CCLTA 2016精彩瞬间 ——肿瘤早期实验室诊断分论坛

伴随着老龄化的加剧、生态环境遭受破坏、不健康的生活方式及食品安全问题的凸显，我国肿瘤发病率多年持续上升，已成为一个必须高度重视的公共卫生问题乃至社会问题，伴随发病率和死亡率的双升高，我们需要考虑从肿瘤预防到降低死亡率等一系列问题。而肿瘤的早期发现和早期治疗无疑是提高患者生存率的重要途径。在第二届全国临床检验装备技术与应用学术大会肿瘤早期实验室诊断分论坛上，三位专家分别对肝癌、肺癌、胃癌进行了专题报告。

杨田教授

肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）是原发性肝癌中的一种，占90%左右，是第六位最常见恶性肿瘤，全球每年发病率超过60万，发展中国家占80%以上，欧美发达国家发病率也在逐年升高，男女比例大概是3~4:1。

中国是世界肝癌大国，以乙肝相关性肝癌（HBV-HCC）为主，占80%以上，且HCV、酒精肝、脂肪肝、肥胖、糖尿病导致的肝癌发生率在逐年增多。东南沿海城市、农村及偏远地区的发病率相对较高，早期诊断率低，确诊后大多数已进入中晚期，且预后差。中国肝癌缺乏大数据流行病学资料和深入系统研究，肝癌发病情况在今后相当长时间内仍不乐观。

HCC的多阶段恶变过程是：正常肝脏→乙型肝炎、丙型肝炎、酒精肝、非酒精性脂肪肝→肝硬化→不典型增生结节→表型突变、基因突变→肝细胞癌，HCC的症状和体征包括：腹部包块、上腹部疼痛、恶心、呕吐、腰背部疼痛、黄疸、皮肤瘙痒、体重减轻、发热等，但这些症状和体征均为非特异性。

HCC的诊断包括非侵袭性方法和侵袭性方法，非侵袭性方法有血清标志物、影像学检查、基因学检测，侵袭性方法主要是组织学活检。组织病理学是诊断HCC的“金标准”，但组织学活检的并发症和缺点是：①假阳性率高；②易出血；③导致肝内播散和腹膜种植转移。肝脏病灶活检的一般共识：①可切除病灶-No biopsy；②典型的肝癌影像学特征+AFP升高-No biopsy；③不典型的肝癌影像学特征+AFP升高-No biopsy；④不典型的肝癌影像学特征+AFP正常+不可切除病灶-Biopsy，但杨教授所在的东方肝胆外科医院极少做组织学活检。肝切除、肝移植和局部消融治疗是HCC的三大根治性手段，不足20%的肝癌患者有根治机会，肝移植受限于供体来源紧张，这一矛盾在国内尤甚，局部消融用于位置合适的小肝癌（<=3cm），肝癌切除术是最主要的根治性方法，术后复发转移是最棘手的问题，5年复发率可高达50-70%。近20年来，肝癌总体预后已有显著提高，这是由于根治性治疗带来的生存获益、更多的早期肝癌被及时检出、更多的局部治疗选择及综合治疗以及多学科诊疗（MDT）的合作。AASLD推荐指南的筛查和监测方案包括：①肝癌监测应采用超声检查；②除非联合超声检查，AFP不能单独用来作为筛查工具；③应每6-12个月做一次筛查和监测；④需要更优的筛查和监测手段。HCC筛查和监测时间段以6个月是较为合理的，因为肝癌倍增的中位时间：6个月（1-19个月），肝癌直径从1cm长到3cm的中位时间：恶性程度相当高的需要4个月；恶性程度一般的需要18个月；恶性程度较低的“懒癌”需要5年，肝癌患者亚临床期的中位时间（即肿瘤发生到出现症状时间）：3.2年。超声检查是目前公认的肝癌筛查最主要的手段，设备简单，容易开展，且价格相对便宜，但易发生偏倚，其诊断能力（即敏感度和特异度）易受到受检医院规模和操作者个人水平的影响，此外，在结节性肝硬化背景中容易造成假阳性和假阴性。因此，超声作为唯一肝癌筛查手段，真的足够吗?!

