院内POCT定量检验的质量管理体系与要求
欧元祝，上海市临床检验中心临床生化免疫研究室主任技师，国家认可委员会CNAS ISO15189医学实验室评审员和ISO15195医学校准实验室评审员。长期从事临床化学质量控制管理和标准化研究工作，承担和参与完成多项国家重大项目和市局级重点研究课题，发表SCI和各类论文20余篇，获得国家发明专利两项，研制完成两项国家标准物质，承担和参与多项行业标准的制定。
体外诊断技术的发展及革新推动了POCT细分领域的发展，POCT设备广泛分布于院内多个科室，但设备操作人员缺乏专业培训，导致检验结果没有保障，因此，急需完善和发展院内POCT质量控制管理体系，全面提升医疗质量和安全。本文中POCT定量检测的质量管理要求主要依据GB/T 29790-2020《即时检验 质量和能力的要求》、CNAS-CL02：2012《医学实验室质量和能力认可准则》（ISO 15189-2012；GB/T 22576.1-2018）、《上海市医疗机构临床实验室质量管理规范》（2018）和ISO TS 22583-2019《即时检验（POCT）设备监督员和操作指南》实施。以下将主要从POCT定量检验的分析前、分析过程和分析后质量控制的相关要求展开介绍。
一、分析前质量控制要求
1. 成立POCT管理委员会：应包括至少医务处（质控办）、检验科、设备科、护理部、相关临床科室；指定协调人员；制定POCT管理文件。（1）培训、考核及授权POCT检验人员；（2）选择能够满足临床需要的检验方法，确保患者结果的一致性及POCT检验结果的标准化；（3）确定检验方法及检验程序，建立实验室POCT体系文件，确定每项检验程序及系统的准确性和精密度；（4）建立检验质量控制程序。《即时检验 质量和能力的要求》5.1.5中详细描述了人员培训的内容，分析前除了人员能力保证，还需做到设备状态保证和试剂耗材供给保证。
2. 人员能力保证：人员培训前要制定标准的操作规程（SOP），内容包括：患者准备；标本留取；检验方法原理；仪器品牌，试剂(纸)保存；检测操作步骤；结果报告；室内质量控制和室间质量评价；是否需要与其他仪器的比对；仪器校准和维护；干扰因素及注意事项；经验证的检测性能；危急值报告；结果超出可报告范围的处理程序；生物安全等。下面列举几项SOP编写的内容：（1）对于项目与仪器分开操作的POCT，项目操作规程至少应该包括：项目名称、检验方法名称；方法学原理；试剂品牌、批号、包装规格、内含物；仪器品牌、型号；具体操作步骤（包括主要的仪器测定参数）；参考值或参考范围；临床意义；病人准备、标本要求；操作注意事项；编写者和日期；参考文献；科主任的签字认可。（2）仪器操作规程主要还是参照厂家操作手册编写然后转成科室自己的操作规程，内容可包括：仪器名称及型号；生产厂家；检测范围；检测原理；开、关机程序；校准程序；常规操作程序；使用、保养、维护程序；常见故障及处理等。（3）室内质控操作规程应包括：质控品的选择（来源、水平等）；质控时质控品的数量、放置位置；质控频度；何种质控方法，如采用何种质控图（软件），质控规则、均值及控制界限的确定；“失控”与否的判断规则；“失控”时原因分析及处理措施；质控数据管理要求等。（4）室间质评操作规程主要参照《临床实验室室间质量评价要求》撰写，包括：参加的室间质评机构；质评频度；质评项目、质评品数量、贮存；检测方法；质评结果上报；不符合项目原因分析、纠正措施等。POCT检验人员通过学习（阅读并理解相关制度文件）、培训（实施操作培训）、考核（理论与实践结合的过程）达到能力要求的保障以后由POCT管委会授权合格的人员开展POCT业务，包括样本采集、检测、质控审核和结果报告。须将POCT人员的培训考核资料存档并设定权限期限。
