肌钙蛋白POCT检测质量管理机制与管理策略

蔺亚晖，生物化学与分子生物学博士，副研究员，中国医学科学院阜外医院临床检验科主任助理、实验诊断中心技术负责人；主要研究方向为心血管疾病标志物实验室检测与临床应用以及POCT质量管理。以第一作者及通讯作者发表SCI及核心期刊论文20余篇，执笔、参与《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》等多篇专家共识或标准撰写，参编中英文教材3部。社会兼职：中国老年保健医学研究会检验医学分会常委、北京市临检中心POCT质量控制专家委员会副秘书长、中国医学装备协会现场快速检测（POCT）装备技术分会委员、中国心胸血管麻醉学会检验与临床分会青年委员、中国研究型医院学会生物标志物专业委员会委员、北京医学会检验分会青年委员、北京医学会健康管理学分会青年委员、中国医师协会检验医师分会心血管病检验专业委员会秘书。

在我国心血管疾病的患者逐年增多并呈年轻化的趋势，检测心肌损伤标志物对早期判断心肌梗死尤为重要。随着医学科技的发展，越来越多的即时检测设备（point of care testing，POCT）走进了临床和实验室。POCT检测仪器携带方便、检测周期短，为临床救治急诊患者赢得了宝贵的抢救时间，应用场景广泛。但是POCT的应用尤其是质量管理尚存在一些问题。在POCT检测过程中，若操作不够规范，质量控制不完善，检测结果的准确性将大受影响。为此，开展POCT检测的部门，必须按照规范操作，做好全面质量管理，这对于POCT肌钙蛋白检测来说十分重要。

一、肌钙蛋白POCT检测临床应用概况

心血管标志物的检测需求是POCT专业应用领域中增速最快的，在2018年细分市场统计中，心血管标志物占POCT领域的半壁江山。尤其是近年来国家大力推动胸痛中心等五大中心的建设，进一步促进了心血管标志物POCT检测产品的推广应用。从全球细分市场规模增量来看，2015-2018年复合增速为12.8%，而我国细分市场规模增量保持在30%左右。尤其在《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》中提到心衰、胸痛中心要有快速的心血管标志物检测的能力。原卫生部《急诊科建设与管理指南》里也提到急诊科应当开展POCT项目。在中国胸痛中心认证标准五大要素之一里提到，建立快速床旁检测手段，要求首次医疗接触后快速完成肌钙蛋白检测。另外，《急性冠脉综合证急诊快速诊疗指南（2016）》中进一步提到选择POCT的方法快速检测肌钙蛋白。从政策到临床需求可以看出，POCT方法检测肌钙蛋白有很大需求。随着国家不断推进公立医院高质量发展，医学实验室的管理越来越科学、完善，从三甲医院评审到生物安全评审、医保评审以及各个质量标准认证都要求我们所有的医疗行为记录留痕、报告规范和实时监控，在这样的背景下迫切要求肌钙蛋白POCT检测规范化管理。

二、肌钙蛋白POCT院内检测管理模式

AACC官网在2018年提到POCT管理要素包括设备管理、质控管理、操作者资质管理、操作者能力管理、数据管理以及试剂管理。中国医学科学院阜外医院也通过几年的实践，不断摸索出一套适合本院的、而且有效的POCT管理策略。其可以归纳为以下几个方面：第一步是“摸”设备：也就是摸清设备，明确临床应用中都有哪些项目使用此设备、设备的分布以及使用情况；第二步是“测”性能：即对所用设备做性能评价。性能评价直接影响我们临床应用的质量，需要检验科帮助临床科室选择性能合格、方法适宜的POCT检测方法；第三步是“建”体系：即根据医院特色、设备特点制定院级的文件、管理细则以及记录表格；第四步是“扭”观念：也就是向临床科室及相关管理部门认真地宣讲制定的制度和管理理念；第五步是“推”流程：即推进全院落实标准操作和质量管理，按频率完成机器保养和全院比对，等等；第六步是“督”执行：就是要定期对相关人员操作进行考核和现场监督，不断总结管理经验。根据我们的实践经验，这样才能整体上保证院内多个病区、多个POCT项目检测的质量。

