检验结果互认专题讲堂： 溯源性与标准化论坛精彩回顾
由《临床实验室》编辑委员会主办的“检验结果互认专题讲堂——溯源性与标准化论坛”，于2022年8月25日19:00在《临床实验室》视频号独家上线直播，该论坛围绕“检验系统溯源性在临床检验质量保证中的重要作用”进行解读分享。
首先，本场论坛主持人，原北京医院郭健研究员致辞并主持论坛启动及讨论环节，郭健研究员表示要实现检验结果可比性，检测系统的溯源性很重要，如果大家都溯源到国际单位制或者高等级的参考测量程序及参考物质，那么不同检测系统的结果从理论上就能够有可比性，本次论坛将从ISO17511和参考物质在临床检验中的应用入手进行分享。
随后进入论坛的专题讲座环节，第一个带来分享的是国家卫生健康委临床检验中心生化室张传宝研究员，讲课题为《认识溯源性的重要文件- [GB/T 21415 2008] ISO 17511》，张传宝研究员指出，我们通常说的检验项目不能溯源指的是不能溯源到国际单位制系统（SI），但仍然具有溯源性只是溯源级别较低，报告围绕新版溯源性文件ISO 17511:2020（2种6类）介绍了目前的检验项目的溯源状况，梳理量值溯源的过程并对溯源链的各个环节及引入的问题做了详细的介绍。张传宝研究员指出，目前检验结果互认困难的原因在于临床检验标准化不足，如校准问题（不能溯源到有证参考物质/参考方法）、被测量定义不充分和检验方法特异性不足。目前临床实验室多无法直接进行量值溯源，测量结果可靠与否很大程度上取决于IVD制造商，故厂商必须保证其分析系统可溯源至（可获取的）计量学最高水平，对于厂家要建立量值溯源性主要有4部分：1、校准等级序列的建立：明确项目能够溯源到什么等级；2、测量结果计量溯源性的实现：通过校准把量值传递到最终的产品；3、消除测量偏倚；4、评估不确定度。随后介绍了目前可以获得的标准物质和参考方法的国内外网站供查询，如何实现患者结果准确可靠，需要多方共同努力，机构（JCTLM、IFCC等）：确定分析目标；IVD制造商：建立适合的分析系统满足上述既定目标；终端用户-临床实验室：通过IQC、EQA评价实验室性能是否满足计量标准。
中国计量科学研究院前沿计量科学中心研究员武利庆带来《正确认识和使用参考物质-如何追求溯源性》的报告，主要从参考物质的概念和作用、参考物质的溯源性、参考物质的使用与选择进行分享。报告分享的主旨如下：计量溯源性是通过文件规定的不间断的校准链，测量结果与参照对象联系起来的特性，校准链中的每项校准均会引入测量不确定度；参考物质的计量溯源性可按照ISO 17511中溯源方式与校准等级的不同而确定，可分为溯源至SI单位及不能溯源到SI单位的各种情况；用于临床检验项目校准和正确度评价的参考物质一定要求具有互换性，通常是基体的参考物质坚持测量系统的概念；参考物质的计量溯源性不是一成不变的，随着技术的提高，参考物质的计量溯源性从低等级向高等级发展；计量溯源性不能保证不确定度满足给定的目的，也不能保证不发生错误，计量溯源性是检验结果准确可比的必要条件而不是充分条件；体外诊断参考物质可以通过查询JCTLM参考物质数据库、NIST、欧盟标准物质网站、NIBSC网站、国家标准物质共享平台、中检院标准物质网站等获得相关信息。
至此，学术报告部分圆满结束，接下来是论坛的问题讨论、互动环节。《临床实验室》编辑部在策划大讲堂之初，曾在读者中开展过问卷调查，得到了读者比较关注、亟待解答的一些问题，郭健研究员、张传宝研究员、武利庆研究员、北京大学第三医院检验科主任崔丽艳教授、首都医科大学附属北京同仁医院检验科主任刘向祎教授5位专家针对读者提问及论坛实时提问进行热烈的讨论，专家们的观点交流与思想碰撞，为论坛奉献了一场精彩的学术盛宴，本次论坛也在意犹未尽的氛围中落下了帷幕，现将互动讨论的精彩内容汇总如下。