3. 设备状态和试剂耗材的保证：应依据所用分析设备和实验过程对环境温湿度的要求，制定温湿度控制要求并记录。（1）仪器：使用前要对仪器进行性能验证及定期保养；定期让厂家对仪器进行校准；定期对POCT仪器进行比对，对偏差较大的不符合质量要求的POCT仪器进行及时更换。（2）试剂：试剂的保存不要受湿度、温度和pH的影响；做好试剂的有效期、批号记录；更换试剂及批号更换应进行比对验证。
除了上述人员能力、设备试剂的保证外，还有几点分析前质量控制也同样重要，例如，常常被忽略的POCT检验项目的申请，建议和使用书面或电子形式的检验项目申请表。还需建立样本采集与处理的相关文件（包括毛细血管、静脉和动脉血运输、处理、贮存、接拒收规定等），可参照WS/T 225-2016《临床化学检验血液标本的收集与处理》，同时要保证标本的质量，包括患者采集标本前的准备（如，避免药物、饮食干扰等），保证正确采集样本以外，POCT提倡每个患者有唯一的ID#编码，通过此编码进入检验系统以确保标本从收集、检验到报告期间标本的完整性和唯一标识。
血气分析是机体酸碱平衡判断、代谢失衡诊断与治疗辅助指标，临床要求检测结果快速，血气分析十分敏感且易受外界干扰，所以分析前阶段尤为重要，以血气分析仪为例简单概括下分析前质量控制：（1）样本采集：动脉、静脉、毛细血管采血，若直接从血液导管取样，应先弃掉4mL血液；（2）患者状态：ICU使用呼吸机的患者，调整呼吸机参数病人状态稳定30min后才能采血；临床用碱性药物、大剂量青霉素钠盐等输入人体后短期内会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱以致造成误诊，要在病人用药前30min进行采血；应尽量在输注乳剂之前或在输注完脂肪乳剂12h后，血浆中已不存在乳糜后才能送检；（3）样本转运与储存：需低温、密封、快速转运，在4-8℃的密封试管中pH、PO2、PCO2可维持稳定2h，室温保存可维持15min，时间过长可导致pH和PO2的降低、PCO2的升高；（4）操作：正确的采血；样本密封；样本混匀前检查是否混有气泡；恰当的混匀；尽快检测；分析前排出前两滴血。
如果无法立即送检血液标本时要把标本置在冰水中保存，室温保存一般不超过0.5h。采血管如果不合适可能标本会出现凝块，所以需要把分析前样本采集的一些详细的信息写进SOP。
二、分析过程质量控制
制定并执行新开展检验项目或仪器、试剂、方法更新的分析性能验证程序并记录验证结果形成验证报告，分析性能验证内容一般应包括正确度、精密度、线性范围和可报告范围，同时还要进行生物参考区间的评审，应包括：参考区间来源（厂家说明书、操作规程等）、检测系统一致性、参考人群适用性等，评审应有临床医生参加。临床需要时宜根据性别、年龄等划分参考区间，验证参考区间时，每组的样品数量应不少于20例。实验室应自己进行分析性能验证并形成性能验证报告，厂家可协助完成验证试验。
1. 制定和执行检验项目标准操作规程：如前文所述制定SOP并严格执行，需注意的是有的实验室有简易操作卡，简易操作卡应与正式操作规程保持一致，项目实际操作应与操作规程保持一致。应制定仪器校准程序，校准程序中至少应包括：校准方、校准周期、校准内容等，保留校准原始记录。保留校准方出具的校准报告应有校准方的公章，对校准报告进行符合性确认并由负责人签字。厂家对执行校准方进行授权并对执行方的工程师进行培训后获得校准资质。
2. 建立质量控制程序：应制订质量控制文件，编写室内质控和室间质评的操作规程以监控和评价分析过程的质量。凡出具临床检测报告的项目均应开展室内质控，参加国家或省市临床检验质量控制中心组织开展的室间质评。暂无室间质评计划的项目应参照标准要求执行。