尽管HCC目前有一系列肿瘤标志物被发现，但由于缺乏特异度，限制其在临床中的应用价值，这些肿瘤标志物在肿瘤疗效评价和监测中的价值大于肿瘤诊断的价值。AFP、AFP-L3、PIVKA-II是3种最常用的肝癌血清标志物。AFP是目前应用最广泛的肝癌血清标志物；当肝硬化患者出现肝脏病灶时，AFP>200ng/ml可确诊HCC（AALDS推荐指南）；但AFP在HCC中特异性并不高，在一些其他疾病中也可能会升高，包括：睾丸癌，生殖细胞肿瘤，胃癌，处于活动期时病毒性肝炎感染，怀孕等。AFP是一种糖蛋白，依据其与小扁豆凝集素LCA的亲和力不同，分为：AFP-L1—源于良性肝病中；AFP-L2—源于孕妇；AFP-L3—源于HCC细胞所特有。AFP-L3占总AFP的比例（AFP-L3%）越高，提示肿瘤的恶性程度越高，AFP-L3%的常用Cut-off值；>15%定为阳性，据报道，AFP-L3%的敏感度96.9%，特异度92.0%。PIVKA-II是维生素K缺乏或拮抗剂-II诱导的蛋白质（Protein Induced by Vitamin K Absence or Antagonist-II），又叫脱-γ-羧基凝血酶原，Des-gamma-carboxy prothrombin（DCP），PIVKA-II受慢性肝炎和肝硬化的影响变化小，据文献报道，单用PIVKA-II的HCC诊断率高于单用AFP的诊断率，PIVKA-II与AFP无相关性，血清水平互不依赖。因此，二者可以互为补充。PIVKA-II水平与多项肿瘤临床病理特征密切相关，如肿瘤分化情况、门静脉侵犯、肝内转移、肝癌分期等。PIVKA-II是肝癌微血管侵犯的独立预测因素之一，可预测手术彻底性和提示远期预后，可以更及时地对术后疗效进行评价，可作为早期肝癌切除手术预后判断指标，术前PIVKA-II水平与总生存率和复发率独立相关，是肝癌行肝移植术后复发的独立危险因素，可用于监测复发。

PIVKA-II的研究展望：PIVKA-II在以乙肝相关性肝癌为主的亚太国家是否同样适用，有待更多研究证实；针对不同病因所致肝癌，其Cut-off值如何界定，才能具有最佳的敏感度和特异度；PIVKA-II是否具有协同诊断能力，用于常规筛查和监测中以提高肝癌检出率，从而使更多肝癌患者早诊早治；B超+AFP+PIVKA-II的组合模式，在肝癌高危人群的筛查和监测中的成本效益评估。

齐军教授

癌症是全球的问题，肺癌是三大杀手之一。肺癌发病率和死亡率都高居榜首，且5年生存率低。

肺癌的筛查和早期诊断包括：影像学检查：X线胸片、CT、MRI、超声、核素显像、PET-CT等方法；纤维支气管镜；病理检查：痰细胞学、经皮或纤支镜针吸细胞学、手术摘除浅表淋巴结等；肿瘤标志物检查。NLST推荐每年进行低剂量的螺旋CT可降低无症状肺癌高危患者的20%死亡率，CT筛查可早期发现早期NSCLC，但对SCLC并无筛查获益。

原发性肺癌诊疗规范（2015版）建议：1、肿瘤标志物联合使用，可提高在临床应用中的敏感度和特异度。2、根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物，行辅助诊断、鉴别诊断、疗效监测、随访观察。

肺癌类别分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）。非小细胞肺癌占肺癌总量的80%，包括腺癌、鳞状上皮细胞癌、大细胞癌3种亚型。小细胞肺癌占肺癌总量的20~25%。肿瘤标志物在肺癌的临床应用：CEA：腺癌和大细胞癌；CYFRA21-1：腺癌和鳞癌；SCC：鳞癌；proGRP：小细胞肺癌；NSE：小细胞肺癌。胃蛋白酶原是胃泌素释放肽的前体，是一种脑肠激素，特异于小细胞肺癌的肿瘤标志物，在小细胞肺癌早期就有可测浓度的分泌，且与分期无关。神经元特异性烯醇化酶（NSE）由中枢或外周神经元以及神经外胚层性肿瘤分泌；对于无法手术或无法得到组织学分型的肺癌患者，血清NSE水平升高可提示SCLC的存在，可用于SCLC的辅助诊断；NSE标本需在采样后60min内进行离心分离血清，以防正常红细胞中的NSE释放泄漏，影响检测结果。肿瘤标志物检测可应用于危险分层而非诊断，肿瘤标志物在不同类型肺癌中的诊断敏感性是不一样的，在SCLC中，proGRP是最敏感的标志物；在NSCLC中，CYFRA21-1是最敏感的标志物。ProGRP是小细胞肺癌的一个非常可靠的指标，具有很好的灵敏度和特异性，非常有助于组织分型。当单独使用时，要远优于NSE；NSE对于筛查而言，缺少灵敏度和特异性。高浓度的NSE也只是怀疑有小细胞肺癌，缺少特异性，很多文献建议使用NSE在诊断SCLC的时候要结合ProGRP；溶血标本中NSE会产生检测值假性升高，ProGRP不受溶血影响。针对于高危人群（吸烟人群）及出现疑似肺癌症状（咳血，胸痛，肺部肿物）的患者进行肺癌筛查，肺癌多联标志物筛查策略是：非小细胞肺癌（NSCLC）：CEA＋SCC＋CYFRA21-1；小细胞肺癌（SCLC）：ProGRP＋NSE＋CEA；灵敏度：NSCLC 82％，SCLC 80％；特异性：92％。肺癌肿瘤标志物增加临床医生准确诊断的信心，对于40%的具有症状的非癌症患者的诊断给予支持，对于5%-10%的误判给予纠正。