POCT管理机构建设方面，首先要建立POCT管理委员会，委员会由主任、副主任、委员及协调员组成。主任由分管医疗的院领导担任，副主任由医务部、护理部及检验科负责人担任，委员由临床科室、临床科室护士、运保部、信息中心、财务部、院感办的负责人担任。协调员主要由医务处行政协调员、护理部临床协调员、各临床科室协调员、检验科质量总协调员以及各专业组的质量或技术协调员组成。这样就可以搭建起整个医院的POCT管理体系。在2020年AACC POCT管理指南中指出，POCT委员会非常重要，POCT管理必须成立跨学科、多学科的POCT委员会，这样才能改善POCT应用质量，最大限度地帮助患者改善预后。

三、肌钙蛋白POCT检测开展前准备

首先要了解肌钙蛋白检测方法的性能标准及分类，对于POCT肌钙蛋白检测关键点是看 “正常人第99百分位值”对应浓度下检测变异和低值的稳定性，这几个性能参数对于临床诊断应用非常重要。同样POCT检测除了常规的不精密度、线性和正确度评估以外，也建议对快捷性进行全面评估。虽然方便、快捷是POCT检测的优势，但实际上在不同医院、不同急诊需求的场景下、不同型号、品牌的POCT不一定都能满足检测时间的要求。由于POCT检测的样本类型多为全血，因此性能评价中应包括全血样本。由于肌钙蛋白检测对灵敏度和稳定性要求非常高，建议采用酶联免疫法、免疫荧光或化学发光免疫分析的定量方法。同时为实现信息化管理，建议设备应该具有有线或无线数据传输功能，通过实验室信息管理接口实现数据电子化。

四、肌钙蛋白POCT检测质量管理

质量管理离不开人、机、料、法、环这五大方面。首先在人员管理方面，POCT流程管理人员包括行政和执行人员，可以包括质量监督员、POCT主任、协调员以及操作者。一线操作人员应当充分了解相应的法律法规、质量标准，对检验科的协调员来说相应的技术、解决问题的能力、专业水平及沟通能力都是要求比较高的，即使是POCT的主任也要有POCT操作资质。对于一线POCT操作人员应参加POCT线下线上课程培训，通过培训考试后获得POCT操作授权。POCT信息系统在人员登录时验证账号授权并分配权限，操作违规时做扣分处理，分数低于限额则停止授权。在美国POCT检测管理指南里对于人员要求除了基本原理、性能这几部分外，还要对简单的故障及其排除也要有所了解。对于一个设备点，最好设置设备专员进行重点、深入培训，使其掌握基本原理、性能以及主要影响因素，熟练进行样本和质控物检测。

其次在设备管理方面，POCT设备的使用周期管理包括设备登记、设备启用、设备暂停/恢复、设备报废等。其中，POCT设备的日常管理分为日常监控以及设备巡检两部分。日常监控包括设备日常的工作状态、室内质控的完成情况、院内比对的结果以及定标的完成情况。设备巡查包括检查设备的检修状态，设备故障的记录、解决以及设备的定期检查。

肌钙蛋白POCT检测质量保证需要从全流程入手。每个质量流程均应有相应质量指标，制定室内质控计划，每天检测样本前应检测各厂家提供的配套质控品或第三方质控品，至少包括高、低两个浓度。尤其注意在诊断界值附近，应有对应浓度的质控品，质控超出精密度要求时宜具备警告提示。在国外的指南上专门提到肌钙蛋白POCT检测也应该采用同样的质控浓度，同样的质控方案也是必不可少的。国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2022年版）的通知要求，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制和室间质量评价，相关检查检验设备（含床旁检验设备）按照要求定期检测。每台设备参加国家级或省级临床检验中心组织的室间质评活动。若同一医疗机构内设备较多，建议选择日均检测标本量较多的临床科室设备参加室间质评计划，同时定期组织全院POCT设备检测数据与中心实验室的比对。在2015年卫生行业标准里规定POCT方法与中心实验室检测结果间偏倚≤20%。有条件最好每年评估1次POCT分析灵敏度和功能灵敏度。肌钙蛋白POCT检测方法应评估最低检测限和10%、20%变异系数时的最低功能检出限。传统肌钙蛋白POCT检测方法的可报告上限至少达到50mg/ml。POCT结果报告具有法律效力，不得随意涂改，不得修改电子记录。需要指出，医生开具的医嘱与患者之间形成了合同契约，所有发给患者的结果都具有法律效力，所以要特别注意其规范性。不管从法律层面，还是从临床应用上来看，肌钙蛋白POCT检测结果与中心实验室的数值是不可能完全相等的，在临床实践中，肌钙蛋白POCT检测要看其单位时间内的变化值，连续监测变化，不能把肌钙蛋白POCT检测值跟中心实验室的检测值进行比较，因此在POCT检测报告与常规实验室检测报告单上需要做明显区分标识，这样才能防止医生拿两个不同设备体系检出的数值进行比较，以至于做出错误判断，也要在HIS系统里做出区分。在肌钙蛋白POCT检测质量管理过程中，参照美国麻省总医院管理POCT 8年的院内应用经验发现院内现场监察非常重要，所以POCT管理除了之前提到对人员的考核，还应该到POCT检测点进行不定期或连续的现场监察，这样才能保证POCT临床应用中的质量。