《临床实验室》读者问：现在很多检验科的人员认为量值溯源是IVD生产厂家或者是参考实验室应该考虑的问题，不是临床实验室应该考虑的，请问这种看法正确吗？如何利用量值溯源的理论来提高临床检验的质量？
崔丽艳教授答：对于我们临床实验室肯定需要考虑量值溯源，因为现在实验室评审或一些检查的时候对系统是有要求的，假如能够溯源对保证检验结果的准确性非常重要，对于不能溯源的一些项目不同系统之间结果差异特别大，可比性上也会有很多问题，假如能够有可溯源的系统，从实验方法和结果准确性上来说肯定优先选择这种系统进行检测。
刘向祎教授答：我同意崔主任的意见，作为实验室管理者，我们在选择方法的时候可能优先选择有量值溯源的方法，有诊断价值的项目，像TSH、糖化血红蛋白、TnI等要高度考量溯源性，量值溯源对于真正的检验是未来追求的一个工作热点。作为管理者应该对这个工作进行一些推动和倡导的工作，今天这个论坛我觉得也特别有效，会让我们了解量值溯源及其意义。
张传宝研究员答：在溯源问题上，ISO17511、国标里也提到整个溯源链建立是厂家起到主导作用，用户只是选择一个好的产品，不能到实验室去做溯源。
武利庆研究员答：ISO17511（2003）版溯源到SI单位的链里对于实施方有各种标注，对于源头SI单位一级校准品，二级校准品可能是国际计量局、各国计量院充分发挥作用。产品的校准品、工作校准品等级开始，主要是IVD企业建立相应的溯源性。所以，我想一个完整溯源性的建立既依赖于IVD的企业也依赖于计量机构、国际计量局还有经认可的测量实验室、标准实验室，是共同努力的一个结果。
《临床实验室》读者问：如果检验科使用的检测系统是A+B+C模式，属于仪器、试剂和校准品都不是同一个厂家，实验室怎么做才能满足溯源性要求？
武利庆研究员答：A+B+C模式选的校准品自然就建立了一个溯源性，关键问题在于建立的溯源性是不是一个有效的溯源，所以需要对系统溯源的有效性进行确认，可以用于正确度验证的互换性有证参考物质，评价经过校准的系统测量的结果跟标准物质的靶值之间是否有误差。也可以用新鲜的临床样本，经过高等级方法赋值的获得准确值的临床参考样本来验证建立的测量系统的检验结果是不是存在误差。如果经过校准，典型的系统误差不存在或者可接受，那么这样建立的溯源就是有效的。
《临床实验室》读者问：基质效应会在溯源链的哪些环节产生影响？如何评估参考物质的基质效应？
张传宝研究员答：在ISO17511（2003）、国标里面提到了互通性主要是对参考物质来讲，在溯源链会发现一个参考物质上级是一个更高级的测量程序，被上级赋值之后去校准下一级程序，参考物质在两个程序之间具有互通性。对临床实验室涉及最多的是厂家实验室买WHO销售标准物质作为主校准品或者高级校准品生产出一系列的校准品，没有去评价WHO标准物质的互通性怎样，所以会导致不同的实验室选择不同的厂家校准品都可以溯源至WHO标准物质，但是结果不一样，互通性原因很大。还有一种情况是刚才提到的A+B+C模式，其实A+B不是问题，但C的互通性会影响不同检测系统的结果。刚才武博士也提到了在实际工作中有很多A+B+C的情况，我想在ISO15189评审的时候是不是参加正确度的验证或者说通过一些定值病人样本验证，就可以接受了。
《临床实验室》读者问：参考物质不同（GBW、SRM、WHO、中检院）会影响到结果一致性吗？