有相关症状的门诊病人或分型不详的患者建议联合检测肺癌相关血清肿瘤标志物；肿瘤标志物的联合使用，可提高诊断和鉴别诊断中的敏感性和特异性；对已知组织学分型的患者，可选择敏感的1～3种血清肿瘤标志物作为观察指标。欧洲肿瘤标志物专家组（EGTM）主席R. Monlina博士建议：在肺癌标志物中，SCC可作为首选标志物，SCC具有极好的特异性表现，疑似肺癌症状患者，初检SCC若为阳性，那么患有肺鳞癌的可能性非常大，肺癌患者中SCC异常，其NSCLC的概率达99%。

运用多种肿瘤标志物进行肺癌组织学分型推测的流程

在疗效监测中，根据肿瘤标志物半衰期的不同，做第2次检测以观测疗效；肿瘤完全切除后增高的肿瘤标志物回复到参考区间，或下降90%以上，提示治疗有效；若未达到，则提示可能切除不完全或已发生远端转移。NSE：SCLC患者在接受化疗后NSE较之前升高提示预后不良或生存期较短；ProGRP：SCLC患者术后ProGRP下降，对预后有较好评估作用；CYFRA21-1：NSCLC患者治疗后血清CYFRA21-1和CEA下降与影像学结果一致，如下降>20%认为化疗有效；CEA：是手术完全切除的I期NSCLC患者进行预后评估最好的预测指标；SCC：肺鳞癌化疗有效的良好指标。研究发现，SCLC患者血清ProGRP、TPS和NSE浓度均显著高于肺部良性疾病组和健康对照组，其中以ProGRP的血清浓度升高幅度最大。NSE是一种对化疗特别敏感的肿瘤标志，但不能对SCLC患者临床疗效的监测提供证据；ProGRP和TPS则可作为化疗疗效监测有效工具，ProGRP是化疗的快速反映指标，而TPS则是一个慢性反映指标。另外，单项检测时，以ProGRP的特异性最高，达97％；特别值得一提的是，ProGRP+NSE组合的敏感度及特异度高达92％。

李一荣教授

每年全球新增100万胃癌患者。西半球国家未制订也未使用胃癌筛查指南，东半球国家胃癌发病率高，大部分国家为机会性筛查，日本从1983年起在全国范围内对大于40岁的人进行筛查，且筛查中使用了胃蛋白酶原。韩国胃癌的五年生存率是50%，而中国五年生存率仅10%。是什么原因导致我国的五年生存率这么低呢？是治疗手段、治疗药物、肿瘤的异质性还是早期发现与早期干预?

中国2014年以前筛查胃癌主要靠胃镜，有机会性和有限性，早期发现胃癌只能是碰运气。在2014年4月，中国发表了早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见。但胃镜筛查存在工作量大；费用高，难以普及；病人舒适度低，可接受度不高等问题。因此，胃蛋白酶原（PG）的筛查方法就应运而生，受试者可以先测定血清PG水平，如果血清PG水平低于截断值（注：PG阴性（PG I>70ng/ml）：间隔5年进行第2次PG检测；PG阳性（PG I≤70ng/ml）：立即进行胃镜检查。如未发现癌变，在两年后进行下一次的PG的检测），再通过胃镜进行进一步检查。

日本东京在1991~2005年对101892名受试者进行了胃癌的早期筛查测试，其中，PG法结果阳性22987（22.6%），PG法结果阴性78905（77.4%），实际做内镜检查的受试者13789（9136人PG阳性，4653人PG阴性）人，最后检出胃癌125例，检出率0.91%。在125例胃癌患者中，110位PG阳性患者，80％处于胃癌早期，约68％的胃癌患者是可通过内镜切除术进行治疗。另一个回顾性调查时间在2001-2005，对51例肠型与弥散性胃癌检测其血清PG水平，有7例PG阴性，HP抗体阳性。ABCD分层筛查法：A：Hp（-）&PG（-），无需胃镜检查；B：Hp（+）&PG（-），每3年胃镜检查1次；C：Hp（+）&PG（+），每2年胃镜检查1次；D：Hp（-）&PG（+）每年胃镜检查1次。

为何采用胃蛋白酶原与抗HP抗体筛查胃癌高危人群？胃内HP的感染会导致浅表胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、胃癌等，且口腔HP感染也与胃癌密切相关。HP诱发的浅表性胃炎会导致PGI ↑、PGII ↑↑，PGI/II 比例↓，经过HP根治后，PGI↓、PGII↓↓ ，PGI/II比值↑；胃粘膜萎缩→腺体减少→PGI↓、PGII↑→PGI/II比值↓。因此，萎缩性胃炎和肠化生是走向胃癌的中间步骤，PGI下降是萎缩性胃炎的重要标志。

总结展望：1.胃癌高发区域应开展胃癌高危人群的筛查；2.PG1下降是萎缩性胃炎的重要标志，反应胃粘膜的功能与形态；3.目前认为PG不是一种肿瘤标志物，综合费用效益比、可接受性和可行性，其对于胃癌高发区域胃癌的筛查具有重要价值；4.中国有必要开展针对PG与胃癌高危人群相关关系的大规模流行病学调查，以判断PG筛查胃癌高危人群的价值。

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定向点金《临床实验室》：范伟伟