1. 肌钙蛋白POCT信息化管理：信息化渗透到我们生活、工作的每一个角落，肌钙蛋白POCT在信息化管理上也不能缺席。由于院内POCT管理难度较大，2020年出台的《即时检测（POCT）信息化质量管理中国专家共识》中对管理系统要求应该包括的各个方面都有描述，而且提出了非常详细的应用规范，也期待能够兼容多个技术类别和厂家产品的信息化系统能够为临床服务。

2. 肌钙蛋白POCT检测的局限性：在2020年EIC欧洲心脏病协会非ST段抬高型急性心肌梗死管理指南里专门有一段对肌钙蛋白POCT检测进行描述：con-cTn在健康人的检出率为20%-50%之间，hs-cTn为50%-95%之间，大多数POCT肌钙蛋白检测不考虑hs-cTn（依据IFCC-CB），POCT的TAT优势被低灵敏度性、低诊断确定性、低NPV所抵消。POCT hs-cTn性能在不同方法间和医院间有差异，需经评估。虽然推荐0-1h或0-2h的快速诊断指南里面有POCT设备的出现，但是在单位时间变化值的提供上，还缺少很多临床证据，尤其是对于全血的评估实际上证据还很少，这也非常值得我们检验和临床及厂家合作开展更多的临床研究，为临床应用提供更多的证据。

在2016年澳大利亚肌钙蛋白POCT指南里面指出，尽管厂家声称“高敏”“超敏”的cTn POCT检测，其分析敏感性仍不及中心实验室。POCT使用者需要了解其性能特征（灵敏度、稳定性）；所有ACS疑似患者均应连续监测cTn POCT，除非症状消失12h以上；低灵敏度POCT需要延长观察时间（6-8h），可增加安全性。同时连续监测cTn水平，应采用相同的POCT系统，不同样本的血浆和全血差异也应考虑，这样可以最大限度减少偏倚。最后强调POCT监测结果解读必须结合临床相应情况。

在POCT与高敏cTnI诊断比较中，中国医学科学院阜外医院247例急性胸痛患者采血后用不同敏感性方法学进行比较，发现在rule-in能力上，特异性和阳性预测能力差异并不大，尤其对于排除能力，也就是说POCT或者普通敏感性的肌钙蛋白，如果检测值低或者低于下限，甚至是阴性情况下，这时排除诊断的敏感性或者是阴性排除能力是不足的，至少相差10%左右，这意味着我们要提醒临床医生，如果用POCT方法检测肌钙蛋白，结果初次为阴性时，不能排除诊断。要看患者胸痛时间是否足够长，连续观察时候不能选择快速监测方案，应该要求患者待够6h以上进行连续监测，这样才能做出排除或者是纳入的诊断。

五、小结

肌钙蛋白POCT质量管理已势在必行。之前我们关注更多的是血糖、血气，而肌钙蛋白POCT检测方法的质量管理同样非常重要，不能只关注检测时间，关注质量才更有意义。肌钙蛋白POCT质量管理跟其他的质量管理相比有共性，但是更有特性，因为它是临床诊断中一个非常重要的指标。同时在临床应用的过程当中，希望临床医生充分认识到肌钙蛋白POCT检测方法的优势，但同时局限性也是不可回避的，我们要非常关注，避免临床不良事件的发生。同时也期待高敏肌钙蛋白POCT检测方法同时能够兼容全血和末梢血，临床实验室以及临床医生也非常期待不断涌现新的检测方法。