ADLM呼吸道病毒实验室检测指南
【摘要】我国实行COVID-19疫情“乙类乙管”以来,由于“免疫欠债”等因素造成呼吸道感染性疾病患病人数较之前显著增加。与此同时,各大IVD厂商也纷纷布局呼吸道病原体核酸检测产品,从多重PCR,到tNGS,以及各类POCT核酸检测产品,不一而足。2024年5月份出版的《The Journal of Applied Laboratory Medicine》刊登了ADLM发布的《呼吸道病毒实验室检测指南》,指南根据大量现有证据提出的专家意见,旨在解决与呼吸道病毒感染实验室诊断最佳做法有关的关键问题,包括进行检测的人群、进行检测的时机以及检测的方法。指南提出了一种策略,以帮助实验室决定最合适的检测方式,用于诊断呼吸道病毒感染。眼下又逢秋冬季节,正是呼吸道感染性疾病流行的高峰,为了给在一线从事临床检验的老师提供参考,同时也为各位从事呼吸道病原核酸检测产品开发的IVD同道提供借鉴,《临床实验室》编辑部编译了《ADLM呼吸道病毒实验室检测指南》,希望与各位同行深入交流。
一、指南概述
社区获得性呼吸道感染全年发生的频率各不相同,但可预测。病毒引起的呼吸道感染是导致患者就诊的最常见原因之一。其传播途径有多种,包括直接通过接触或吸入病毒颗粒,或间接通过接触污染物和自体接种呼吸道黏膜等途径。
引起呼吸道疾病的最常见病毒包括小核糖核酸病毒(鼻病毒和肠道病毒)、流感病毒(甲型流感和乙型流感)、严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)、呼吸道合胞病毒(RSV)、副流感病毒(PIVs)、流行性人类冠状病毒、腺病毒和人偏肺病毒(hMPV)。呼吸道病毒如博卡病毒和中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)较少见。这些病毒的特征,包括相关的临床症状、毒株/类型和季节性,见表1。
大多数呼吸道病毒引起的呼吸道疾病症状和体征重叠,在临床表现上可能与细菌感染难以区分。这与呼吸道病毒相关的临床综合征表现多样,从“普通感冒”到支气管炎和重症肺炎(见表1)。急性上呼吸道感染通常是轻度和自限性的;然而,严重的并发症可能发生在健康个体和那些有潜在疾病的人身上,这将在本节后面详细讨论。最严重的并发症与进展到下呼吸道有关,包括肺炎、呼吸衰竭和叠加的细菌感染。非感染性并发症,包括导致死亡率增加的心血管系统(如急性心肌梗死、心肌炎)和神经系统(如癫痫、脑病)并发症,与流感和其他呼吸道病毒感染有关。多样的临床表现可能是由于宿主、感染部位和其他病原体的存在导致的差异。固有免疫和获得性免疫都参与宿主对病毒感染的防御。鉴于病毒血清型和基因型的显著多样性以及病毒基因组突变的频繁发生,早期的感染可能仅能提供部分免疫力。
此外,某些呼吸道感染患病人群更容易发展为重症,包括儿童、老年人和患有基础疾病或免疫功能抑制的患者。在儿童,特别是婴儿中,疾病进展风险增加的部分原因是他们不成熟的免疫系统,其特征是缺乏免疫记忆,固有和获得性免疫降低。在血液恶性肿瘤的患儿中,流感、副流感和呼吸道合胞病毒引起的感染尤其常见,并可导致发病率增加。在有基础疾病的患者中,固有免疫系统缺陷包括呼吸道黏膜纤毛自净功能下降(如黏膜炎)或增加(黏液分泌过多),可能导致病毒清除减少和感染风险增加。在65岁以上的成年人中,固有和获得性免疫功能减弱与CD8+T细胞功能下降相关,导致对病毒感染和严重感染性疾病的易感性增加。在COVID-19大流行早期,老年人被确诊为SARS-CoV-2感染是导致死亡率和住院率增加的重要风险。
急性呼吸道感染的快速微生物学诊断对于治疗和改善预后具有意义。了解病毒流行病学以及完整的病史和体格检查可能有助于确定最可能的病原体。虽然健康、免疫功能正常的宿主通常无需实验室诊断或治疗即可从急性呼吸道感染中恢复,但有必要对于免疫抑制患者和有慢性病的患者进行病原学诊断,在条件允许的情况下实施适当的针对性治疗。
实验室检查是必要的,因为仅临床诊断的准确性是有限的。在一项研究中,仅基于临床表现(如发热、咳嗽、咳痰、胸部听诊异常和呼吸困难)的肺炎临床诊断在区分感染性肺炎与非感染性肺炎以及细菌性肺炎与病毒性肺炎方面的价值有限。影像学检查,特别是胸部X线检查和计算机断层扫描(CT)扫描对于诊断肺炎是必要的。然而,影像学检查的特异性不足以明确区分病毒感染和细菌感染。当所有临床表现诊断的曲线下面积(AUC)合并至0.92(95% CI,0.89-0.94)时,添加降钙素原和C反应蛋白显著提高了临床诊断的敏感性,曲线下面积为0.79(95% CI,0.75-0.83);P<0.001。虽然这些生物标志物提高了肺炎临床评估的准确性,但具体病原体仍然未知。单独临床诊断或与影像学和其他生物标志物相结合的这种局限性凸显了病原学诊断对于呼吸道感染快速检测的必要性和重要性。
二、应该使用哪些方法来检测呼吸道病毒?