武利庆研究员答：不论选哪个来源的标准物质，能溯源到SI单位都向SI单位溯源，溯源不到SI单位的比如都溯源到WHO的约定校准品，理论上不会对检验结果的一致性造成影响，但是从实际的使用效果来看可能会影响检验结果的一致性，为了避免这种情况，对于溯源到SI单位的参考物质，国际上会组织各个国家计量院、相应机构的国际计量比对、标准物质的区域比对，都是为了保持标准物质溯源到SI单位时在国际上量值的一致性。在国内申报标准物质的时候就要求与已有的国际标准物质进行量值的比对，之后还有标准物质的监督抽查进行标准物质的量值比对，都是为了保证量值的一致性。
那么不一致的问题是哪里产生的？从技术上分析，一是标准物质定值的时候可能出现了错误造成量值偏离正确的靶值，这种情况各个研制单位要避免；二是选取的原料还有现在用于正确度验证标准品要有互换性，但是现在互换性统计的规则，怎么验证互换性的临床样本数目和类型都有限，所以有些标准物质虽然通过了互换性检验并不一定能够保证在不同的检验系统上能够得到一致的响应；还有不同的研制单位可能约定的标尺或者使用的量传手段有所差异，这些可能会引入一些系统误差造成检验结果的不一致；除了标准物质本身的问题，实际使用方也会存在一些误用标准物质的现象造成临床检验结果的不一致；检验方法不够特异，常见于POCT的设备，整体ISO17511溯源性建立的一个基础是要求整个方法经过精密度、可报告区间、线性范围等充分考量来谈溯源性才能保证结果一致性，当方法不能满足特异性、选择性的时候校准实际上无效。不论哪种原因都希望用户向相应的标准物质研究单位反馈以利于改进。出现不一致的情况怎么选参考物质？一是要看行政的法规监管要求是否规定了相应标准物质的来源，如果有明确规定，选择有来源的参考物质进行溯源，如果没有，通过对标准物质的核验和评价来选择技术先进的参考物质、标准物质建立结果的溯源性，从而减少对临床检验结果不一致的影响。
《临床实验室》读者问：更换试剂批次以后室内质控均值发生偏倚，是正确度出现问题了吗？
刘向祎教授答：这个问题在我们实验室特别常见，从理论上没有发生正确度的一个偏差，等于是检测系统对质控品的赋值或者测定值发生了一个变化，所以会存在调不调靶值的问题。如果批号更改的时候我们会做批号变更的比较，如果不超出范围理论上不进行调整。在做质控图的时候会涵盖将近三个月、半年或者更长时间用一个批号，但实际工作中有的时候可能订不到一个周期很长的批号，在文件里或者经过验证，不影响实验室结果是没有问题的，实际上最后我们也发现真正换批号造成室内质控的变化对临床样本没有影响，我的理解还是进行一些验证，去评估以后再去考量有没有一个正确度的变化。
崔丽艳教授答：我同意刘主任的观点，可能免疫项目遇到这种情况比较多，批号改变容易出现靶值的一个变化，一般用临床样本验证一下能发现结合正确度考虑是没有问题的，所以可能更多的不是去调靶值，怎么验证结果到底是不是真正出现问题比较重要。
《临床实验室》读者问：第二版的ISO 17511文件，将酶催化浓度赋值的计量溯源性等概念包括进去了，那么ISO18153文件是否还有指导意义？在酶学溯源标准中如何处理这两个文件的关系？
武利庆研究员答：ISO18153目前仍然是现行有效的版本，ISO17511包括了酶学的溯源性，从实际情况上两者溯源途径上有所差别，但本质上不会产生颠覆性的结论，对于用户选取酶学的参考物质也没有影响，具有互换性的都是在m3级别的参考物质，ISO17511里的描述更加接近实际溯源的情况。
论坛实时互动提问：使用具有溯源性的检测系统，为什么参加室间质评活动的时候，检测结果不满意（出现系统偏差）？
