,首先基于iPOCT特点,仪器检测免去了以往手工误差,提高检验结果准确性;其次iPOCT克服了传统POCT仪器不适应高通量的限制,进一步解决了国内医院对高性能的迫切需求。徐建新教授[14]指出,作为医学的新概念和新模式,“精准医疗”核心是个性化。相比传统医疗模式,“精准医疗”更重视患者的个体指征和用药的个体化指标,是临床基于对患者基因型检测和药物疗效评估,为患者设计个体化用药方案,从而达到更好的疗效并减少副作用。在国家大力推行“互联网+医疗”的同时,POCT行业的发展也应该顺应国家医疗发展的方向——将平台与互联网进行紧密的结合,为更多慢病患者提供更有利的保障。iPOCT能结合当下慢病管理的迫切需求,利用移动互联网实现打造医院内外管理一体化平台;还能通过互联网做到对于慢病的电子化管理,对患者分级诊疗并持续监测,实现病历的永久性储存,创立健康档案的功能[15]。


二、POCT在慢病管理中的应用


1. 临床医院管理:由于POCT小巧方便、操作便捷、自动化易上手、报告即时等优点,使其在临床科室及基层医院的普及成为现实。对于某些慢病患者的日常就诊,POCT能免去他们悠长的等待时间,大大优化了问诊流程。医生也能快速得到结果并更快做出医疗决策,也有助于国家节约降低医疗服务成本和资源的需求。我国作为糖尿病第一大国,POCT HbA1c及POCT ACR在临床已经逐步应用于糖尿病及并发症的筛查及控制[16]。


同时,分子诊断POCT产品能实现临床POCT核酸快速分子诊断,进行多基因联检,多达百余种药物的基因检测,并对同一疾病多种药物方案评估得更全面,为医生和患者出具综合药物建议。对于临床研究而言,王拥军教授通过GMEX POCT系统对轻型缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者进行快速CYP2C19基因分型,并以此为基础进行药物指标的分析并发现在降低后续卒中风险方面,替格瑞洛+阿司匹林双联治疗优于氯吡格雷+阿司匹林双联治疗[17]。以上提示我们在科研领域,分子诊断POCT产品对药物基因组的快速检测可以极大的提高科研效率,使临床研究更便捷,使临床治疗实现最大效能和副作用的最小化。


随着科学技术日新月异的发展和进步,在医院层面开发一个基于网络的慢性病管理系统,将使更多的慢性病患者能够采用全人和全周期的方法得到更有效的健康管理。新冠疫情的袭来也进一步推动了互联网医疗的发展,也为互联网医疗架构下的慢病管理系统平台提供了巨大的发展机遇。iPOCT在互联网的作用下势必助力POCT技术和服务的双重升级,将iPOCT快速检验结果作为临床依据、由患者配合居家POCT进行自我实时监测,采集精准和连续的检测指标结果并通过互联网上传至医院进行分析,以此建立未来医疗信息的即时传递。在移动互联网下的分级诊疗新引擎的打造下,专科医生也能在此基础下通过互联网进行远程指导互动,使慢病患者及时查阅健康信息和与医生互动咨询。


2. 社区机构管理:2015年国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,提出建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式[18]。基于社区为基础的慢性病管理是指由全科医生、社区护士、康复保健医师等组成的社区卫生服务机构,融预防、医疗、保健、康复、健康教育于一体,对社区居民健康状况进行全面监测、分析和评估的管理方式的综合性疾病管理模式[19]。而POCT仪器小巧便捷,标本微量,操作简单,检测快速,综合成本低,能为慢病患者的及时诊断赢取宝贵的时间。


慢病中心脑血管类疾病对时效上的要求比其他疾病要高得多,近年来国内外很多研究都发现且证实同型半胱氨酸的代谢与心脑血管疾病或中风猝死等有着极大的关联,在北京的社区卫生管理机构中已经应用POCT技术筛查H型高血压(高血压伴血浆同型半胱氨酸升高)患者,同时用POCT技术实时监测药物干预的效果,达到协助患者预防疾病、延缓疾病进一步发展的效果。目前针对心脑血管类疾病的POCT产品越来越多,涵盖的标本和检测类型也更加广泛为心脑血管疾病患者的日常健康管理提供强有力的支持[20]。此外,尿微量蛋白POCT检测以及血脂POCT检测也广泛地用于社区糖尿病患者以及动脉粥样硬化患者的监测随访中,有助于早期预防、在病症尚处可逆阶段时,及时采取措施,可延缓病情加重以及并发症的发生[21]。


3. 患者自我管理:慢病患者的自我管理是慢病管理中最重要的一环。慢性病自我管理是一种健康行为模式,在这种模式下,患者采取措施保持和改善自己的健康状况,监测和管理疾病的症状和体征,减少疾病对其社会功能、情绪和关系的影响[22]。即依赖患者及患病高危人群的院外依从性,根据医务工作者的指导,在对自身健康情况了解后,通过对POCT设备学习以及了解所患疾病的相关指标,并对相关指标进行持续监测,改善日常生活中的不良习惯,从而控制疾病的进一步发展,达到预防疾病、监测预后、减少并发症的目的。


家用血糖仪就是POCT技术用于慢病患者自我管理中的成功案例,糖尿病患者在家就可以进行自我监测空腹、餐前、餐后血糖水平以及配合胰岛素使用的血糖变化情况。将POCT血糖仪检测指尖血与临床检验生化分析仪比对分析,要求当血糖浓度<5.5mmol/L时,至少95%的检测结果差异在±0.83mmol/L的范围内;当血糖浓度≥5.5mmol/L时,至少95%的检测结果差异在±15%范围内[23];分析数据发现其偏倚范围符合临床要求,且在最大允许误差范围内[24]。随访研究发现这种自我管理模式可以降低患者来医院就诊的频率,减少国家和社会为慢病投入的医疗成本[25]。


三、POCT临床应用前景与存在的问题


慢病病程长且迁延不愈,给国家和社会医疗事业造成了极高的医疗成本和负担。针对慢病,早诊断、早预防、早治疗是关键,而POCT作为快速、便捷、高效的检测方法,特别适合用于慢病管理。在慢病管理中合理的应用POCT,能在预防慢病、监测慢病病情进展以及预后、用药指导、提高患者诊疗效率中发挥积极作用,具有较高的临床应用价值。同时,POCT也仍然存在诸多问题,例如检测项目不完善、组织管理、质量控制以及检验费用等等,只有各部门通力合作找到解决问题的对策并不断探索,才能使POCT在慢病管理的发展和应用更加完善,使更多的慢病患者受益。


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