目前有几种检测方法可用于检测呼吸道病毒,这些方法在几个方面有所不同,包括病毒靶标(例如蛋白质、DNA、RNA)、性能特征、使用的样本类型、复杂程度和监管分类(表2)。呼吸道病毒检测可以在中心实验室、养护机构或医疗机构以外进行。不同的设置决定了可以使用的检测类型,并基于FDA在上市前批准过程中确定的所选检测的复杂程度。
1. 呼吸道病毒检测的样本类型:鼻咽拭子(NPS)一直是检测呼吸道病毒的标准样本,其必须由受过专门训练的医护人员采集,这就限制了采集的人员以及开展检测的场景,例如自采样和自测。鼻咽拭子的采集往往导致患者出现不适感,并可能因此导致样本质量不佳。如果采集鼻咽拭子不可行,那么收集多个来源的拭子也是提高呼吸道病毒检测灵敏度的一种选择。然而,检测的灵敏度确实因研究而异,目前对于检测每种病毒通常可接受的样本类型没有明确的共识。由于SARS-CoV-2大流行及其带来的对试剂、实验室用品、人员配备和检测的压力,迄今为止,SARS-CoV-2对检测准确性和检测灵敏度的影响比任何其他呼吸道病毒都得到了更广泛的研究。样本类型由FDA批准的检测的可接受性要求决定。一些检测将鼻咽拭子、鼻拭子、咽拭子或支气管肺泡灌洗液列为可接受的样本,具体取决于该检测是用于上呼吸道感染(URTI)还是下呼吸道感染(LRTI)。患者年龄也可能对样本选择有影响,鼻腔抽吸物传统上是低龄儿科患者的首选样本类型。研究表明,无论来源如何,儿童的病毒载量都高于成人,因此该患者群体的病毒检出率往往更高。65岁以上的患者也可能出现鼻腔分泌物减少和鼻干,进一步降低样本质量。还应考虑患者采样的舒适度和依从性——如果患者因采集鼻咽拭子感到不适,那么样本质量和随后的检测灵敏度可能会因采集不理想而降低。拭子的类型也会影响准确性,一项研究发现,与使用涤纶材质的鼻咽拭子相比,使用植绒为材质的拭子在采样和检测方面具有更高的准确性。检测的复杂程度和方法将预先决定可接受的样本。在考虑样本来源时,应进行样本的及时性、质量和检测样本所用方法的灵敏度之间的权衡。非鼻咽拭子上呼吸道来源(例如,外侧中鼻甲、鼻前庭和唾液)的样本可由医护人员采集,甚至可以自行采集。
2. 用于检测呼吸道病毒的方法:(1)病毒抗原检测:快速检测呼吸道病毒的一种选择是使用抗原检测,它使用免疫层析方法,例如侧流免疫层析。目前,FDA批准或FDA紧急使用授权(EUA)抗原检测仅适用于甲型流感、乙型流感、SARS-CoV-2和RSV,限制了它们在呼吸道感染病原学检测方面的应用(表2)。抗原即时检测(POCT)具有价格低廉、操作简便、可快速获得结果的优势,并且在美国根据临床实验室改进修正案(CLIA)法规可给予豁免。因此,抗原POCT可以由非检验人员进行,有些可用于家庭检测(例如,SARS-CoV-2和流感)。这对于中心实验室距离较远或快速结果会改变患者处置的场景(例如接受达菲治疗的流感阳性患者)尤其有利,因为大多数抗原检测平均需要10到15分钟。此外,一项研究表明,门诊环境中的抗原POCT能够预测急诊科流感病例的输入,凸显了抗原检测的用途。除非使用数字传感器来判读抗原检测结果,否则不需要设备,可以在狭小空间和资源有限的环境中使用。
抗原检测不会放大靶标信号,因此与核酸扩增检测(NAAT)相比,需要更高的病毒载量进行检测。多项研究表明,与儿童相比,成人的灵敏度进一步降低,这可能是由于临床样本中病毒载量的差异,尤其是RSV。在SARS-CoV-2大流行期间,其较低的灵敏度得到了充分的认识。虽然SARS-CoV-2抗原检测是一种有用的筛查,但抗原检测在高病毒载量情况下最准确,而病毒载量较低的阳性样本经常被遗漏。抗原检测的人工解释可能是主观的,并导致结果不准确。一些检测通过结合读取和解释结果的传感器来减少这个问题,而不是依赖人的目视检查,这可能会提高测试的准确性。抗原检测也无法区分病毒的亚型,包括甲型流感。然而,区分甲型流感亚型的能力目前在临床上并不重要。也可以使用直接免疫荧光(DFA)检测来检测病毒抗原,其中临床样本固定在固体表面,并使用荧光标记的单克隆抗体检测病毒抗原。直接免疫荧光检测比快速侧流免疫层析(LFA)更费力,并且需要在实验室中进行。DFA检测可用于RSV、流感和副流感病毒。这与LFA一样,与NAAT相比,DFA检测的灵敏度较低。在2009年H1N1大流行期间,流感DFA检测的灵敏度仅为PCR的65%,根据患者群体的不同,一些估计范围为47.2%至93%。DFA阴性标本的培养中能够检测到51%的流感病例,这些病例仅通过DFA检测则导致漏诊。
(2)核酸检测:NAAT是诊断呼吸道病毒的金标准,可以对其进行修正以检测新毒株和病毒突变。有几种NAAT方法可用于病毒的核酸检测,包括环介导等温核酸扩增(LAMP)、转录介导扩增(TMA)和实时PCR。对于RNA病毒,在扩增之前需要逆转录步骤将RNA转化为DNA。NAAT不提供传染性或疾病活动性的信息;患者在疾病消退后数天至数周内可能保持阳性,因此不鼓励对阳性患者进行重复检测。除了那些被批准用于POCT的分子检测外,大多数分子检测都是在高或中等复杂程度的实验室中进行的,并且通常与较长的周转时间(TAT)相关。这些检测的一个优点是它们通常具有更高的通量并且可以自动化,这在样本量较多时尤其重要。自动化进一步降低了污染风险以及人为和移液错误,并减少了工作人员所需的手动操作时间,使此选项对许多实验室具有吸引力。众多的平台、制造商和检测组合可用于分子检测。一些多NAAT 同时包括细菌和病毒靶标,一次检测可包括20多个靶标。当病原谱较宽或病毒表现出不同的不规则季节性时,这特别有用。虽然FDA批准的呼吸道病原核酸检测很多,但出于成本考虑,一些实验室继续使用实验室开发的检测(LDT),修改的FDA批准的检测方法(例如,支气管肺泡灌洗液[BAL]验证)以及为特定患者群体定制的检测。商品化的呼吸道病原核酸检测方案可能难以覆盖少见病原体。例如,自2012年以来,中东呼吸综合征已造成850多人死亡,死亡率约为35%。然而,在美国,只有2例患者的MERS-CoV检测呈阳性:这两例病例均发生在2014年前往沙特阿拉伯的医护人员中。鉴于中东以外地区MERS-CoV的风险较低,目前美国许多临床应用的检测不包含该病毒。
