人乳头瘤病毒分型检测的临床应用与诊疗价值

张丽，医学硕士、副主任技师。毕业于华中科技大学病原生物学专业，现任职于中国医学科学院肿瘤医院深圳医院检验科。主持及参与市厅级卫生科技项目多项，获市科技进步奖三等奖一项；主持广东省东莞市科技计划项目1项。学术兼职：现任深圳市抗癌协会肿瘤与微生态专委会副主任委员，深圳市抗癌协会检验医学专业分委会委员兼秘书，深圳市医学会第六届检验专业委员会微生物专业学组委员，深圳市医学会第一届医学微生态专业委员会检验医学专业学组委员，深圳市医师协会检验科医师分会理事，中国抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会血液学组委员，广东省预防医学会第一届血液肿瘤防治专业委员会委员，中国分析测试协会标记免疫专业委员会委员。主要擅长感染性疾病的实验室诊断及临床微生物分子检验。研究方向：病原学诊断及细菌耐药机制研究。

齐军，主任医师、教授、硕士研究生导师。中国医学科学院肿瘤医院深圳医院检验科主任、输血科主任，北京协和医学院临床检验诊断学系副主任。专业研究方向：临床检验诊断，重点是肿瘤实验诊断及实验室检测项目临床应用研究。学术兼职：中华医学会检验医学分会第九届委员；白求恩精神研究会检验医学分会第一届、第二届理事会副会长；中国老年医学学会检验医学分会常委；中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会常委；中国医学装备协会临床检验医学专业委员会常委等。在国内外核心期刊上发表论文近90余篇。参编及主编书籍10余部。

宫颈癌作为现阶段临床上发病率较高的一种恶性肿瘤疾病，其在发病率上仅低于乳腺癌，严重危害广大女性群体的健康和生命安全；然而从人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染到发展为宫颈癌所需时间一般为7～10年。因此，早诊断、早治疗是预防宫颈癌的有效方法。高效筛查方法检测出高危人群，就能大大降低宫颈癌患病率和病死率，所以癌前筛查更显得尤其重要。本文就人乳头瘤病毒筛查的临床应用、筛查方法与临床价值进行阐述。

一、人乳头瘤病毒的研究进展与危害

HPV是一种嗜上皮组织的无包膜双链环状DNA病毒，由病毒蛋白衣壳和核心单拷贝的病毒基因组DNA构成。目前已发现HPV有200多种亚型，涉及人类生殖道感染的有几十种。根据HPV的生物学特征和致病能力可将其分为高危型和低危型[1]，99.7%高危型HPV与宫颈癌（Cervical cancer，CC）的发生有关,低危型HPV一般导致生殖器疣。宫颈癌是女性中第四大最常见的恶性肿瘤。而持续性特异性人乳头瘤病毒（HPV）感染被确定为宫颈上皮内病变的主要原因，12种高危类型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58和59）已被IARC指定为第1组致癌物。HPV16和HPV18是最常见的类型，共同导致大多数CC及其前体。HPV具有无脂蛋白膜、核心和蛋白衣壳，人类是其唯一宿主，而此外，HPV病毒具有嗜上皮特性，尤其是嗜复层鳞状上皮特性，HPV感染还可能导致其他癌前病变和恶性病变，包括阴茎、阴道、肛门、外阴、口咽癌和肺癌，以及尖锐湿疣（condyloma acuminatum，CA）[2]，故HPV感染不容忽视。

二、生殖器性传染性疾病-尖锐湿疣（condyloma acuminatum，CA）

CA是由HPV感染引起的良性皮肤赘生物，这一点临床已经形成共识，其中经研究证实有20多种HPV亚型可感染皮肤和黏膜上皮组织，而男性生殖器部位发生的CA主要由HPV 6、11亚型感染所致[3]。虽然，CA具有无痛的特征，但其不雅的皮损外观可导致患病人群出现的心理压力较大，且疾病经治疗后可反复发作，甚至部分患者在皮损消退后1～2年内也会出现反复发作等现象[4]。据统计，性活跃人群一生中HPV感染风险高达80%，但CA发病率为0.13%～0.56%，而我国CA发病率位居性病第2位，且近年来随着人们生活结构和居民认知结构的变化，CA发生率持续升高，若不及时控制可累及泌尿道、生殖道、肛肠等部位，增加整体治疗难度[5]。

三、HPV分型检测的意义

高危型病毒具有明确致癌性，高危型的HPV病毒持续感染，也是导致宫颈癌和癌前病变最主要原因，其中16/18这两种分型病毒的风险性最高，感染了这两种病毒分型的女性发展为宫颈病变的风险，比没有感染的女性要高35倍，HPV16的致癌性最高，大约55%-60%的宫颈癌患者与它有关，18型其次，10%-15%的患者与它相关。低危型HPV病毒它们是不致癌的，主要引起生殖器疣和低级病变，包括HPV6型、HPV11型、HPV40型和HPV42型等等。生殖器疣HPV感染很常见，90%的尖锐湿疣是由于非致癌HPV6或11型引起，通常无症状，偶有疼痛或瘙痒。好发于生殖器、宫颈、阴道、尿道、肛门等处，鼻腔、口腔、喉部等处也有发现。

