临床粪便检验质量控制与粪便形态学质控品的开发应用

2023年5月26日，国家卫生健康委、国家中医药局联合发布《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》，就如何提高检查检验质量，特别指出要“建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性”的要求[1]。

粪便常规检测作为传统的三大常规之一，最基本的检测包括理学检验和形态学显微镜检查。其中粪便形态学镜检主要是检查粪便中有无病理成分，如各种细胞、寄生虫及虫卵、致病细菌、真菌、肠道原虫等，是粪便检验最有价值的检查内容之一。随着现代检验技术的进步，粪便形态学镜检的方式也发展到了手工镜检和仪器自动化镜检共存的状态。如何提高形态学检验质量也一直是检验工作的关注内容之一，但由于医学检验的发展现状，体液学检验的质量控制手段较为薄弱，关键的原因是并没有科学、合理、可持续提供的粪便形态学质控品应用于室内质控、室间质评、能力验证等管理活动中，随着近年来国内IVD企业陆续推出半自动、全自动粪便处理分析仪并应用于临床检验工作中，加上现代医学检验质量管理理念的进步，粪便形态学检验的质量控制也走入我们的视野，原本也应该受到我们的重视。本文就粪便形态学检验的质量管理现状作一概述，并重点介绍一种可应用于粪便形态学检验质量控制的质控品，即粪便形态学质控品，以期为粪便检验的规范化、标准化有所裨益，进一步提升粪便检验质量管理水平。

一、粪便检验质量管理的相关要求

粪便检验与其他检验项目一样，其质量控制也是有相应的管理要求的。根据《医疗机构临床实验室管理办法》、WS/T662-2020《临床体液检验技术要求》、WS/T806-2022《临床血液与体液检验基本技术标准》、等法规、行业标准和CNAS实验室认可的相关要求，医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制、室间质评/能力验证、实验室间比对、人员能力评估等多方面的质量控制措施和方法，基本要求包括：

1. 质量控制要求：医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。医疗机构临床实验室应当参加经卫生部认定的室间质量评价机构组织的临床检验室间质量评价[2]。

2. 粪便自动化检查：在仪器用于临床标本检测前，实验室应对其性能进行验证，包括（但不限于）精密度（适用时）、与手工方法检查结果的可比性（符合率）、有形成分检出率等[3]。

3. 室内质量控制和定性检测项目：每次实验应设置阴性、弱阳性和/或阳性质控物，并对质控数据进行分析，包括阴、弱阳性和/或阳性结果是否符合预期[4]。

4. 室间质量评价：实验室应满足卫生行政管理部门对室间质量评价的相关规定，应按照CNAS-RL02的要求参加相应的室间质量评价。应规定由多个人员进行的手工检验项目比对的方法和判断标准，例如，显微镜检查、培养结果判读、抑菌圈测量等，定期（至少每6个月1次，每次至少5份临床样品）进行检验人员的结果比对[4]。

5. 对于未开展室间质评/能力验证的检测项目：通过与其他实验室（如使用相同检测方法的同级别或高级别实验室）比对的方式确定检测结果的可接受性时，应满足如下要求：（1）规定比对实验室的选择原则；（2）样品数量：至少5份，包括正常和异常水平；（3）频率：每6个月至少1次；（4）判定标准：应有≥80％的结果符合要求；（5）比对结果由实验室负责人审核后，保留至少2年[5]；（6）实验室内部检验结果的可比性：对于其他体液的显微镜检查，也应每6个月进行至少一个轮次的结果比对，每轮次使用至少20份临床标本[5]。

从上述相关法规、标准、实验室认可应用准则等来看，粪便检验与其他检验项目一样，在粪便检验过程中，同样需要执行相应的室内质控、室间质评、能力验证或实验室间的比对、一致性评价等方式进行质量控制，以验证或证实粪便相关检验活动满足相关要求。