刘向祎教授答：在参加室间质评的时候存在分组的问题，没有单独的分组时检测结果可能存在这个问题；第二，可以通过另外一个方法发现问题，通过临床样本进行偏倚的比较，没有发生显著差异实际上影响不大。拿到室间质评结果出了问题，因为现在室间质评分组可能会对一些有溯源的新产品由于组特别少造成结果的偏颇，但实际上对临床带来的影响并不是很大。对于临床实验室，室间质评可以帮我们判断正确度或者准确度，数据处理分析的过程有的时候不完全代表检测的能力，可能还有一些系统之外的问题，我们还是希望能够用有溯源性的系统获得一个好的PT结果。
崔丽艳教授答：我其实跟刘主任的想法基本一致，因为我们今年就出现了因为分组的问题导致失控的一个项目，连着两次成绩不合格。当时我跟传宝主任沟通过，这种情况一个是分组，还有一个是标本各种类型的问题。在今年三级公立医院绩效考核成绩出来之后，分析扣分原因。想到选择试剂的时候一定要选择能够有分组的试剂，否则就可能出现失控不合格的情况，我们跟相同系统去比对，其实结果的差别不是特别大，主要是因为缺省组之后导致了结果的问题，所以我觉得溯源性其实跟室间质评结果没有一个必然的关系，室间质评结果的影响因素很多，不是单纯一个溯源的问题。
张传宝研究员答：关于分组现在改进了，肿瘤标志物、心肌标志物、BNP几个项目，我们把不能分组就是12家以下的列为不予评价，不算合格、不合格。还有今年我们做室间质评的时候，把心肌标志物改成试剂分组了，很多实验室打来电话问我今年什么都没变为什么去年合格今年不合格了，后来一查发现是试剂分组问题导致不合格，还有实验室自身不重视，数据不真实的情况。我们也在改进包括内分泌、PCT，可能以后对于不能分组的也会采用不予评价的方式。
郭健研究员问：如果分组问题导致不合格需要不需要整改？
刘向祎教授答：下次怎么避免分组产生的问题这有一定管理倾向，我现场评审的时候，不会纠结怎么没改，但是你得分析、思考，通过发现问题再去学习，然后对实验室质量评价、溯源、检测系统会有一个重新的认识，我觉得这个过程是最重要的。
论坛实时互动提问：参加室间质评活动，常规的室间质评结果满意,但是参加正确度验证的时候结果不满意，实验室应该如何分析处理？
张传宝研究员答：这种情况非常普遍，一是常规室间质评活动的允许总误差往往比正确度验证的允许误差大很多，虽然考虑到常规室间质评单次测定不精密度的影响，但是现在很多方法的CV很小，就是说对整个总误差的影响比较小，所以不同的评价标准是一个因素。另外，常规室间质评是分组统计，但是正确度验证是不分组的，很有可能检测方法是偏差的但在一个组里看不出来，厂家的校准溯源性可能存在问题，正确度验证不合格还是校准量值溯源的问题。
武利庆研究员答：我觉得引起的影响因素还是比较多，那么溯源源头不一样可能是其中的一个原因，也跟分析方法本身的特异性及跟上级标准品的互换性到底怎样是有关系的。
论坛实时互动提问：对于检验科常用的校准品和室内质控品，室间质评物而言，是否有溯源性的要求？
崔丽艳教授答：校准品应该有溯源性的要求，因为它对于检测系统保证结果的准确非常重要，室内质控品我觉得不需要溯源性，因为它主要是精密度的评价，室间质评物质一般是高一级的方法来进行定值。
张传宝研究员答：室间质评在ISO 17511有定值的量值溯源性，但是目前对于室间质评没有量值溯源性的要求，对正确度验证溯源性有要求的。室内质控能不能监控正确度？如果是正确度质控物是可以的，普通室内质控的靶值是实验室自己定，一般不具有这样的作用。
论坛实时互动提问：实验室如果进行正确度验证，如何选择参考物质？
武利庆研究员答：正确度验证的参考物质要求具有互换性，还要考虑参考物质的不确定度。在理想的情况下，要保证参考物质的不确定度是1/3最大允许误差的要求。还要注意一点，参考物质的测量单位约定的参考标尺要跟实际检验项目的参考标尺保持一致。