2015年,第一个用于流感的CLIA豁免POCT NAAT获得批准。现在有多种EUA或FDA批准的POCT NAAT可用于甲型流感、乙型流感、RSV和SARS-CoV-2,可在一小时内获得结果。并非所有POCT都获得CLIA豁免。除了减少 TAT之外,这些检测还具有通常为封闭系统的优势,手动操作时间最短,并且可实现“样品进-结果出”。然而,鉴于分子方法灵敏度的增加以及可能由未受过分子检测技术培训的人员在非实验室环境中使用此类检测,环境污染是一种风险,应考虑采取预防措施来防止假阳性结果。下一代测序(NGS)是另一种基于核酸测序的方法,可用于检测呼吸道病毒。由于目前没有FDA批准的呼吸道感染NGS检测,其使用受到限制,目前提供的NGS检测是主要用于病毒基因组而不是诊断的LDT。
(3)病毒培养:在大多数临床实验室中,病毒培养已被抗原和分子检测所取代。不过,病毒培养的优势在于提供有关病毒传染性和表型药物敏感性的信息,但这需要专门的设施并可能带来生物安全问题。没有单一的通用细胞系可用于培养呼吸道病毒,这意味着在选用细胞系之前首先要有临床考虑,并且必须根据可疑病毒使用特定的细胞系。此外,许多呼吸道病毒难以分离或生长缓慢,病毒培养的TAT可能太长(长达14天)而没有临床价值。然而,病毒培养对流感病毒的表型耐药性检测和疫苗开发具有重要意义。病毒培养对临床样本中病毒的检测显然不如PCR敏感。对于SARS-CoV-2来说,一项研究发现,只有46.4%的核酸检测阳性或抗原阳性样本能培养出病毒,Ct值越低培养成功率越高。
(4)病毒抗体:血清学检查在临床上很少用于诊断呼吸道感染,尤其是并未广泛用于大多数呼吸道病毒的检测。根据病毒的不同,IgG的数值可能会因先前的感染或疫苗接种而受到影响。通常需要急性期和恢复期双份血清检测对比来确定近期感染,这需要额外的收集并增加TAT,这使得该检测在临床上操作性较差。对于SARS-CoV-2的检测,强调血清学和免疫学检测在评估人群血清阳性率、可能确定既往感染和免疫力评估(无论是由于免疫接种还是既往暴露)方面的效用。综上所述,血清学检查仍然是流行病学调查的重要工具,但在急性病毒性呼吸道感染的临床诊断中很少发挥作用。
建议:(1)应按照FDA批准的制造商的产品说明进行检测。(2)上呼吸道感染检测的首选标本类型是鼻咽拭子。鼻咽拭子不适用时的替代方案包括经验证的鼻腔冲洗液(儿科)、中鼻甲拭子、鼻拭子、咽拭子或唾液。(3)对于下呼吸道感染,可以使用支气管肺泡灌洗液。(4)首选的诊断方法是NAAT。当NAAT不可及时,也可以用抗原检测替代,但需要注意抗原检测较低的灵敏度。(5)不建议将免疫荧光法、血清学检查和病毒培养用于常规诊断。
三、呼吸道病毒实验室检测结果该如何解读?
阳性或阴性检测结果的解读取决于病毒感染的验前概率,这部分受流行病学因素的影响,可以通过访问当前的全国流行病学数据(例如CDC网站)和州流行病学数据(例如,州特定的公共卫生网站)以及通过收集临床信息(包括感染的典型体征和症状)来确定。阳性预测值(阳性结果患病的概率)和阴性预测值(阴性结果未患病的概率)考虑到病毒的流行率和各种检测的特异性,以便准确解释检测结果。对于感染验前概率低的患者,例如低发病率环境中的无症状者,假阳性的可能性更高。在这种情况下,单次快速诊断检测阴性足以排除感染,而阳性检测结果则可能需要重复检测以确认。对于感染验前概率高的患者,例如在高发病率环境中出现症状的患者,出现假阴性结果的几率较低。因此,单次阳性快速诊断检测结果足以判定感染提示隔离、通知接受检测者和接触者并考虑治疗,而阴性检测结果将促使在2至3天内重复检测以排除病毒感染。
1. 解释核酸检测结果:呼吸道病毒核酸检测的阳性结果通常可以被认为感染了病毒,但并不意味着存在传染性。需要注意的是,呼吸道病毒的核酸检测是一种灵敏度很高的方法,能够在症状出现之前和症状消失后的较长时间内检测到病原体核酸。无症状人群中SARS-CoV-2、流感和其他呼吸道病毒核酸阳性很常见,并且与病毒感染的恢复和可能的病毒传播有关。据报道,在感染SARS-CoV-2、流感和其他呼吸道病毒后康复的无症状患者中,病毒核酸的释放时间延长。此外,在免疫功能低下患者中观察到呼吸道病毒核酸检出时间延长数周至数月。长时间的病毒检出可能会对阳性结果的解释产生挑战,特别是因为在大多数情况下,检测到的核酸并不表明病毒是活的。值得注意的是,阳性结果并不能排除细菌或病毒混合感染。据报道,流感病毒核酸检测假阳性结果与接种减毒活流感疫苗有关。
核酸检测假阳性结果可能是由于检测错误或污染事件。通常,最常见的污染源是扩增子残留或样本间交叉污染。对于具有单独核酸提取和扩增步骤的常规分子检测,将清洁(扩增前)区域与污染(扩增后)区域分开的单向工作流程是显著减少污染机会的理想布局。对于样本到结果平台和POCT,扩增子污染的可能性较小。在所有情况下,在任何程序之前和之后进行彻底清洁和去污都可以减少污染。建议使用新鲜制备的10%至15%次氯酸钠溶液,然后加入70%乙醇进行清洁,以消除或减少实验室表面扩增核酸的污染。根据机构指南可以使用紫外线照射,需要注意紫外线灯泡的维护。按照预定义的时间表进行擦拭取样,以筛查易受污染的表面,这是识别污染事件的最佳方法。
