基于风险管理的新版《医学实验室质量和能力认可准则的应用要求》解析

刘向祎，医学博士、主任技师、教授、博士研究生导师。现任首都医科大学附属北京同仁医院检验科主任。美国德州大学安德森癌症医学中心访问学者。从事专业研究为临床生化和分子生物学。

主要研究方向为生物标志物的筛选及应用、检验方法标准化和实验室管理。主持参与多项国家级、省部级重点研究课题；获国家发明专利4项。发表研究论文90余篇，参与编写国家行业标准9项，参与行业标准制定6项。参编十一五、十二五和十三五国家卫健委规划教材多部，主持多项GCP项目。

临床实验室的管理不是简单的质量管理，更严格说来是风险管理。风险管理应该纳入实验室管理的核心和实质内容，这是一项极为重要的工作内容，是保证检验结果准确、快捷和高效的核心。目前我国的临床实验室已经开展了不同层次和水平的行之有效的风险管理，主要是通过获得医学实验室认可或者按照国家标准工作，其成果已经得到广泛国际上的认可。不过风险管理的科学研究是一项不断探索进步的过程，尤其是检验医学的发展最终将直接关系到人类的生命健康，这就需要不断地对风险管理方法进行改进，尽量将不良事件降低到我们可控范围，这也是检验医学工作者共同追求的目标。

《医学实验室质量和能力认可准则》对于临床实验室的建设和质量管理具有重要意义，目前国内已经有600多家临床实验室通过了ISO 15189认可，这些实验室在临床检验质量保证中发挥着标杆作用。对于医学实验室认可，我们经历了从开始只有认可准则而没有各专业的应用说明，到后来有详细的分专业的指导性较强的应用说明，到现在为了高效和简约整合到一个应用要求，这充分体现了我们医学实验室认可工作的持续改进。新版认可文件强调，关于质量是针对整个服务系统，包含在提供服务的全过程涉及的要素中，每一环节质量有机构成总体实验室质量。同时对于能力的要求也要包括进行检验所需人员、环境、材料、设备、SOP和信息资源等，最重要的还是人员。

 一、新版修订的基本特点

CNAS-CL02-A001:2021《医学实验室质量和能力认可准则的应用要求》于2021年5月25日发布，2021年11月25日实施。新版应用要求核心内容没有改变，更改的内容主要体现在精炼了语言，突出评审重点，提高评审效率，对通用要求的解释等等，力求把系统化的东西展现给大家。同时也将原来CNAS-CL02-A001～A010等系列应用说明文件进行了整合。这次应用要求总结出对应CNAS-CL02中相关条款要求直接引用我国相应法律法规规范、国家/行业标准共32个。还对有关信息系统的部分作了调整，LIS应用说明中分到除5.10外的其他条款要求，不再具体描述。另外在特殊要求中，各专业特殊要求以专业实验室的相关要求进行归类描述，同时把性能验证也纳入了新版应用要求中，明确是必须进行的。还有项目组合原来要求做的这次新版本中有些会删除。总之，应用要求的改版对今后的认可工作是一个提速的过程。

 二、凸显临床实验室风险管理

临床实验室管理的核心就是风险管理，所谓风险管理就是如何在一个有风险的环境里把风险减至最低的管理过程，基本目标是以最小的成本获得最大的安全保障。用通俗的话讲风险管理首先是把实验室全过程可能出现差错、不良事件和事故的风险的频率以及风险的程度（大、中、小）进行评估，同时也给自己设定标准，哪些风险可以接受，哪些不可以接受。风险评估简单分为就是风险估计和风险评价这两方面。在认可准则4.14.6里提到，当检验结果影响患者安全时，实验室应评估工作过程和可能存在的问题对检验结果的影响，应修改过程以降低或消除识别出的风险，并将做出的决定和所采取的措施文件化。

