国外经典形态学专著体液细胞案例选介

作者:顾大勇 李延武 杜新
作者单位:深圳市第二人民医院检验科(顾大勇 李延武),深圳市第二人民医院血液内科(杜新) 2023-03-03

顾大勇,医学博士,主任技师,深圳市第二人民医院检验科主任。清华大学博士后、美国LEHIGH大学访问学者。公共卫生学专业硕导、临床实验诊断学专业硕导。深圳市高层次科技领军人才。中华医学会航海医学分会航海预防医学专委会常务委员,中国医促进会基层检验技术标准化分会常务委员,广东省生物医学工程学会传感技术分会副主任委员,广东省热带医学学会副理事长,广东省医学会检验医学分会委员,广东省医师协会检验医师分会常务委员,深圳市医学会检验医学分会副主任委员,深圳市医院管理者协会整合医学专委会副主任委员。主要从事微生物分子诊断相关临床及科研工作,共主持包括十三五国家重点研发计划课题、国家自然科学基金课题以及省市级科研课题30余项;获有PCT以及发明专利30余项;发表SCI论文40余篇;主编主译专著3部;获省部级科学技术奖项6项;发布国家标准及行业标准12项。


【编者按】近年来细胞形态学检查越来越受到检验医学界的重视,我们对于细胞形态学检查的内容和价值应有新的认识。对于一个有经验的细胞形态学检查医生,通过一张普通染色血涂片就能获取大量有价值的临床信息。但是目前我国训练有素、经验丰富的细胞形态学人才数量偏少,因此,努力提高细胞形态学诊断的准确性是形态学工作者的根本任务。形态学经验的积累需要长期、反复、大量的病例观察,也需要广泛参考国内外优秀的形态学图谱专著。深圳市第二人民医院的团队在检验科顾大勇主任的带领下,翻译了国外经典的形态学图谱专著《Clinical Hematology Atlas, 6E》。该书不仅介绍了血液细胞形态学,还描述了体液细胞形态学,颇具特色。体液细胞形态学是最近几年新崛起的亚专科,在各种肿瘤诊断中意义非凡,让我们可以在非常早的时期,通过细胞离心涂片机浓缩体液样本,发现极少量的异常细胞,这有助于疾病的早发现、早诊断、早治疗,改善疾病预后,节约医疗费用。现将该书体液细胞部分案例选登,以供形态学检验工作者参考,让更多人看到并了解形态学的多样性及魅力。



体液是指器官周围腔隙内的液体,有润滑和减震的作用,可输送营养物质,收集代谢产物。体液检查包括总量、大体外观、总细胞计数、细胞分类计数、结晶鉴定、生化分析、微生物检查、免疫学研究和细胞学检查。实验室中最常见的体液标本是脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF),胸腔、腹腔和心包积液(合称为浆膜腔积液)和滑膜腔积液。在正常情况下,人体存在一定量的脑脊液,其他积液量较少,当其超出正常量时,就要考虑是否为病态表现。


本文主要描述了显微镜下体液里常见的细胞及其他有形成分。有关体液更详细的描述,请参阅血液学或尿液分析教科书,如 Rodak’s Hematology: Clinical Principles and Applications,6e,或Fundamentals of Urine and Body Fluid Analysis。


通常由于体液中细胞的数量非常少,标本浓缩后更适合形态学检查。常用细胞离心涂片机制片,用低速离心防止细胞变形,将细胞集中在玻片上呈“纽扣”样。涂片制备需要细胞漏斗、吸收多余液体的滤纸和载玻片,这些配件组成一个夹子,一起低速离心。用滤纸吸掉多余的液体,在载玻片上形成纽扣大小的单细胞层。当制备好的玻片从离心机中取出时,应是干燥的,如果细胞层仍然是湿的,则离心时间需延长。


在准备细胞离心涂片时,应使用定量的液体以产生较固定的细胞量。根据有核细胞的数量,通常需要2~6滴液体,如果有核细胞数为≥3个/μl,则5滴液体所产生的细胞数量足以分类100个细胞,对于总数非常多的,可用生理盐水稀释。为了防止回收的细胞数量少且难以定位,应用蜡笔在载玻片上细胞离心涂片的区域做上标记(图1B),或者使用有特别标记的载玻片。


由于离心的作用或细胞总数过多时,细胞会出现变形。离心前可用生理盐水稀释,以防止由于细胞太多而变形。当红细胞数非常多(≥100万个/μl)时,应像外周血涂片一样制片(图1)。


体液涂片的检查应在尾部及海岸线上进行,而不是像血涂片一样在体尾交界处城垛样检查。因为细胞体积较大,异常的细胞更容易被推到片子的尾部。


当观察细胞涂片时,整个涂片应该用10倍的物镜观察,目的是查找是否有肿瘤细胞。50倍或100倍的油镜用于进行白细胞的分类。为了提高检查的效率,细胞涂片的任何区域都可作为阅片的部分,如果细胞数较少,建议采用传统的模式,从细胞涂片的尾部开始,向另一端城垛样移动。