3. 室内质量控制：可参照GB/T 20468-2006《临床实验室定量测定室内质量控制指南》及WS/T 641-2018《临床检验定量测定室内质量控制》制定室内质量控制程序并实施。内容包括：（1）使用恰当的质控规则，检查随机误差和系统误差。质量控制方法可采用Westgard-Sigma规则控制程序，计算Sigma值，选择5个失控规则13s、22s、R4s、41s、10 X（不应采用范围进行质控判断）。（2）质控品的类型、浓度和检测频度。每个工作日至少使用正常和异常2个浓度质控品进行1次室内质控。（3）通过实验室实际检测，确定室内质控品的均值和标准差，更换质控品批号时应新旧批号平行测定获得20个以上数据后，重新确定新批号质控品的均值。（4）对室内质控的失控结果有失控分析，采取纠正措施后才能发出检验报告，填写失控分析报告并对失控前所报告检验结果的可靠性进行验证。（5）应每月评审质控数据以发现可能提示检验系统问题的检验性能变化趋势，发现此类趋势时应采取预防措施并记录。
POCT设备质控频次应该如何确定？文献《Internal quality control in point-of-care testing：where's the evidence？》中给出了不同类型的POCT设备质控频次的最低要求建议：（1）一次性的试纸条性质的，如妊娠测试试纸，作为最低要求应至少每月进行一次IQC测试；（2）带自动读卡器的试纸条系统，如血糖仪，建议在设备使用的每一天进行IQC分析，如使用频率较低也应每周进行IQC分析；（3）一次性使用的试剂盒系统，如雅培i-STAT和西门子DCA Vantage，对于缺乏独立电子检查的分析仪应在检测临床样本的每天进行液体IQC；（4）多用途的试剂包系统，如血气分析仪这些更复杂的分析仪，相当于基于实验室的系统，需要每天进行多级IQC。现在有的仪器设有内置IQC，但不能评估正常的病人取样程序或用户表现，建议实验室每天导出内置质控数据按质控规则进行判断，同时要定期进行外部的IQC来弥补内置质控不能模拟正常取样的过程。
4. 实验室间比对：室间质量评价：POCT项目应参加室间质评，当没有室间质评方案的情况下实验室负责人应建立外部质量比对方案。可参照GB/T 20470-2006《临床实验室室间质量评价要求》和WS/T 644-2018《临床检验室间质量评价》制定室间质量评价程序并实施。内容包括：（1）使用相同的检测系统检测室间质评样品与患者样品，应由从事常规检验工作的人员实施室间质评样品的检测，禁止与其他实验室核对上报室间质评结果。（2）负责人应监控室间质量评价活动的结果并在结果报告上签字。（3）实验室对“不满意”和“不合格”的室间质评结果进行分析并采取纠正措施并记录。
5. 无室间质评项目的替代程序：当无实验室间比对计划可利用时，实验室应采取其他替代程序并提供客观证据证明检验结果的可接受性（目前POCT的项目很少涉及到）。可采取与其他实验室（如已获认可的实验室、使用相同检测方法的实验室、使用配套系统的实验室）比对的方式，判断检验结果的可接受性并满足如下要求：（1）规定比对实验室的选择原则；（2）样品数量：至少5份，包括正常和异常水平；（3）频率：至少每年2次；（4）判定标准：应有≥80%结果的偏差＜1/2 TEa。
6. 检验结果的可比性：实验室用两套及以上检测系统检测同一项目时，应有比对数据表明其检测结果的一致性，比对频次每年至少1次，样品数量不少于5个，浓度水平应覆盖测量范围，包括医学决定水平，计算系统误差（偏倚%）应＜1/2 TEa。应使用分割的患者样品或其他可接受的质控物来进行在多地点使用的POCT系统的定期结果比对并明确比对的允许偏倚要求。由于血气分析项目对样品要求的特殊性，导致仪器间的比对较难进行，部分项目可进行两个检测系统间的比对，包括临床血气分析仪与中心实验室的比对。