通常,单个阴性核酸检测结果具有较高的阴性预测值,这意味着如果样本被判定为阴性结果,则结果不太可能是假阴性。不过已有核酸检测假阴性的报道,在某些情况下,当高度怀疑感染或样本采集的质量有疑问时,建议重复进行检测。在有症状、典型胸部影像学或血清转换的COVID-19患者中报告了核酸检测假阴性结果,并且因病程而异。还报告了甲型流感患者的假阴性核酸检测结果,CDC建议,如果在住院患者或上呼吸道感染患者中未发现其他病因,则应进行重复检测并应开始抗病毒治疗。病毒释放的动力学和疾病持续时间可能导致假阴性结果。假阴性的其他分析中原因包括:由于样本收集或储存不当而导致的靶标降解、可能导致引物或探针结合位点突变的病毒进化(例如,新型甲型流感毒株或SARS-CoV-2变体),以及临床样本中存在的抑制剂引起的干扰。
2. 呼吸道病原体多重核酸检测结果的解释:当使用呼吸道病毒核酸检测组合进行检测时,在同一样本中同时检测多个病毒靶标(例如,大于4种病毒)的情况并不常见。混合感染的发生率差异很大,SARS-CoV-2的混合感染不太常见,而鼻病毒/肠道病毒的混合感染发生率更高。呼吸道病毒的混合感染比较普遍,尤其是在5岁以下的儿童中,并且与不良结果相关。然而,检测多种病毒的临床价值尚不清楚。需要可以区分混合感染与合并检测的特征和临床意义的对照研究。根据临床表现仔细解释呼吸道病毒核酸检测组合的结果至关重要,与临床实验室密切合作以了解检测的分析性能和结果解释也至关重要。
3. 解释抗原检测:抗原检测的阳性结果可能表明感染了该种病毒,不过鉴于抗原检测的灵敏度较低,阴性结果并不能排除感染。当无法进行核酸检测时,抗原检测是有益的,可作为即时检测或居家自检。对SARS-CoV-2抗原检测的研究表明,与核酸检测相比,其分析特异性高,但分析灵敏度较低。抗原检测在发病前7天内对有症状的患者最敏感,越容易检测到抗原,临床样本中病毒载量越高。考虑到抗原检测的分析性能,阳性结果可能表明SARS-CoV-2感染,阴性结果则需要对有症状的患者使用分子方法复检。随着COVID-19大流行的进展,有报道表明,抗原检测可用于做出患者隔离决策,但需注意抗原检测较低的灵敏度。2017年,FDA要求与RT-PCR相比,流感抗原检测达到最低灵敏度80%和特异性95%才能获批应用于临床。由于流感抗原检测的灵敏度较低,对于出现流感样症状的患者,阴性结果不应排除流感,尤其是当社区传播水平较高时。一般来说,美国疾病控制与预防中心(CDC)和美国感染病学会(IDSA)都支持对住院患者和门诊患者进行流感核酸检测。RSV抗原检测在儿童中的敏感性高于成人,这限制了其在老年人群中诊断的效用。其他呼吸道病毒的抗原检测应用更少,灵敏度也有差异,但通常低于核酸检测。
4. 解释病毒载量的相关性:病毒载量、传染性和呼吸系统疾病严重程度之间的相关性一直是一个热门的研究领域。Ct值是使用实时荧光定量PCR时的扩增循环数,在该循环中,靶标扩增产生的荧光超过检测的阈值。较高的病毒载量与较低的Ct值相关联。值得注意的是,并非所有市售的分子检测产品都提供Ct值信息。定性SARS-CoV-2检测提供的Ct值通常用于提示相应病毒的RNA丰度并指导感染控制和患者管理,根据实验室的不同可以作为临床诊断依据或者供科学研究的参考。将Ct值与COVID-19严重程度和预后相关联的数据是变化的,这可能是由于所用检测方法、样本类型和疾病严重程度评分方法缺乏标准化。Ct值在COVID-19大流行期间的作用主要包括指导患者隔离决策,尤其是无症状、全程接种疫苗或既往感染的患者。未经验证的Ct值使用应以临床表现、暴露史、疫苗接种状况为指导,并且应清楚地告知仅研究使用Ct值的局限性。如果打算将Ct值与历史结果进行比较,则应使用相同样本类型并采用相同的测量程序。鉴于该数值存在局限性和可变性,建议临床医生咨询临床微生物专业人员,以阐明Ct值的分析解释。此外,对SARS-CoV-2以外的呼吸道病毒,提出了定量检测的效用问题。研究将病毒载量与腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒和肠道病毒感染引起的疾病严重程度相关联起来。呼吸道病毒定量检测的临床意义尚不确定,需要利用标准化定量方法研究来了解病毒载量的临床价值及其在指导患者管理中的作用。
检测由SARS-CoV-2基因组的间断转录产生的亚基因组RNA(sgRNA)是一种用于区分基因组RNA与病毒复制的方法。与靶基因一起转录的先导序列有助于区分基因组RNA和亚基因组RNA。在一项着眼于基因组和sgRNA动态检测的研究中,只有40%的样本具有可检测到的sgRNA。而在5.1 log10拷贝/mL的病毒载量下,96%的样品具有可检测的sgRNA,其持续时间比基因组RNA短。目前,没有用于检测SARS-CoV-2 sgRNA的市售检测方法。
建议:(1)应根据临床症状解释病毒载量检测结果。(2)无症状患者的核酸或抗原检测结果呈阳性可能反映无症状携带、症状前感染或感染消退后病毒核酸片段继续释放。虽然核酸检测可以更长时间地检测到病原体核酸片段的释放,但急性感染消退后抗原检测也可能呈阳性。可以在检验报告中添加免责声明以突出这一点。(3)对有症状患者的阴性检测结果可能是假阴性结果,建议重复检测。可以在检测报告中添加免责声明以突出这一点。(4)应调查与当地发病率不一致的病原体的异常阳性率。(5)可能会发生多种病毒的混合感染,但超过4种病毒的结果不常见,应进行调查。(6)由于缺乏标准化,某些NAATs提供的病毒载量相关指标(如阈值周期)应谨慎解释。
四、为什么要检测呼吸道病毒?