除了特定的体液细胞(如间皮细胞、巨噬细胞、肿瘤细胞)外,任何在外周血中的细胞都可以在体液中找到。细胞的形态与外周血略有不同,常常会有些变形。还要注意是否存在微生物,如酵母菌和细菌(图12至图14)。


图1A. 瑞特染色片,玻片上标记的圆圈内是细胞集中的位置;

图1B. 细胞极少的脑脊液瑞特染色片,标记位置非常重要


 一、脑脊液常见细胞(cells commonly seen in cerebrospinal fluid)




 二、脑脊液偶见细胞(cells sometimes found in cerebrospinal fluid)


反应性淋巴细胞(图5)与病毒性脑膜炎和其他抗原刺激相关。细胞的大小不一;细胞核形状不规则,细胞质或多或少,透明或强嗜碱性为特征。CSF中急性淋巴细胞白血病的原始细胞与外周血中的原始细胞形态一致(图6)。ALL 累及中枢神经系统并不罕见,CSF中的原始细胞可能比外周血中发现得更早。有核红细胞常见于早产儿腰椎穿刺时骨髓污染脑脊液,有核红细胞是携带污染(图7)。



 三、中枢神经系统出血后脑脊液中的细胞变化(cells sometimes found in cerebrospinal fluid after central nervous system hemorrhage)


下列情况是中枢神经系统出血和反复腰穿的典型反应。


1. 中性粒细胞和巨噬细胞:2~4h内出现。


2. 红细胞:1~7 天形态完整。


3. 含铁血黄素颗粒和含铁血黄素巨噬细胞:2天至2个月可见。


4. 橙色血质结晶:2~4周内可见。巨噬细胞可能在一个细胞内出现多种颗粒。如一个巨噬细胞可能同时含有含铁血黄素和橙色血质(图10、图11)。



 四、脑脊液中微生物(organisms sometimes found in cerebrospinal fluid)


脑脊液是无菌体液,以下是在脑脊液中发现的微生物,还有很多其他的微生物没有一一列举(图12至图14)。注意,微生物可以是细胞内的,细胞外的,或者两者兼有。



 五、浆膜腔(胸腔、心包腔和腹腔)积液细胞


所有体液中均可见核偏位和空泡样胞质的巨噬细胞。部分可见内含物,如红细胞、含铁血黄素颗粒或脂质(图15)。浆细胞的形态特点为圆形至椭圆形细胞,核偏位,胞质深蓝,核周直径8~29μm,有核周淡染区。其常见于类风湿关节炎、恶性肿瘤、肺结核和其他表现为淋巴细胞增多的疾病均可见(图16)。嗜酸性粒细胞和巨噬细胞常见于过敏反应、体腔内有空气和(或)异物、寄生虫(图17)。注:外周血中可见的任何一种细胞类型都可以在浆膜腔积液中发现。


完整的中性粒细胞,内含均匀体。均匀体使中性粒细胞的核偏位,均匀体由变性的核物质组成。红斑狼疮(LE)细胞在体内、体外浆膜腔积液及滑膜腔中均可形成。常见于红斑狼疮(图18)。



 六、间皮细胞(mesothelial cells)


间皮细胞从浆膜腔浆膜上脱落,积液里常见。



 七、多核间皮细胞(multinucleated mesothelial cell)



良性的

恶性的

偶见大细胞

较多细胞体积大

胞体颜色深浅不一

部分胞体颜色深

核分裂象少见

核分裂象多见

细胞核呈大小一致的圆形或卵圆形,胞质量多少不一

胞核常不规则,核畸形

核边缘光滑

核边缘不清晰,不规则

核完整

常有核碎裂

如果有核仁,核仁较小

核仁大而明显

有多核细胞(间皮细胞)中,所有核的外观(大小和形状)相似

多核细胞胞核大小和形状不一

良性的

恶性的

小到中等的核质比

核质比大

细胞团的细胞具有相似的外观,在同一平台上,细胞之间界限清晰

细胞团大小、形状不一,呈团状(需用微调才能看清所有的细胞),且细胞边缘着色较深,细胞之间界线不清晰。

注:引自Keohane EM,Smith LJ,Walenga JM(EDS):Rodaks Hematology:Clinical Principles and Applications,

(5th ed.). St.Louis:Saunders Elsevier,2016.

 

八、浆膜腔积液恶性细胞(malignant cells sometimes seen in serous fluids)



 九、滑膜腔积液中的结晶(crystals sometimes found in synovial fluid)



正常滑膜液中的细胞包括淋巴细胞、单核细胞和滑膜细胞。滑膜细胞排列在滑膜腔内,类似于间皮细胞(图19),但体积较小,数量较少。在细菌感染和急性炎症中可以看到中性分叶核粒细胞数量的增加。当看见中性粒细胞时,应仔细检查是否细菌感染。也可能有肿瘤细胞,但非常少见。偶见LE细胞(图18)。


滑膜腔积液都应仔细检查是否有结晶。一般不染色,有时用瑞特染色。推荐使用带有红色补偿器的偏光显微镜进行观察。最常见的是尿酸钠结晶、二水焦磷酸钙结晶和胆固醇结晶。



 十、体液中的其他物质(other structures sometimes seen in body fluids)



(王莹 何世平 张彦鹏 茹进伟 译)