7. 血糖POCT项目的质量管理：参考WS/T781-2021《便携式血糖仪临床操作和质量管理指南》，至少使用40份样品验证新仪器与全自动生化分析仪间的可比性；每年至少进行1次便携式血糖检测仪与本医疗机构全自动生化分析仪之间的比对实验（至少5个样品，包括高、中、低浓度）。每台血糖仪均应当有质控记录，包括测试日期、时间、仪器的校准、试纸条批号及有效期，仪器编号及质控结果。每个检测日至少进行1次质控，包含高、低2个浓度水平。管理人员应当定期检查质控记录。每年至少参加1次国内相关机构的室间质评。
8. 生化仪的比对可根据临床使用方便选择以下比对方案：（1）静脉血样比对试验：使用静脉全血样品，先取适量血样用于血糖仪检测，剩余血样15min内离心分离血浆，4℃保存，30min内用实验室参考分析仪(生化仪)完成血浆葡萄糖测试。（2）毛细血管血与静脉血比对试验：空腹状态，先取指尖末梢全血用血糖仪按照制造商使用说明书进行测试，随后立即采取静脉血，抗凝，15min内离心分离血浆，4℃保存，30min内用实验室参考分析仪完成血浆葡萄糖测试。
三、分析后质量控制
1. 结果报告制度：应建立检验结果报告的制度，制订检验报告的制作、审核、修改、打印、发放的要求、流程和规定权限，有保护患者隐私权的规定。POCT结果报告应可通过电子或者书面病历形式保存。
2. 检验报告内容：检验报告应当使用中文报告，检验项目缩写应使用国际通用、规范的缩写，修改检验报告应有相应记录。检验报告至少应包含下列信息：科室名称、患者信息（姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病历号）、申请病房和申请医生姓名；样品类型、采集时间、接收时间、结果报告时间、检验项目、检验结果和计量单位、参考区间、异常结果提示、已知干扰（如血清、血浆等样品，溶血、脂血、黄疸情况）的说明、操作者和审核者姓名。POCT检测与常规检测报告区分标识，同一医疗机构应使用同一的POCT报告模板。
3. 检验报告修改：检验报告如需修正应采用杠改方法，在修改处签名及注明修改时间，登记修改记录，不得涂改，同步修改电子报告单，显示修改记录，如已发出书面报告，应追回原报告。
4. 检验报告发布：检验项目无漏检，双人双签复核率100%（急诊报告除外），未授权人员不得签发检验结果报告单。
5. 危急值报告：医疗机构应当针对POCT检测设立单独的危急值界限；危急值的设定和发布应由医疗机构内POCT主管部门组织相关科室讨论并达成共识，经医院行政管理部门认可后组织实施和进行相应的培训；应周期性地评估危急值界限和报告流程，根据危急值发生频率及临床救治效果、临床工作特点来调整界限值和报告方式；出现危急值时，检测人员应根据危急值报告制度及时复查样品（包括复测样品或重新采集样品等）并与临床联系，及时报告并做好记录，危急值报告记录内容至少应包括：名称、结果、报告时间、处置措施、识别者和接收者姓名，必要时应保留样品备查。
6. 样品保存和处置：实验室应制定检验样品的保留方式、保留时限以及处置的规定，样品的安全处置应符合法规和有关医疗废弃物管理的要求。
POCT信息化平台的建设将有助于POCT规范化质量管理及临床服务水平提升，目前已有较多医疗机构应用网络化进行POCT的质量管理，而相关功能及应用要求的规范将对于提升医疗机构质量管理水平，完善POCT管理体系，加速信息化建设具有重要意义。