 三、彰显临床实验室组织管理

在讨论技术要素前需要首先强调一下组织管理，这是临床实验室管理的核心和关键内容，而在组织管理里面要强调的是伦理，伦理是指临床实验室应提供工作人员对患者、献血者或体检人群隐私及结果保密的声明及签字。第二方面是环境，实验室可参考相关国际/国家/行业标准，如ISO 15189、GB19781、WS233等建立安全的实验室环境。第三方面是实验室应实施安全风险评估，如果设置了不同的控制区域，应制定针对生物、化学、放射及物理等危害的防护措施及设置合适的警告。对于分子诊断实验室，各工作区域的设置、进入方向及气流控制等至少应符合《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》及《医疗机构临床基因扩增检验实验室工作导则》的要求。

 四、临床实验室高风险技术要求

1. 首先，“5.1人员”这一节里面最难的是“5.1.6能力评估”，每个实验室都有一系列人员的列表，根据人员分层培养的情况，每年有能力评估。应制定员工能力评估的内容、方法、频次和评估标准。评估的方式是多样的，例如答卷考核、问询、观察等。还有两点尤为重要，第一是内审员和授权签字人；第二是频次，评估间隔以不超过1年为宜。当职责变更，或离岗6个月以上再上岗时，或政策、程序、技术有变更时，应对员工再培训和再评估，合格后才可继续上岗，并记录。对科室新进员工，尤其是从事形态学及微生物检验的人员，在最初6个月内应至少进行2次能力评估。

2. 其次是“5.2设施和环境条件”。实验室用水应依据用途，参考国家/行业标准如WS/T574，制定适宜的水质标准并定期检测。电源在必要时可配制不间断电源（UPS）和（或）双路电源以保证关键设备的正常工作。环境应依据所用分析设备和实验过程的要求，制定温湿度控制要求并记录，应有温湿度失控时的处理措施并记录。存储方面应使用保存临床样品和试剂的设施，设置目标温度（必要时包括湿度）和允许范围并记录。在安全方面易燃易爆、强腐蚀性等危险品，特殊传染病阳性样品按有关规定分别设库，单独贮存，双人双锁，并有完善的登记和管理制度。

3. 在“5.3设备、试剂和耗材”中指出，在设备校准和计量学溯源方面，设备校准参考ISO 17511、WS/T 347，并符合CNAS-CL01-G002的要求，至少对测量结果有重要影响的性能进行校准，如加样系统、检测系统、温控系统等。项目校准周期应遵循制造商的建议，在批号改变、失控、重要部件更换后应再做项目校准。设备故障应先分析故障原因，如故障可能影响方法学性能，可以采用质控物检测，也可以与其他仪器比对，还可以采取样本再验证、校准等方法，一定保留原始记录，最好是屏拍记录。试剂方面应保留制造商提供的试剂性能参数，不同批号不混用，换批号要进行验证，验证方法可以实验室自己规定。

4. 对“5.4检验前过程”规定，样品采集宜参考如ISO/TS 206658、《全国临床检验操作规程》、WS/T 359、WS/T 640、WS/T 661等要求。微生物检验申请单应包括临床诊断，必要时说明感染类型和（或）目标微生物，宜提供抗菌药物使用信息。微生物检验标本采集需强调三点：第一是对血培养的消毒技术和样本采集还需要培训；其次，血培养用于诊断成人不明原因发热、血流感染时，宜在不同部位抽血2套，每套两瓶（需氧、厌氧各一瓶）；第三是痰标本，直接显微镜检查抗酸杆菌或结核分枝杆菌培养，应送检3份痰标本，最好至少连续3天，采集每日清晨第一口痰。

5. 对于临床实验室的检测中环节，涉及到选择5.5检验程序。检验程序应至少符合国家标准或卫生行业标准，宜参考如WS/T 403、WS/T 406、WS/T 494等，以及CNAS相关指南要求，如CNAS-GL028、CNAS-GL037、CNAS-GL038、CNAS-GL039。对于性能验证，其一是定量检验程序的性能验证，内容至少应包括正确度、精密度和可报告范围（参考区间WS/T 402、WS/T 406）、测定不确定度和最低定量检出限LOQ等。其二是定性检验程序的性能验证，验证内容至少应包括符合率，适用时还应包括检出限、灵敏度、特异性等。还有部分检验程序中包含确认环节，比较经典的是显微镜复检程序，包括尿液复检程序，这些都要明确，复检程序跟人员比对SOP,需要多少例之后能够验证是合格的。