对患者进行呼吸道病毒检测的决策取决于几个因素,包括(a)及时治疗和管理患者(即诊断检测);(b)在疫情暴发期间识别病例和住院患者的感染控制(即监测检测);(c)寻找治疗失败的原因(即抗病毒药物耐药性检测);以及(d)识别免疫反应(即抗体检测)(见图1)。
图1. 呼吸道病毒检测的原因。进行呼吸道病毒检测的不同原因总结,包括诊断、监测、耐药和血清学检测
根据患者年龄、合并症、基础免疫状态和住院情况等因素,以及社区中呼吸道病毒传播的地理位置、季节和流行率,可以使用不同的检测和样本类型(图1)。大多数呼吸道病毒的流行率表现出季节性变化,尤其是在温带地区(表1)。通常,实验室在某些季节限制对特定呼吸道病毒的检测。另一方面,由于核酸检测和病毒培养具有高度特异性,因此即使在病毒流行率较低的时候,这些检测的阳性预测值仍然很高。
1. 基于诊断目的进行的检测:准确、及时地诊断出导致呼吸道感染的病毒有几个潜在的好处,包括开始抗病毒药物治疗和停用抗生素,降低总体医疗成本,减少因过度使用抗生素而导致抗生素耐药性的选择,以及提高患者和医生的满意度。支持这一点的文献质量参差不齐,可能是由于患者群体、检测方法或所采用的样本类型的差异。
(1)开始抗病毒治疗:目前,FDA批准的呼吸道病毒感染抗病毒治疗药物仅限于治疗流感和SARS-CoV-2。如果检测结果会影响随后开始的抗病毒治疗或高危接触者的预防措施,则应进行流感诊断检测。如果流感并发症风险较高的门诊患者在症状出现后48小时内就诊,则应考虑进行检测。超过此窗口的检测可能没有作用,因为检出率会很低,并且患者即使进行抗病毒治疗也是处于窗口期外。在流感流行期间,无论症状持续时间如何,也应对流感流行期间患有发热性疾病的住院患者和接受护理服务人士进行检测,以确定院内传播的可能性。虽然当临床怀疑流感时,患者可以接受经验性治疗,但阳性检测结果最有可能促使对流感进行干预。在一项对POCT流感检测与更复杂的实验室检测(例如,NAAT、培养)或门诊环境中的临床诊断的系统评价表明,POCT流感检测对入院、复诊或抗菌药物处方频率没有影响,但抗病毒药物的处方增加。减少全血细胞计数、血培养和胸片的进一步检查。急诊时间没有改变。另一方面,一项针对2家英国医院收治的急性呼吸系统疾病成人患者的随机临床试验表明,流感的常规分子即时检测与流感检测质量的改善以及适当和及时的抗病毒和隔离措施有关,因为该检测的准确性、易操作性和更快的TAT。
对成人门诊患者进行流感和SARS-CoV-2以外的病毒检测的效用一直受到质疑。在康涅狄格州退伍军人事务中心的一项关于上呼吸道感染患者临床转归的研究中,该中心使用多重病原体核酸检测,将门诊患者分为检出流感病毒的患者、检出非流感病毒的患者和未检出病原体的患者。与其他两个队列的患者相比,流感阳性队列更有可能接受抗病毒药物治疗。鉴于美国CDC的流感诊断标准对成人移植患者的预测价值较差,建议对疑似呼吸道病毒感染的移植患者进行常规多重呼吸道病原核酸检测,以更好地诊断和改善抗病毒治疗。由于疾病的临床严重程度,重症监护病房收治的患者和患有基础疾病的儿科患者可能是多重呼吸道病原核酸检测的适宜人群。
(2)停用抗生素:为了使检测结果能够对治疗决策产生影响,必须在样本采集后24小时内提供结果。每周分2到3批次检测并不是最佳选择。一项纳入因呼吸道症状到急诊科就诊的成年人群的研究比较了平均TAT为28小时的多重呼吸道病原核酸检测与平均TAT为3小时的多重呼吸道病原核酸检测的使用。换用TAT更低的多重呼吸道病原核酸检测与住院率降低相关,对于没有阳性影像学表现的成年住院患者,抗生素使用减少。另一项研究表明,与针对呼吸道合胞病毒以及甲型和乙型流感病毒的批量PCR检测相比,FilmArray减少了急性呼吸道感染入院儿童的抗生素使用时间、住院时间和隔离时间,并对某些患者进行了副流感病毒和人偏肺病毒的额外检测。另一项研究表明,与抗原检测和之前的核酸检测方法相比,使用多重呼吸道病原核酸检测时,在成人三级护理中心观察到入院率显著降低、住院时间缩短、抗菌治疗持续时间缩短和胸部X线检查次数减少。
快速呼吸道病毒检测对抗生素使用的影响也各不相同。一项基于英国大型医院的研究表明,对急性呼吸道感染的成人进行呼吸道病毒常规核酸POCT与缩短住院时间、抗生素持续时间以及改善流感检测和抗病毒药物使用有关。然而,它并没有降低接受抗生素治疗的患者比例。一项针对急诊科流感样疾病儿童的随机临床试验发现,呼吸道病原体检测结果出具快速的儿童更有可能接受抗病毒药物并住院治疗;然而,抗生素处方没有显著差异。一项类似的试验表明,快速呼吸道病原体检测与抗生素使用减少的趋势相关,但未达到统计学意义。另一项针对1243名因发烧和呼吸道症状就诊的儿科急诊患儿的随机临床试验发现,针对呼吸道病原体的多重核酸POCT并没有减少抗生素的使用、不必要的检测的数量或成本。抗生素使用率与呼吸道病毒检测没有差异可能是由于这些研究中检测的患者队列病情较重。这些患者中有许多需要住院,并且有肺炎的临床表现,这需要长期使用抗生素。
2. 用于监测目的进行的检测:医院出于监测目的而进行的呼吸道病原核酸检测通常仅限于与疑似病毒暴发有流行病学相关的有症状患者。例如,从呼吸道病毒高发地区返回的旅行者或在机构爆发期间暴露的个体。呼吸面板的使用可以更全面地描述病毒,用于一般流行病学/监测和疫情调查。较短的TAT对于有效利用床位和适当的感染控制措施(例如隔离)的监测目的同样重要,以减少院内传播,并确定暴发情况。医院内病毒感染给医院带来了沉重的负担,并对免疫功能低下的宿主构成特别的风险,特别是接受实体器官移植(SOT)和造血干细胞移植(HSCT)的儿童和成人,及时有效的隔离措施可以遏制在移植人群中的水平传播。在高风险聚集环境中,重复筛查包括SARS-CoV-2在内的病毒可能有助于识别病毒感染个体,从而实现隔离。识别呼吸道病毒可以提供区域、国家和国际疫情的流行病学追踪。
