患者血液标本无法析出血清一例临床诊断分析

一、病例介绍

患者男37岁，半年前开始出现活动后（爬2层楼梯）乏力明显，伴呼吸困难、气促、心悸不适，未予重视及处理，以呼吸困难就诊我院急诊科。该患者半年前有胸椎11-12压缩性骨折病史，医生开具急诊生化、肝功、肝酶及其他急诊检查。检验科收到标本后以3500g离心力，离心5min不能分离出血清，后经反复多次离心后才可分离出极少量的血清，用加样枪仅吸出约200µl左右的血清。

考虑患者可能由于真性红细胞增多症、肺心病等原因造成的血液浓缩。带着疑问，我们先将加样枪吸出的200µl左右的血清用于急诊生化，肝功、肝酶检测，发现患者总蛋白及球蛋白超出检测上线，需进一步稀释。但剩余血清已不足检测，同时，患者BNP等项目因血清量不足，无法检测。于是立即电话联系门诊护士，告知护士用肝素锂管对该患者进行重新抽血检查。同时，我们观察到患者血常规重度贫血，血涂片见“红细胞缗钱状排列”， 球蛋白明显升高，肌酐升高，这难道是多发性骨髓瘤？于是将患者初步检查结果口头告知临床医生，并建议临床医生完善蛋白电泳、骨髓形态、流式等相关实验室检查，不排除血液病可能。

二、实验室检查

1. 血象：血常规重度贫血，血涂片见“红细胞缗钱状排列”。

2. 生化检验：（1）总蛋白和白蛋白测定：总蛋白137.33g/L，白蛋白35.66g/L，球蛋白101.7g/L，总蛋白明显升高，白蛋白降低，白球比例0.4；（2）免疫8项：免疫球蛋白IgG 92.7g/L↑，IgA 0.549g/L↓，IgM＜0.183g/L↓。存在异常免疫球蛋白，这难道是多发性骨髓瘤？（3）肾功能检测：肌酐138.39，肾功能受损害（见图1）。

3. 血清蛋白电泳：可见一浓而密集的染色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的M蛋白（见图2）。

4. 血清免疫固定电泳：确定单克隆免疫球蛋白类型为IgG-κ（见图3）。

5. 尿免疫固定电泳: IgG、κ泳道发现沉淀带，单克隆免疫球蛋白类型为IgG-κ伴κ游离轻链（见图4）。

6. 骨髓象：穿刺结果显示，骨髓增生极度活跃，浆细胞比例占24%，其中幼稚浆细胞占16%；粒、红、巨三系增生活跃，考虑MM（见图5）。

7. 骨髓流式分析：分析504997个有核细胞，异常浆细胞占有核细胞总数约12.15%，其表型为：CD138+，CD19-，CD56+，CD117-，CD20-，CD200+部分，胞内免疫球蛋白Kappa限制性表达。

三、讨论与心得

本病例患者以“乏力明显，伴呼吸困难、气促、心悸不适”为首发症状。检验医师在分析前发现患者标本血清极少，总蛋白及球蛋白明显升高，重度贫血，镜检红细胞呈缗钱状排列，考虑可能为“多发性骨髓瘤”，建议临床医生完善蛋白电泳、免疫固定电泳、血轻链、尿轻链、骨髓细胞形态、骨髓流式细胞分析等实验室检查。患者转至血液科后，根据相关检查最终诊断为多发性骨髓瘤（IgG-κ型）。

临床上分离胶采血管血清分离不良需要首先排除使用造影剂进行造影和介入治疗及透析患者从透析管采集的血液标本，导致血清和红细胞混合不能有效分离出血清[1]。而该患者为门诊初诊患者，排除造影剂和透析液的原因，出现分离胶采血管血清分离不良就要考虑浆细胞系统疾病，主要是MM。MM引起异常免疫球蛋白增高，使血浆黏度增高，TP明显升高，RBC、HCT明显降低，这些异常因素共同导致血块收缩不良，使血清无法析出[2]。

多发性骨髓瘤往往起病隐匿，临床表现多样，其症状与血液病很难联系到一起，因此初诊的误诊率和漏诊率可高达56.44%[3, 4]。患者如果能够早期确诊，可避免错过最佳治疗时间，预后更好，减少严重并发症如骨折、肾功能损害等的发生。

本例患者入院前半年已有胸椎11-12压缩性骨折病史，但未明确诊断，后入我院后经过进一步检查、评估、诊断、积极的治疗，目前取得了非常好的治疗效果。在本例中，作为检验医师，我们积极与临床医生沟通，为临床及时确诊病例提供了有价值的信息。

在日常工作中我们不仅要深刻理解检验结果的临床意义，还要在平日的工作中多学习检验医学相关的多学科知识和提高专业能力，综合分析并主动与临床医生沟通，协助临床更快、更准确的明确患者病因，减轻患者的痛苦。

参考文献

[1] Lima-Oliveira G, Lippi G, Salvagno GL,et al. Abnormal gel flotation caused by contrast media during adrenal vein sampling.

Biochem Med(Zagreb), 2016, 26(3): 444-450.

[2] 张靖宇, 范洪, 路炳通,等.血清免疫球蛋白等因素对分离胶采血管血液分离效果的影响[J]. 检验医学, 2018, 33(04): 275-278.

[3] 多发性骨髓瘤误诊原因分析及防范措施[J]. 临床误诊误治, 2020, 33(11): 112.

[4] 周靖泳, 王娟, 汤华. MM误诊资料分析[J]. 国际检验医学杂志, 2016, 37(10): 1396-1398.