抗磷脂综合征患者一例临床诊疗分析
彭弯，就职于武汉亚洲心脏病医院医学检验中心。初级技师，从事检验工作5年，目前主要负责免疫室的日常工作。获2021中国心血管实验医学大会“索灵杯”临床-检验病例比赛中，荣获二等奖；在“江城检爱”武汉1+8城市圈第五届细胞形态学技能竞赛中，荣获个人优秀奖。
曹树正，副主任技师，现任武汉亚洲心脏病医院检验医学中心免疫组组长，主要从事于临床免疫学检验，从事检验工作24年。发表相关学术论文多篇。
一、临床资料
患者男，52岁，胸痛13年，再发伴胸闷、气促1年余。2010年5月患者因“胸痛”就医，明确诊断为“急性心肌梗死”，在外院急诊行CAG+PCI术植入支架两枚，2010.11.03于我院行CABG术，术后规范药物治疗。2022年5月，患者再次因胸痛就诊，冠脉造影检查提示“原位血管：前降支狭窄100%，回旋支近段闭塞，右冠脉近段狭窄，桥血管：回旋支桥中段狭窄90%”，患者选择药物保守治疗，院外继续服药。仍有劳力性胸闷、气促等症状。2023年3月患者为求进一步诊治就医，门诊以“冠心病CABG术后”收入院。冠脉造影检查显示RCA近段完全闭塞，LAD近段完全闭塞，LCX近段完全闭塞，SVG-OM桥血管狭窄90%，SVG-PD桥血管闭塞，血管超声可见SVG-OM近中段弥漫性狭窄，伴血栓。
二、检查
2022年5月患者入院实验室检测结果如下：（1）血常规：白细胞计数10.1×109/L↑，血红蛋白153g/L↑，血小板计数：328×109/L↑。（2）生化指标：血脂：LDL-C：3.16mmol/L↑，TC:4.95mmol/L↑；糖化血蛋白6.09%↑；肝功能、肾功能正常。（3）凝血功能：aPTT 44.6s↑，D-二聚体正常，APTT纠正试验显示即刻法和2h aPTT均未纠正。
根据APTT纠正试验结果，实验室加做狼疮抗凝物和抗磷脂抗体检测，结果如下：抗磷脂抗体检测：抗心磷脂IgM 54.2CU↑，抗β2GPⅠ-IgG 24.3CU↑，抗β2GPⅠ-IgM 62.8CU↑。冠状动脉造影检查提示“原位血管：前降支狭窄100%，D-支架通畅，回旋支近段闭塞，右冠脉近段狭窄，桥血管：回旋支桥中段狭窄90%，右冠脉桥血管未显影，LIMA桥通畅”。
2023年3月患者再次入院实验室检测结果如下：抗磷脂抗体检测：抗心磷脂IgM 44.6CU↑，抗β2GPⅠ-IgG 20.7CU↑，抗β2GPⅠ-IgM 63.9CU↑。抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原（aPS/PT）IgG 2.9U。抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原（aPS/PT）IgM 286.2↑。冠状动脉造影检查显示：右冠状动脉近段完全闭塞，左前降支近段完全闭塞，左回旋支近段完全闭塞，SVG-OM桥血管狭窄90%，SVG-PD桥血管闭塞，血管超声可见SVG-OM近中段弥漫性狭窄，伴血栓（见图1）。
三、诊断与鉴别诊断
根据2022年5月抗磷脂抗体检测结果、2023年3月抗磷脂抗体检测结果以及冠状动脉造影检查，该患者可以诊断为抗磷脂抗体综合征。
四、临床治疗
1. 患者进行IVUS+IABP+ECLA+PTCA+STENT手术。备注：IVUS：血管内超声 IABP：主动脉瓣内球囊反搏 ECLA：冠脉斑块消蚀术。PTCA：经皮冠状动脉腔内血管形成术 STENT：血管内支架植入。
2. 临床上根据实验室检测抗磷脂抗体检测结果，建议华法林抗凝治疗；结合患者冠脉情况，建议停用替格瑞洛及利伐沙班，使用拜阿司匹林+波立维+华法林抗栓治疗1个月，一个月后波立维+华法林抗栓治疗，一年后华法林抗凝治疗终身，注意监测INR，维持在1.5-2.0之间。
五、治疗结果和随访及转归
1. 患者未诉不适，恢复良好，出院带药治疗。
2. 出院后至今规律门诊复诊，未再次入院治疗。
六、讨论与分析
抗磷脂综合征是一种以反复血管性血栓事件、复发性自然流产、血小板减少等为主要临床表现，伴有抗磷脂抗体持续中度或高度阳性的自身免疫性疾病。APS临床表现复杂多样，全身各个系统均可以受累，最突出表现为血管性血栓形成。本病病因未明，病理特点为非炎性、节段性、阻塞性血管病变。
1. 该患者2022年5月入院时凝血常规表现为aPTT延长，启动aPTT纠正试验，进而检测到狼疮抗凝物阳性，通过加查抗磷脂抗体检测，发现抗磷脂抗体阳性。2023年3月再次入院，实验室加查抗磷脂抗体检测，结合冠脉造影结果，诊断为抗磷脂抗体综合征（APS）。在这个病例中，实验室通过抓住aPTT延长这一异常结果，进一步主动加做相关检测，及时与临床密切沟通，从而发现了该患者为APS。
2. 2022年5月患者入院，实验室检测结果高度怀疑APS，此时临床未在诊疗上作出相应的调整。2023年患者再次入院，临床也未重视抗磷脂抗体检测。该患者支架术后桥血管反复狭窄并伴有血栓，临床应考虑易栓症相关方面检测，从而及时发现APS，并规范治疗。APS并不少见，有研究显示年龄小于45岁的不明原因卒中患者中25% APLs阳性，反复静脉血栓事件患者中14出现APLs阳性，反复妊娠丢失的女性患者中15-20% APLs阳性。由于临床医生对该类疾病的认识不足，APS的平均延误诊断时间约为2.9年。
3. 对于疑似APS的患者，我们要规范APS的诊断方法、血栓及病理妊娠风险评估及治疗方案，提高临床医生的认识与理解，从而实现早期诊断、早期干预，最终改善患者预后。