使用NGS对新发病原体进行基因检测和鉴定已被证明是一种强大的工具,可用于鉴定院内和社区暴发、表征传播变异以及发现病毒传播的新途径。一些学者已经发表了NGS在呼吸道病毒暴发研究中的作用示例。全基因组测序(WGS)数据已被用于为儿童医院对一组医院获得性人类副流感病毒3型感染的预防提供信息。同样,对于新生儿重症监护室腺病毒暴发病例和从眼科设备采集的样本,部分和WGS分析显示整个腺病毒基因组100%相同,这促使眼科设备使用和清洁的程序发生重大变化。
3. 用于抗病毒药物耐药性检测:它与细菌感染不同,抗病毒药物耐药性检测不是针对病毒感染的常规检测,主要是在抗病毒药物治疗失败时进行检测,如在有症状的患者长时间排出病毒时观察到的那样。这主要适用于流感病毒。在2008年至2009年流感季节,美国观察到高奥司他韦耐药率(>90%),在2009 年甲型流感病毒H1N1大流行期间,美国发现了37例奥司他韦耐药病例。这些病例中有四分之三发生在免疫功能低下患者中,89%发生在接受奥司他韦治疗的患者中。从那时起,在美国检测的流感病毒分离株中,99%对神经氨酸酶抑制剂敏感,因此对耐药性检测的需求减少。大多数临床实验室不在现场进行耐药性检测,当需要检测时,样本会转发给疾控或参考实验室。NGS现在是同时提供毒株分型和耐药性检测的首选方法,这反过来又可用于向疾控部门通报流行的毒株,并允许快速检测新亚型的出现或潜在的爆发。
4. 血清学检测:虽然不推荐用于急性呼吸道感染的常规诊断,但可以考虑将血清学检测用于甲型和乙型流感、SARS-CoV-2、呼吸道合胞病毒、腺病毒和副流感病毒引起的呼吸道病毒感染的回顾性诊断,尤其是在血清阳性率调查中。然而,血清学检测有其自身的局限性。例如,在急性COVID-19患者中无法检测到IgM和IgG,因为感染后可能需要数天到数周才能检测到抗体。此外,不建议使用抗体检测来确定对疫苗接种的反应,因为保护的确切免疫相关性仍不确定。在对29项研究的荟萃分析中,评估了检测SARS-CoV-2抗体的基于IgG和IgM的POCT的诊断准确性,IgG/IgM联合检测比独立测量任何一种抗体类型具有更好的敏感性。在另一项对38项研究的系统评价中,评估了COVID-19患者症状出现后血清学检测的敏感性,1周时检测到IgM的比例为23%,2周时为58%,3周时为75%;IgG的相应检出率为30%、66%和88%。对于SARS-CoV-2等新型病毒感染来说,情况就是如此,它在2019年12月之前没有传播。相比之下,对于已经流行了几十年的流感等病毒,许多人在先前暴露的情况下会出现IgG阳性。因此,提高对IgG的敏感性将以牺牲特异性为代价。
建议:(1)如果根据临床表现和当地发病率,呼吸道病毒感染的验前概率较高,则应进行检测;(2)在以下情况下应进行检测:(a)如果结果会改变处置(例如,开始适当的抗病毒治疗、停用不必要的抗生素);(3)(b)感染控制指导(例如,实施适当的隔离措施、患者分组和在疫情暴发期间进行监测);或(c)评估当地血清阳性率。
五、谁应该接受呼吸道病毒检测?
高效的呼吸道病毒检测方案的目标是优化策略,从而为患者带来及时、准确的结果。获得结果的时间、诊断的明确性、指导治疗的能力以及患者隔离和分组决策等因素是制定最佳检测策略的关键部分,但这些因素中每一个的重要性因不同的患者群体而异,也可能在很大程度上取决于检测到的呼吸道病毒的种类。在住院和免疫功能低下的人群中,所有这些因素都是必不可少的,而在门诊环境中,在一般状况良好的个体中,必要时,检测通常集中在几种明确的呼吸道病原体上,例如流感病毒和SARS-CoV-2(图2)。
图2. 推荐的呼吸道病毒检测方法。*在某些情况下(例如,监测筛查或流行病学调查)可能需要进行检测。其他考虑因素包括出现症状、患者年龄、样本类型和检测可及性。多重检测组合(检测组合具有除流感病毒/呼吸道合胞病毒/SARS-CoV-2之外的其他靶标)。
1. 儿科人群的检测:据估计,学龄前儿童每年可患6至10次病毒性感冒。此外,在英国,三分之一的儿科初次会诊是由于急性呼吸道感染。在儿科人群中,最常见的呼吸道病原体是鼻病毒/肠道病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和冠状病毒。虽然在某些情况下病毒检测在儿科人群中的临床效用受到质疑,但人们普遍关注的重点是检测结果是否会被申请的临床医生适当利用来改善临床决策,特别是在门诊环境中健康和免疫能力强的儿童中。在住院或有潜在健康问题的儿童中,呼吸道病毒检测的作用获得了更充分的证据,多项研究表明,检测对治疗决策和感染控制目的的临床效用。
虽然与老年人相比,儿童因SARS-CoV-2导致的死亡率和发病率较低,但儿童中也有导致严重疾病的报道。此外,有报道称儿童在COVID-19的传播中起着一定的作用。在SARS-CoV-2感染期间,研究表明,无症状儿童的病毒载量可能明显高于有症状的儿童,指出了戴口罩、保持社交距离和检测策略对限制感染传播的重要性。
2. 在老龄化人群和免疫功能低下宿主中进行检测:在老龄化人群和免疫功能低下患者中,呼吸道病毒感染发病率升高会带来显著的死亡率增加,这凸显了快速检测以影响患者管理的必要性。COVID-19大流行前的一项研究表明,在10年期间,老年患者需要住院治疗的急性呼吸道感染显著增加。流感病毒、呼吸道合胞病毒和最近的SARS-CoV-2都是老年人和免疫功能低下人群发病和死亡的主要原因。此外,其他病毒,如人偏肺病毒,也在老年人长期护理机构中造成了严重的病毒感染。65岁及以上人群的流感感染住院率和总体死亡风险有所增加,其中50%至70%的流感相关死亡发生在该年龄组。老年人群患病毒性肺炎的可能性是年轻人的10倍,并导致更糟糕的结果。