论坛实时互动提问：目前得到国际认可的参考测量程序和参考物质数量有限（JCTLM公布为准），请问研制参考测量程序和参考物质的难点是什么？
武利庆研究员答：现在对于有机小分子的像同位素稀释/质谱方法已经能够解决相当一部分参考测量程序和参考物质的问题，之所以没有进入JCTLM数据库，可能因为研究这些方法后的申报途径、我们不太了解数据库的存在，这是非技术难点方面的一个问题。对于溯源不到SI单位的生物大分子、被测对象不能定义的从原料获得、分析方法各方面都存在问题，首先，具有互换性的参考物质原料不好获得，有效期、稳定性比较差；对于一些混合物不能清晰的定义被测量就没办法实现SI单位的溯源，协作标定又会涉及免疫的方法，被测量由抗体定义，会造成检验结果不一致，不能纳入到JCTLM数据库。除此以外，选择的材料很难做到在所有的检验系统上都能够实现良好的互换性，这也是限制进入JCTLM列表中的一些技术难度。
张传宝研究员答：因为大分子结构复杂同时还有一些糖基化表面的结构，目前的有机质谱很难测定整个分子，都是采用一些蛋白酶切的做法选择一个合适的肽段，同时对酶切的效率进行考量，在整个研制过程中如何能够选择一个既特异又保守的肽段去代表整个测量大分子的含量同时还要同免疫的方法测定结果保持一致，难度很大。
论坛实时互动提问：相同实验在不同实验室考虑的不确定度分量不太一样，如何来确定什么样的不确定度分量是有意义的？
武利庆研究员答：对于不确定度实际上我们有两种评定，一种是自下而上的方法，将各个分量找出按照不确定度传播率进行合成，第二种是自上而下方法，主要是根据测量系统的复现性条件下的标准偏差和测量偏倚引入的不确定度。对于医学检测实验室，现在TC136包括卫生部临检中心在组织ISO/TS 20914等同转化，在不确定度评定标准中，对于检测实验室采用自上而下的这种评定方式。考虑分量的一般是对校准实验室要采取自下而上的方式进行评定的。我相信国际标准完成国标转化以后，TC136、CNAS和临检中心可能都会进行医学检测实验室测量不确定度评定标准的宣贯，到时大家会有更清晰的了解和认识。
论坛实时互动提问：临床检验结果是否需要附上不确定度，如果要附上不确定度，针对不同浓度水平的不确定度如何解决？
武利庆研究员答：从国际标准的要求上建议大家评定不确定度，现在发布的检验结果还没有强制要求，但是从长期发展来看，国际标准转化成国家标准将来肯定要实施，这是一个整体的趋势，还是希望大家评定不确定度。怎么评定不同浓度水平的不确定度？依赖于ISO/TS 20914，产生不确定度的时候，用相应浓度点、相应浓度区间的长期复现性条件下的不精密度水平和相应浓度区间的偏倚，评定相应浓度点的不确定度。如果不同的浓度测量不确定度水平不一致，需要分不同的浓度水平，按照ISO/TS 20914的要求累计复现性的标准偏差，评价系统的偏倚，合成相应浓度点的不确定度。
论坛实时互动提问：实验室对不确定度如何评定？
崔丽艳教授答：现在我们不确定度是根据室间质评结果评估，目前临床没有提出过不确定度的需求。
刘向祎教授答：如果最后的报告单都加上不确定度我觉得不太可能，不确定度要赋值而且高、低值差别很大。2007年我们第一次过认可的时候，因为是首家国际同行评审，在医护沟通会上国外的专家特别强调了不确定度。感觉我们要明确评定以后它是有标准的，至少应该达到1/4总允许误差的标准，不确定度这个概念实际上我比较倾向于要了解和正确的去解释，但是如果在检验报告单上去加入不确定度至少在临床检验领域不太可行，对于不确定度我们还是应该是去了解、学习并适当的评定，客观讲我们做任何的互认都是为了保证结果的有效、保证实验室安全、患者的安全。