二、粪便检验与质量管理现状

粪便（Feces）是食物在体内消化的最终产物，是由未消化的食物残渣、食物的分解产物、消化液、胃肠道脱落的上皮细胞和白细胞、肠道正常菌群等组成。病理性粪便还可能出现异常的有形成分如红细胞、寄生虫及虫卵、病理性结晶、结石及致病菌等。因此，粪便形态学检验在粪便检验尤其是粪便常规检验中是至关重要的一环，能否正确检出或检出多少粪便中的细胞、结晶、真菌、寄生虫及虫卵等对疾病的诊疗非常重要。

粪便常规检验作为临床检验三大常规之一，长期以来多采用手工操作的方式进行。操作过程无法规范化、病理成分（细胞、真菌、结晶、寄生虫和/或虫卵等）的发现、寄生虫（卵）的镜检和虫卵集聚处理过于繁琐，受操作人员的专业能力和工作经验制约，可能造成漏检；手工操作使粪便标本的潜在传染性对操作人员可能造成生物危害；粪便标本特殊气味对检验操作人员和标本运输人员是一大心理和生理考验，同时也可能造成环境污染；进行相应的便隐血、转铁蛋白、胃幽门螺杆菌抗原/抗体、轮状病毒/腺病毒抗原抗体检测时，还得另行取标本单独操作，操作繁琐。这些问题也一直困扰着临床粪便检验的技术进步和检验项目拓展。

近年来，随着国内各大IVD厂家陆续推出各型自动粪便处理分析仪/系统，上述问题得到了很好的解决和处理，也快速推动了粪便检验的自动化进程。自动粪便处理分析仪/系统将标本的采集和自动进样、标准化稀释和混匀、有形成分的自动镜下扫描和图片保存、智能化的病理成分识别系统、无害化的标本处理、POCT检测项目（FOB、TF、HP等）标准化等一系列技术难点做了很好的设计和处理，解决了困扰粪便检验的几大难点，实现了简化操作流程、消除生物安全隐患、相对标准化等目的。同时也减少了操作人员的工作量，避免了粪便标本对检验人员的危害和环境污染。粪便常规（全自动仪器法）检验在国内外各级医疗卫生机构已得到广泛应用，广受好评，三级医院覆盖率已超过95%。

然而，不管是传统手工检验还是仪器法自动处理分析，粪便检验的质量控制并没有得到应有的重视和规范的管理。粪便检验的质量控制现状和特点有以下几方面：

1. 市售质控品少，常规室内质控难以常态化。由于粪便基质中除了可能存在的各种具有临床意义的有形成分外，还含有大量微生物，这就给制作基于粪便基质的质控品带来很大有难度，同时以人作为唯一终宿主的肠道寄生虫从伦理的角度不可能实现培养量产，而人畜共患的肠道寄生虫开发难度大、周期长、收益低，存在生物安全隐患，因此少有厂家和研究机构研发生产，导致市面上极难见到质控品。

2. 相对成本高，制约IQC和EQA常态化开展。由于各种原因，便检项目在大部分医院尤其是中小医院并没有得到应有的重视，加之检验项目单一、收费标准低、人力成本高、工作效率差的情况，再常态化执行系统的质量控制会加大成本投入。