最近的一篇文献综述估计,2015年工业化国家65岁及以上的成年人中有150万次呼吸道合胞病毒感染发作,其中约14.5%的病例需要住院。呼吸道合胞病毒感染也是免疫功能低下人群发病和死亡的重要原因,实体器官移植和造血干细胞移植的患者呼吸道合胞病毒感染率为1%至12%。据估计,这些感染中有18%至55%进展为下呼吸道感染,7%至33%的病例死亡。鉴于发病率和死亡率增加的风险更高,在移植前检测到呼吸道合胞病毒可能导致移植推迟。在一项针对HSCT受者的研究中,80%至90%的上呼吸道RSV感染患者发展为肺炎,其中30%至40%的患者在上呼吸道感染症状后7天内出现症状。
在一些研究中,对于被诊断感染流感、副流感、RSV 和腺病毒的肿瘤患者,抗病毒药物在早期给药时已被证明可以改善结果。因此,建议对所有有症状的恶性肿瘤患者进行流感、RSV、副流感病毒和其他流行的社区传播病毒检测,因为这些结果可用于指导抗病毒治疗决策。同样,移植受者也可能是多重检测的合适患者群体。
3. 在免疫功能正常的成年人群中进行检测:(1)住院环境:在住院患者中,呼吸道病毒检测的临床效用对于指导治疗和感染控制决策非常重要。从文献中可以清楚地看出,呼吸道感染的病例通常被低估了。一项对2003年至2014年期间的研究发现,四分之一的流感住院患者没有明确的急性呼吸道感染诊断在美国进行的另一项研究估计,在重症监护病房患者中,只有十分之一的流感相关危重疾病包括流感的正式诊断。
对于流感,快速分子检测结果可以指导更早开始适当的治疗。使用小panel呼吸道病原联检(例如,Flu/RSV、Flu/RSV/SARS-CoV-2)和快速多重呼吸道病原联检对住院人群进行额外的呼吸道病原体检测也被证明对某些患者的预后产生积极影响。另一项研究表明,在疑似细菌性呼吸道重叠感染的危重COVID-19患者中使用多重呼吸道病原体联检导致三分之二的患者经验性抗生素治疗降级,并且还使得临床医生避免三分之二病例开始经验性治疗。
(2)门诊环境:在门诊环境中,病毒是在社区获得性呼吸道感染的严重病例中最常见的病原体。同样明显的是,在门诊人群中,呼吸道病毒感染的负担也被大大低估了。CDC发布了SARS-CoV-2和流感病毒何时共同传播的检测指南。如果患者在门诊或急诊室就诊时出现需要住院治疗的急性呼吸系统疾病症状,建议对甲型流感、乙型流感和SARS-CoV-2进行最低限度的检测。如果患者不需要住院治疗,建议进行SARS-CoV-2检测,如果结果会影响临床处置或感染控制,则还要检测流感,或者进行经验治疗。在免疫功能正常的成年患者中,RSV会导致轻微的疾病,通常在5天内消退。对于在门诊就诊且疾病更严重或有潜在慢性感染的患者,可能需要进行RSV检测,类似于对免疫功能低下患者的建议。
建议:(1)儿科患者的检测应仅限于住院儿童或患有基础疾病的儿童。根据季节的不同,小panel联检(例如流感/RSV)可能就足够了。(2)应使用多重呼吸道病原体检测对老年、有基础疾病和免疫功能低下的患者进行检测。(3)免疫功能正常的成年患者应接受检测,结果是否会影响处置,主要是流感和SARS-CoV-2。
六、诊断管理在呼吸道病毒检测中的作用是什么?
诊断管理旨在为正确的患者选择正确的检测,在正确的时间产生准确的、临床相关的结果,以指导适当的临床行为,同时节省医疗保健资源。选择正确的检测方法涉及评估检测性能、检测量、实验室可行性、成本与价值以及对临床结果的总体影响。以算法和路径形式提供的策略可以成为指导选择适当检测的有用工具(例如,图2)。例如,在印第安纳州的一个医疗保健系统中,为因流感样疾病到急诊科和诊所就诊的患者开发了一种算法,以指导提供者选择合适的检测方法。该策略的实施提高了订购的适当性并显著节省了成本。在另一项研究中,制定了一项全院范围的诊断策略,用于实施快速诊断以检测急诊科患者感染的呼吸道病毒。近一半的呼吸道病毒检测呈阳性的患者没有接受抗生素治疗。以欧元小时表示的基于价值的衡量标准比他们之前的策略增加了10倍。多重病原体核酸检测组合的固定性引起了人们的担忧,即它们可能包含临床医生不想检测的病原体。理想情况下,应首先检测常见病原体,然后再检测不常见病原体。例如,肺炎衣原体感染非常罕见,因此不建议对成人社区获得性肺炎进行常规检测。然而,一些多重呼吸道病原体检测试剂盒可检测肺炎衣原体,并结合其他常见呼吸道病毒检测。在验前概率低的情况下,不当使用检测可能会导致假阳性结果产生错误信息,从而可能误导临床医生并增加医疗成本。目前,由于缺乏市售的单一病原体核酸检测试剂盒,这些选择受到限制。
除了流感、RSV和SARS-CoV-2的核酸检测试剂盒外,临床医生目前无法订购任何其他呼吸道病毒的靶向PCR,除非可能使用LDT;因此,别无选择只能订购多重PCR检测组合。为了防止临床医生滥用快速多重病毒检测组合,可以使用电子病历中内置的限制性或引导性检测顺序来选择适应证。这要求临床医生在开具快速多重病毒检测组合之前,从适当的使用标准列表中输入批准的适应证。如果患者不符合相应的使用标准,则可能需要获得感染专科医师或临床实验室主任的批准。
建议:(1)临床医生应提供教育材料,以指导呼吸道病原体检测项目的选择。(2)应考虑内置的电子病历算法,以推荐适当的检测选择和排序。(3)一般来说,除非患者免疫功能低下,否则应首先使用小型、多重检测组合或靶向NAAT,而不是广泛的多重检测组合。
七、其他专业协会的建议是什么?
