凝血全貌（态）精准分析—血栓弹力图技术在低分子肝素治疗监测中的临床应用价值

杨拓，硕士、副教授、国家检验技能大师。现任职于广东省湛江卫生学校；主要研究方向为：临床检验及职业教育研究。

血栓弹力图技术是目前国际上评价机体凝血功能较为全面和有效的先进方法学，能够完整动态地监测凝血开始、血栓形成及纤溶全过程，属于精准凝血检测方法学[1]。该技术能够全面分析凝血因子、血小板等多种因素相互关联的凝血过程，在临床医疗的应用中，参与了止凝血过程的动态平衡。血栓弹力图的临床应用范围，包括指导临床输血、肝移植手术、体外循环心脏手术、创伤、心血管疾病、监测凝血状态、监测肝素和鱼精蛋白用量、评价抗凝效果等。具有快速、简便、误差小以及与血小板相关指标相关性高等优势，能够准确评估血小板功能。TEG作为实时的监测指征，能够在第1个24h准确预测患者是否需要输血，灵敏的反应重症患者所处的凝血状态，指导血液制品的使用。

一、血栓弹力图技术发展概述

血栓弹力图发明于1948年，在1980年后作为一种凝血监测方法被逐渐应用于临床医疗活动中。从本质上来看，血栓弹力图是一种黏弹性试验，主要用于监测血凝块的黏弹性变化，也是监测血凝过程动力学的重要方法。血栓弹力图的具体机制在于激活凝血启动因子，在血凝块形成的过程中，不断增加其阻力作用，此时阻力运动会形成一段特殊的轨迹，在联合计算机技术的应用中，可以清楚了解血块形成的时间、振幅等情况，同时还可以检测血块在纤溶作用影响下逐步溶解的过程。

血栓弹力图在我国的应用起步较晚。2000年前后，我国三甲医院开始引入血栓弹力图测试；2006年，国内医院检验科开始将血栓弹力图测试作为常规凝血四项检测的补充；2007年血栓弹力图被列入《医疗机构临床检验项目目录》和《全国医疗服务价格项目规范》。

随着网络信息技术和计算机水平的快速发展，仪器自动化的水平也在不断提升，结合血栓弹力图快速评估血块的这一物理性能，在其机制作用的影响下，血栓弹力图能够清楚地反映出凝血系统的全部过程，不仅可以用于血栓监测，还能在手术过程中及时反映患者的出血状态，被广泛应用于临床救治中。基于血栓弹力图广泛的临床应用价值，许多优秀的国内医疗器械企业一直在致力于实现血栓弹力图的仪器全自动化操作。本文主要结合全自动血栓弹力图仪（ATEG）的先进技术探讨研究在监测低分子肝素用量的实际应用价值。

二、肝素的临床应用

普通肝素和低分子肝素是临床常用的非口服抗凝血药物，主要用于防治血栓形成或者栓塞性疾病（心肌梗死、深静脉血栓形成、肺栓塞等）[1-3]；各种原因引起的弥散性血管内凝血（DIC）[4]；也用于血液透析[5]、体外膜肺氧合（ECMO）[6]、体外循环[7]、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。

普通肝素，是从猪肠粘膜或牛肺中提取精制的一种硫酸氨基葡聚糖。是一种混合物，分子量范围为3000～30000KD。低分子肝素，是普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片断。也是一种混合物，分子量范围为3000～5000KD。总的来说，低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，简称LMWH）是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较小的肝素的总称。所以低分子肝素其实是属于一类药物的统称，包括了我们常说的“依诺肝素钠”、“那屈肝素钙”、“达肝素钠”等等。（1）普通肝素和低分子肝素抗凝作用比较：血浆中的凝血因子Ⅱa与凝血关系密切，凝血因子Ⅹa与血栓形成关系密切。低分子肝素的相对分子量和抗凝活性密切相关，相对分子量越低，抗Ⅹa/Ⅱa比值越高。（2）抗凝血因子Ⅱa：普通肝素＞低分子肝素。（3）抗凝血因子Ⅹa：低分子肝素＞普通肝素。肝素的抗凝和抗血栓作用均等，低分子肝素抗血栓作用强。低分子肝素具有较低的分子量和更强的抗凝作用，以及较少的副作用，因此在临床上逐渐被更广泛的应用。

三、低分子肝素的作用机制

1. 抗凝作用：低分子肝素通过与血浆中的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合，加快抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的结合速度，从而使凝血酶不能催化纤维蛋白的作用，起到抗凝的作用。

2. 抗血小板聚集作用：低分子肝素还能通过抑制血小板中的ADP释放和血栓素A2的合成，抑制血小板聚集，从而发挥抗血小板聚集的作用。由于普通肝素和低分子肝素的作用机制的区别，所以在临床上对他们的监测方法也是有区别的。

在讲这个区别之前，先跟大家聊一聊什么是抗凝血酶Ⅲ。抗凝血酶Ⅲ是由肝脏合成的一种抗凝血酶，可与凝血因子Ⅹa结合，也可与凝血因子Ⅱa结合，并抑制凝血因子Ⅹa和凝血因子Ⅱa的凝血作用（图1，图2）。

在临床中，每一位患者的身体素质各有差异，在使用肝素抗凝的过程中，通过增强AT的活性来发挥抗凝效应。在使用肝素时，要注意剂量的使用，肝素剂量过大，可能导致凝血功能障碍，在手术中可能出现出血量增加的风险。如果剂量不足，则无法疏通血管，仍然存在血栓形成的风险，甚至还可能引起高凝状态的并发症。临床上很少有学者检测低分子肝素是否过量，但据文献查询[8]，应用常规剂量的低分子肝素，10%~13%的患者剂量不足，而5%~11%的患者用药过量。而血栓弹力图可以通过检测患者的凝血状态，反映出肝素剂量和出血风险之间的联系，体现肝素在手术中对凝血因子和血小板的抑制作用。

由于传统半自动TEG的肝素酶杯检测试剂的理论基础是裂解样本中残留的普通肝素，其裂解的产物通常为低分子肝素，所以TEG采用肝素酶杯在临床上监测低分子肝素用量表现不佳。而常江生物ATEG采用新型检测方法即使用了可以中和肝素、类肝素和低分子肝素的试剂，检测结果稳定可靠，可以满足临床上同时对监测血液中肝素和低分子肝素的需求。

参考文献

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