3. EQA以图片法为主，无法验证实验操作全流程质量。目前国内粪便形态学室间质评主要以寄生虫形态学（图片法）为主，且无专门针对粪便形态学的EQA项目，质评方式以发图片的方式，更多的是考评操作者的认图能力，而不是验证的粪便检验的全过程。

4. 医学院校、CDC的形态学教学和实验课多采用此前制作和收集的固定片为主，无实物。

5. 粪便检验尤其是手工检验的工作环境差，操作者热情度和检验能力参差不齐，质量意识相对薄弱。随着检测技术的更新，大家对体液学检测的逐渐重视，近年来，各种针对体液标本的质控计划也越来越丰富。如美国病理学会（CAP）的最新教育计划[6]与粪便检验相关的能力验证计划（PT）就包括有粪便形态学（图片法和/或实物）、粪便病原体（幽门螺杆菌抗原、轮状病毒、腺病毒40/41、诺如病毒、艰难梭菌抗原/毒素等）、粪便隐血、粪便乳铁蛋白、粪便寄生虫（蓝贾鞭毛虫、隐孢子虫、鞭虫卵、钩虫卵等）等PT项目。国内各临床检验中心也在以各种形式丰富和提升便检相关的EQA计划，如上海市临床检验中心近年来在传统的寄生虫形态学识别、粪便隐血的EQA基础上，陆续增加了粪便转铁蛋白、粪便隐血定量、轮状病毒抗原、腺病毒抗原、粪便涂片革兰氏染色镜检查真菌等EQA计划[7]。相信随着各级临检中心及PT提供机构的共同努力，体液学的EQA和PT计划会更加丰富多样。

三、粪便形态学质控品的研发与应用

由四川沃文特生物技术有限公司研发推出的粪便形态学质控品（产品注册证号：川械注准20232400061），结合粪便形态学检验，尤其是有重要临床价值的病理有形成分的特点，创新性推出了包含5-10种有形成分的粪便形态学质控品。该质控品由动物源性白细胞、红细胞、肝吸虫卵、钩虫卵、蛔虫卵及脂肪球，灵芝孢子、植物花粉、霉菌和夏科雷登结晶等多种组分组成，具有与粪便中白细胞、红细胞、肝吸虫卵、钩虫卵、蛔虫卵、脂肪球、灵芝孢子、植物花粉、霉菌、夏科雷登结晶类似或相同的形态，在粪便形态学检测中，能准确的模拟或匹配粪便中的有形成份。尤其是几种寄生虫卵质控品，结合中国寄生虫感染流行现状和人畜共患寄生虫病的特点，既可让临床检验技术人员准确认识，也是目前国内最常见的人畜共患寄生虫种类，满足伦理相关要求，同时采用生物灭活防腐方式处理，保证生物安全和较长稳定性（图1）。

图1. 沃文特生物粪便形态学质控品

本质控品产品具有以下特点和优势：（1）动物来源，唯一可持续量产的质控品；（2）类型丰富。目前多达10种，覆盖粪便主要形态学类型，持续开发中；（3）生物灭活处理，避免潜在感染可能，生物安全性高；（4）多种规格和类型组合，适应IQC、EQA、PT、人员培训等多种临床应用场景；（5）超长稳定性，形态学稳定无变化（图2）。

图2. 粪便形态学质控品高倍镜下实图示例

四、粪便形态学质控品的临床应用范围与EQA应用效果

本套粪便形态学质控品集合了粪便常规形态学检验过程中常见的形态学类型（细胞、结晶、霉菌、寄生虫卵等），同时也添加了部分虽无病理意义但易与相关寄生虫卵混淆的形态类型，方便进行对比和鉴别区分。本质控品适用于粪便形态学项目手工镜检和仪器法的室内质量控制，也可用于各级临检中心的室间质量评价和医疗卫生机构的能力验证。同时适应于医学高等院校的临床检验基础、临床寄生虫学等专业课程的实验教学演示和人员能力评估等。

1. 用于粪便常规检验的室内质量控制（IQC）：粪便常规检验作为检验科的三大常规之一，在执行检验工作的过程中，不管是采用手工镜验还是全自动仪器法检验，室内质控必不可少。本套粪便形态学质控品是目前市面覆盖类别最多、形态最接近真实粪便样本、能长期供应的一套形态学质控品，必会提升科室检验能力和水平。

2. 用于粪便常规和粪便形态学的室间质评（EQA）：长期以来，各级临床检验中心均未开展粪便形态学的室间质评专项能力验证（PT），与粪便形态学相关的PT计划只有寄生虫形态学EQA，执行方式是每年固定发放10－30张寄生虫形态学（其中20～30%为肠道寄生虫形态）的图，由各参加实验室操作人员进行识别和上报。这种EQA活动具有参与感低、受图片清晰度、信息提供完整性等多方面的影响，不能真实反映实验室老师的能力水平。