本节是系统性的总结,涵盖了其他专业协会指南的一些关键方面。对于呼吸道病毒的实验室检测,美国微生物学会(ASM)和美国感染病学会(IDSA)都推荐将分子检测作为参考方法。
ASM针对当前呼吸道病毒检测最佳实践发布的指南指出,使用NAAT检测呼吸道病毒优于传统方法,例如培养、DFA或快速抗原检测,因为它们的敏感性和特异性更高。还强调了了解病毒传播方式并确保实验室检测与这些方式相匹配的重要性(例如,通过咨询CDC和其他公共卫生数据库),以及良好的实验室实践对于避免核酸检测污染的重要性,因为它们的灵敏度更高。还讨论了对患者免疫状态的考虑,指出了免疫功能低下患者与免疫功能正常患者进行检测的重要性。ASM发布的多重检测组合(包括呼吸道病原体检测组合)的其他指南强调了这些检测组合的好处,包括诊断性能和获得结果的时间,越来越多的研究表明它们在患者处置和降低医疗保健成本方面都有好处。
对于住院的成年患者,IDSA建议,当已知流感正在传播时,所有出现急性呼吸道症状(入院时或住院期间出现)或慢性心肺疾病急性恶化的患者都应接受检测。对于患有急性呼吸道疾病并已知接触过流感或其他不明原因的呼吸系统疾病患者或去过流感流行地区的患者,建议在病毒活性低时进行流感检测。此外,如果这会影响同一家庭高危成员的预防性治疗,也建议急性呼吸系统疾病患者,尤其是免疫功能低下的成人和儿童,在流感活动低发期间进行检测。对于门诊的流感检测,IDSA建议,当季节性流感在当地社区传播时,如果流感会影响临床处置,则应对高危患者和患有慢性疾病的患者进行流感检测。此外,如果结果会影响治疗决策或可能影响同一家庭中高危成员的治疗决策,则建议对无并发症高风险的有症状患者进行检测。此外,IDSA季节性流感临床实践指南表明,即使在流感低流行期间,临床医生也可以考虑对急性呼吸道症状发作的患者进行流感检测,尤其是门诊免疫功能低下和高危患者。由于证据水平不同,IDSA建议对有症状的个体进行SARS-CoV-2检测,即使临床怀疑程度较低。他们还建议在几种不同情况下对无症状个体进行检测,例如接触COVID-19和在某些医疗处置之前。
关于流感,美国儿科学会(AAP)建议,“当可以及时获得结果以影响临床管理或感染控制措施时,应进行检测”。此外,AAP的最新指南更新建议对任何出现COVID-19症状、与确诊或疑似COVID-19病例有过密切接触或需要进行筛查检测的儿童进行SARS-CoV-2检测。在2021年春季RSV病例激增后,AAP还更新了指南,指出需要进行充分的诊断检测,尤其是在高危儿童中。
美国胸科学会(American Thoracic Society,ATS)指南建议,对于疑似社区获得性肺炎(CAP)的门诊患者,不要对呼吸道样本进行除流感以外的病毒的核酸检测;然而,对于重度CAP住院患者或免疫功能低下的患者,建议进行基于核酸的检测。德国血液学和肿瘤内科学会传染病工作组确定社区获得性呼吸道病毒感染是潜在恶性肿瘤患者发病和死亡的重要原因。
根据IDSA建议,在症状出现后的前2周内,不应使用血清学检测来诊断SARS-CoV-2感染。由于SARS-CoV-2 IgG抗体或总抗体检测的准确性高于IgM抗体、IgA抗体或IgM/IgG分别检测,因此SARS-CoV-2 IgG抗体或总抗体是识别既往SARS-CoV-2感染患者以及症状持续3至4周的当前感染患者的首选诊断检测。
八、未来的考虑
实验室响应网络(LRN)由CDC建立,旨在应对公共卫生威胁,包括新型呼吸道病原体。该网络包括地方和州公共卫生实验室、联邦、军事、兽医和国际实验室。除了标准化试剂和方案外,LRN实验室还接受了适当的培训,用于检测具有正在调查的潜在新型病原体的临床标本。然后,参考实验室(即LRN成员实验室)可以培训哨点实验室。哨点实验室对于早期识别和转诊至LRN实验室进行进一步检测至关重要。FDA可以为未经批准的诊断产品发布EUA,以促进在公共卫生紧急情况下提供诊断产品。第一个EUA检测允许在2009年流感大流行期间开发用于诊断甲型流感(H1N1)的检测方法。随着COVID-19大流行的开始,该策略在全国范围内实施于SARS-CoV-2并提高了检测能力,但在最初延迟允许临床微生物实验室和行业提供检测并独立申请EUA批准之后。即使有了这些铺垫,对新发病原体进行诊断检测仍然是一项挑战。检测评估所需的对照材料和临床样本的可用性以及缺乏评估临床敏感性和特异性的金标准参考方法是最具挑战性的。实施诊断的速度在限制疾病传播方面具有重要价值。旨在确保诊断检测安全性和性能的法规可能会减慢早期诊断和疾病控制的速度。在需要通过高通量和即时检测迅速和大规模实施诊断的情况下,这可能会受到检测开发和安全法规的挑战。尽管EUA机制允许对紧急呼吸道病原体做出快速反应,但COVID-19大流行凸显了快速大规模获得诊断产品的重要性,这在猴痘爆发期间成功得到应用。FDA、CDC、LRN以及科研和参考实验室之间密切合作,利用最优化的方法快速实施和扩展检测,应该可以加快对新型病原体爆发的早期反应。
结论:最近的COVID-19大流行和之前的2009年H1N1流感大流行凸显了实验室需要保持警惕并为诊断新出现的呼吸道感染做好准备。实验室必须监测当前方法所针对的呼吸道病原体的检测模式,以发现可能表明新出现或不断演化的病毒的异常结果。例如,许多呼吸道病原体多重检测组合包括甲型流感病毒的检测和基因分型。无法分型的甲型流感病毒检出率增加可能表明病毒的突变,或者出现了新型流感病毒。此外,新疗法包括最近FDA批准的针对老年人和孕妇的辉瑞RSV疫苗(ABRYSVO™),可能会影响未来RSV的流行病学。随着抗病毒治疗选择最终扩展到流感和RSV之外,对快速检测的需求将扩大,检测建议需要相应地修改。COVID-19大流行的“遗产”之一是在公共卫生和临床实验室中扩展了NGS方法,包括WGS和宏基因组学,用于SARS-CoV-2变体监测。通过全球流感数据共享倡议或NCBI病毒,数据在全球范围内广泛共享,并允许快速识别和通知新出现的SARS-CoV-2变体。随着NGS在临床实验室中越来越成熟,类似的病毒测序和数据共享方法有可能提供新型病毒的快速鉴定。COVID-19大流行还见证了具有更多可及检测选项的平台数量增加,包括POCT和家庭检测,包括基于抗原的检测和分子检测。其中许多平台最终可能会将检测范围扩大到其他病毒,包括流感和RSV,以及可能的任何其他新出现的病毒。实验室人员应保持警惕并参与其中,为管理检测和从更广泛的检测环境中获得的信息提供指导。