6. 在“5.6检验结果质量的保证”中指出，在质量控制程序中，室内质控宜参考相关国家、行业标准进行，如WS/T 641-2018《临床检验定量测定室内质量控制》，内容包括质控规则、质控物的类型、浓度和检测频度、质控记录等。实验室内比对应规定比对条件、周期、样品类型及数量、比对方案、判断标准及相关措施，可参考CNAS-GL047、WS/T407。人员比对也有相关要求，多个人员手工检验比对的方法和判断标准，如显微镜检查、培养结果判读、抑菌圈测量、结果报告等，定期（至少每6个月1次，每次至少5份临床样品）进行检验人员的结果比对、考核、签字。在微生物检验方面，应至少对使用中的染色剂、凝固酶、过氧化氢酶、氧化酶及抗菌药物敏感性试验等进行质量控制。

7. 对“5.7检验后过程”包括两方面，一是不同样本保留时限，各个实验室有自己的要求，常规是7个工作日，对于分子实验室样本的保留、包括现在核酸样本至少保留24h。另外分子室核酸提取物和扩增产物保存时限应按照文献和共识相关要求执行，凝胶图像和斑点杂交条带可通过拍照等方式保留结果。二是废弃物的处置，有以下几个风险点：医疗废物包装规范，在暂存地存放不超过48小时；高压灭菌锅要定期使用生物指示剂进行高压灭菌器灭菌效果监控，等等。

8. 在“5.8结果报告”中指出，检验结果应使用规范名称和单位，报告内容关于形态学项目应只报告确认后的正确结果，必要时可说明。对于LIS要求对报告的内容和格式进行审核、批准，并征求临床医护人员的意见；检查LIS内的最终检验报告结果与原始输入数据是否一致。HIV初筛报告应遵循《全国艾滋病检测技术规范》、WS/T 573《感染性疾病免疫测定程序及结果报告》等。在危急值方面，血液、脑脊液、法定细菌性传染病显微镜检查及培养阳性结果应立即报告临床，报告时限中分枝杆菌抗酸染色结果应在收到样品24小时内报告。

9. 在“5.9结果发布”中指出，对于微生物检验，血液、脑脊液应及时发送分级报告，如涂片或湿片镜检、培养结果等阳性发现；其他无菌部位来源样品宜报告直接涂片镜检的阳性结果。目前检验科结果的自动审核备受关注，也不仅限于定量检验程序，也包括了形态学类项目，这方面WS/T 616《临床实验室定量检验结果的自动审核》的出台给予了有力的指导。这里需要强调的是快速暂停检验程序，也就是一旦发现问题怎么来暂停、谁来停？这一点非常重要。包括结果发布之后的回追，修改报告的人员、是否造成不良事件这些都要记录，以利于后续的改进。

10. 在“5.10实验室信息管理系统”，要求应控制质量管理体系要求的文件，包括采用电子化文件时应对所授权修改的内容有明显标识，确保电子化文件有效性。计算机系统程序手册应有实验室负责人或授权人员定期评审，每年评审一次，如自动审核规则等。数据传输验证应保留原始记录，有明确的SOP（很多实验室没有，只有验证记录）。验证SOP包括谁来验证，何时验证，分专业？分仪器？验证几个结果？验证仪器到LIS，LIS到HIS,LIS到自助报告机等。另外有效的备份措施防止硬件或软件故障导致患者数据丢失，应急程序中要有UPS，应急报告等等非常重要，很多实验室没有传达到每个人，夜间出现问题就一地鸡毛。

总之，实验室认可是风险管理的一个规则或者路径，但风险管理一定是实验室管理的最高境界，通过每年的内审、管理评审或者是年底工作总结，发现问题及发生的频次，同时预估可能发生的风险，一定是我们管理者需要关注和落实的要点。