心脏标志物POCT即时快速检测的临床应用价值
急性胸痛是临床上最常见的症状之一，在临床初诊人群中20%-40%的就诊者一生中有过胸痛主诉，其年发生率约为15.5%。对于胸痛患者，快速实验室检查有利于迅速明确诊断和客观正确评估，以利于指导临床治疗。
一、心脏五项诊断标志物主要分类
1. 心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）和肌红蛋白（MYO）。这三种标志物的反应动力学如下图1所示，2021年ESC正式发文提出告别CK-MB作为心肌损伤标志物，曾一度在国内引起热议，MYO也因为既不敏感，又无特异性被逐渐边缘化，然而三种心肌损伤标志物的灵活组合依然广泛应用于临床诊疗中。
2. 心脏功能标志物：B型利钠肽（BNP）及其无活性同源片段N末端B利钠肽前体（NT-pro BNP），不仅在心力衰竭早期诊断、预后判断方面具有重要价值，在急性胸痛的鉴别诊断、危险分层和预后判断等方面也具有重要临床价值。
图1. 三种心脏标志物反应动力学
3. 出凝血标志物：D-二聚体（D-Dimer）的水平增高反映了血浆中凝血系统和纤溶系统的激活，临床上将D-Dimer视为体内高凝状态和纤溶亢进的标志物，可作为APE诊断的首选筛查指标。D-Dimer还可用于主动脉夹层的筛查和排除，曾有研究发现，以500μg/ml作为临界值，其检测敏感度为97%，阴性预测值为96%，特异性为56%，阳性预测值为60%。
二、心脏标志物POCT检测方法学
目前心脏五项的检测系统主要分为两大类，一类是以化学发光为代表的大型自动化设备，检测性能卓越；另一类是仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化（20min内提供结果）、不受时间与地点限制等优势的POCT设备。尤其是为了满足胸痛中心20min出报告的需求，全血检测成为必然，也因此诞生了众多追求全血检测的POCT设备。
1. 干式免疫层析法：代表产品罗氏h232，干式免疫层析法从诞生起就被认为是全血标本的解决方案，全血检测的主要原理就是样品垫对于大分子血细胞的过滤作用，优秀的样品垫供应商甚至可以做到血浆回收率≥90%。其次干式免疫层析法还具有无需现场定标，试剂常温储存，操作简便的特点，适合非专业检验人员操作使用。干式免疫层析法产品众多，质量层次不齐，选择一款质量稳定的产品是最重要的。
2. 基于微流控的检测技术产品：快臻荧光免疫分析仪，雅培i-STAT等，原理是基于微流控用微管道处理或操纵微小流体的特点，避免全血样本对检测的干扰。产品特点是微型化，精密化，然而这两款代表产品都是半自动产品，需要操作者直接接触血液样本并人工加样，给应用带来困扰。
3. 时间分辨荧光检测技术：代表产品雷度米特的AQT90，原理是利用时间分辨荧光的特点，避开全血样本干扰最大的信号，选取背景干扰最小的信号段做检测。雷度米特的这款产品因为性能优异成为临床最常见的POCT心标设备，缺点主要在于通量不足。
4. 全血小发光检测技术：这是近些年比较火热的POCT检测技术，其代表产品有基蛋、万孚、仁迈等，化学发光被戏称为最优秀的IVD方法学，特点是自动化程度高，菜单丰富，性能卓越，然而全血小发光为了微型化面临着操作复杂的问题，另外，全血结果的准确性也受到质疑。
三、心脏标志物POCT快速检测的质量管理
目前虽然POCT在临床科室尤其是胸痛中心已经广泛使用，但合法性一直备受关注。尤其是存在不接入医院Lis信息管理系统，不接入医保收费，不进行室内质控与室间质评的检验科质量管理等诸多问题。曾有研究表明，在实验室专业人员的支持下，对POCT实施质量管理将会提高测试结果的质量。质量管理应纳入院内整体的POCT质量管理体系，建立院级指导性文件和心血管疾病标志物POCT专属的人、机、物、法、环管理实施细则文件。
值得注意的是不少厂家已经推出POCT管理平台，实现检验科远程对临床的POCT设备进行实时监测，包括仪器运行状态，耗材信息，报警信息，质控结果，自动绘制质控图等，甚至借助于Lis系统实现由检验科审核报告，这样真正实现检验科专业管理POCT，POCT所有的患者信息，消耗品批号，检测结果与检验科其他设备一样储存在Lis管理系统中，结果可追溯。
POCT全血检测技术发展日新月异，已经逐渐满足临床对于检测结果的要求，也获得很高的患者满意度。但POCT的优势依赖于POCT的质量管理，在制度上也存在一系列障碍，只有遵循质量管理的实践指南，才能有效确保结果的准确性，为临床决策快速提供依据。
参考文献
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