本套粪便形态学质控品可给各级临检中心提供全新的EQA计划类型和形式，具有标本类型相似、形态学真实立体、较好的贮存稳定性和开瓶稳定性、专项针对粪便形态学的能力验证的特点，必将提升能力验证水平和专业性。

3. 用于能力验证和实验室间比对及实验室内部比对：对于目前阶段暂时无EQA评价的检验项目，粪便形态学的质量控制手段也可通过实验室间比对或实验室内部比对的方式进行，比对标本可以是新鲜临床标本，也可以是第三方的质控品，而新鲜临床标本在实验室间的比对中很难一次性收集多种病理成分，实操费时费力。本形态学质控品为实验室间比对提供最好的第三方质控品，具有模拟粪便标本类型多、稳定性好、均一性好、实操性强的特点。

4. 用于高等医学院校检验专业学生教学演示：随着医院临床标本管理越来越规范，医学院校的临床检验基础、临床寄生虫学的实验课教学演示和实操课很难及时进行粪便形态学的实物实验，大多采用此前留存的固定玻片或图片进行教学演示，缺点是不能模拟真实样本、实操感差。

本粪便形态学质控品可给高等医学院校检验专业学生教学提供极佳的教具，对无临床实验经验的学生尽快掌握粪便形态学检验相关知识和实验体验提供很好的实物体验，具有形态学类型多、模拟粪便标本、实操性强的特点。

5. 粪便形态学质控品在EQA的应用实例：本粪便形态学质控品已在各级医疗卫生机构广泛使用，也逐步应用于国内多个省级临检中心的EQA计划，并取得了不错的应用效果，表1、表2为2家省级临床检验中心的应用汇总统计。

这与此前采用的图片法识图相比较，实验室工作人员得到了实物操作的全新体验，可一次性接触到多种有临床价值的粪便形态学结构，同时也起到了学习提升的作用，总体评价良好，普遍反映这一种粪便形态学质控品用于EQA评价值得在后续工作中持续推广和应用。

作为粪便检验细分领域研究的领军者，沃文特生物已开发出便检相关的仪器、试剂、质控品等系列产品，致力于提供粪便检验领域的全面解决方案，相关产品也得到了广大用户的高度认可和信赖。展望未来，沃文特生物将继续深耕临床粪便检验领域，为广大客户提供更加满足应用要求的产品和服务，为临床粪便检验的规范化和标准化贡献自己的力量。

参考文献

国家卫生健康委、国家中医药局.全面提升医疗质量行动计划 (2023-2025年)[S/OL]. (2023-05-29). http://www.nhc.gov.cn/yzygj.

中华人民共和国国家卫生健康委员会. 医疗机构临床实验室管理办法[S/OL]. (2020-07-10) [2022-08-04]. http://www.nhc.gov.cn/.

中华人民共和国国家卫生健康委员会. WS/T662-2020 临床体液检验技术要求[S/OL]. (2020-10-01) [2022-08-04]. http://www.nhc.gov. cn/wjw/index.shtml.

中国合格评定国家认可委员会. CNAS-CL02-A001医学实验室质量和能力认可准则的应用要求[S/OL]. (2023-08-01) [2022-08-04]. https://www.cnas.org.cn/.

中华人民共和国国家卫生健康委员会. WS/T806-2022临床血液与体液检验基本技术标准[S/OL]. http://www.nhc.gov.cn/wjw/s9492/202211/a52a0547d22741ff956af0cf7a4ca66d.shtml

2024 Surveys and Anatomic Pathology Education Programs. https://documents.cap.org/documents/cap-2024-surveys-catalog.

上海市临床检验中心. 2024年上海市临床检验室间质量评价计划书. https://oa.sccl.org.cn/Download/MSG/