患者在疣体消失前应避免再次性行为，即使疣体消失，HPV可能仍然存在，也可能会传播给性伴侣。尤其是在前3个月，尖锐湿疣治疗后复发普遍常见。不同型别的HPV会引起不一样的后果，因此HPV的分型检测对于临床具有重大意义：1、宫颈癌检查进行HPV分型检测，可以根据感染高低危HPV型号来确定筛查间隔时间。2、宫颈癌检查进行HPV分型检测，可以判断是否存在同一高危HPV型别的持续感染，预估宫颈癌发病风险。3、对于未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASC-US）和鳞状上皮内低度病变（LSIL）的分层管理，HPV分型检测是一种有效的再分类方法。4、宫颈癌检查进行HPV分型检测，监测治疗后病毒感染情况，可作为疗效评估指标。5、宫颈癌检查进行HPV分型检测，若检测发现已感染HPV病毒，应避免接种同型别疫苗，此时疫苗难以达到免疫效果。

四、实验室检测方法

随着分子生物学的发展，越来越多的方法可以用于HPV基因的检测，但不同方法结果的可比性尚未得到很好的描述，不同HPV检测方法的优点和局限性对于解释HPV和HPV相关疾病的流行病学和临床研究很重要[6]。目前常用宫颈癌及癌前病变筛查方法多采用是液基细胞涂片检查和导流杂交法。液基细胞涂片检查为比较成熟筛查宫颈癌及癌前病变方法，但假阴性较高[7]。而且客观条件要求比较高，且要求有经验病理医师，需要在显微镜下，通过观察细胞形态才能做出诊断，存在一定经验性、主观性及由于工作量太大而引起视疲劳，从而造成诊断的假阴性和假阳性。国外有报道常规细胞学诊断敏感度在40%-70%左右，特异度在90%以上[8]；尤其偏远地区，病理医生数量很少，此种方法较难适合于农村大规模普查。导流杂交基因芯片技术是HPV基因型分型检测的新方法,该方法集导流杂交及基因芯片技术于一身，分析通量大, 检测的型别更多且可用于检测和分型HPV，目前，100多种HPV基因型已被鉴定，其中约40种与生殖道感染相关。虽然有些HPV基因型感染率较低，但初步研究表明这些型别与某些临床疾病的发病率是有很大的相关性，比如：54、70、73、83型容易引起尖锐湿疣，40、69型与所有级别的鳞状上皮病变有关，61、67与阴道上皮内肿瘤的形成有关等。因此在人乳头状瘤病毒（HPV）分型检测试剂盒基础上，发挥导流杂交的优势，开发增加16种HPV基因型（26、34、40、54、55、57、61、67、69、70、71、72、73、82、83、84）检测，最高可在一次检测中区分37种不同类型的HPV DNA，使检测HPV型别的覆盖面更广，有助于更广泛研究HPV基因型与生殖道感染相关性。目前已被广泛应用，具有高效性、系统性、便捷性的优点[9]。导流杂交的技术原理为：将探针固定于膜纤维中，使目标分子主动导流穿过固定有探针的薄膜并与互补探针相结合，形成复合物而被固定下来，未被结合固定的分子穿过薄膜后被除去，加速了互补分子之间的相互作用，将杂交时间从几个小时降至几分钟，比传统杂交法省时几百倍，弥补了HC-2等其他检测方法的不足，是目前最前沿的HPV分型检测手段。

在宫颈癌与癌前病变中，PAX1、SOX1基因呈现稳定的高甲基化水平，并且其甲基化水平随着宫颈病变程度的加深而逐渐增加。对SOX1和PAX1基因甲基化进行检测，基因甲基化发生率及其定量水平可在一定程度上对宫颈癌高危人群进行筛选，并为后期的随访观察提供依据，可同时实现对HPV阳性分流或细胞学阳性的患者的分流，以及对疾病进展情况的预测，为特殊人群如CIN阳性的孕妇或者孕龄期患者提高参考，防止过度治疗，减轻医疗负担。

近年来，HR－HPV E6/E7 mRNA检测及研究越来越广，研究表明，HR-HPV E6/E7 mRNA检查的特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于HPV-DNA分型检查和 TCT[10]。可减少HPV一过性感染的检出，具有与HPV-DNA相似的高灵敏度、更高的特异度，以及相对较低的阴道镜转诊率和满意的CINⅡ+/CINⅢ+检出率[11]。如果和细胞学和（或）HPV-DNA检测联合运用，对临床诊断准确性更高，对宫颈疾病的诊治有重要意义[12]。

五、总结与展望

总而言之，宫颈癌是目前为止，唯一病因明确，可以早期预防和治疗，也可以彻底清除的癌症。世界卫生组织发布了到2030年实现90-70-90目标，早期的HPV检测在妇女健康领域尤为重要，所有国家将走上消除宫颈癌之路，实现所有国家宫颈癌发病率控制在4/10万以下的总体目标，建立一个没有宫颈癌的世界。

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