CCLTA 2016精彩瞬间

随着凝血诊断领域的不断发展，大型医院凝血实验室的标本量和检测项目不断增加，使得实验室管理层越来越需要：简化流程，提高效率，安全生产，减少人为干扰因素，保证准确及标准化的凝血检测结果。对全程自动化的专业凝血实验室的需求已经浮出水面。本论坛的讨论基于大型示范凝血实验室的需求：准确高质量的检测结果，全程自动化及全面网络化的强大系统，完善的满足实验室需求的全自动凝血常规及特殊检测项目，使得凝血实验室可基于自身特点成为独立的凝血一体化工作站。

“凝血实验全面质量管理与仪器自动化信息化 ”——解放军总医院检验中心丛玉隆主任

丛玉隆主任

数字化医院是现代医疗发展的趋势，而数字化医院的核心组成之一就是数字化的医疗设备。凝血自动化流水线是数字化医疗设备的典型代表，全程软硬件自动化管理将有助于医院在数字化建设中实现资源整合、流程优化、降低运营成本、提高服务质量、工作效率和管理水平。

自动化在凝血实验分析前、分析中和分析后质量管理中均起到重要作用。自动化解决了分析前的以下问题：监控标本从采集到送到实验室的时间；杜绝标本接收各种人为误差；控制标本离心、分离、分配的人为误差；全自动仪器操作最大程度避免了人与标本接触；优化了分析前工作程序，缩短了周转时间（TAT），保证结果质量。自动化在分析中质量管理的作用是，仪器具有的智能化、信息化功能更强化了实验室的现代化管理，优化了实验室中各个环节的程序，减少了人工操作误差，实行了全程过程控制。自动化在凝血试验分析后质量管理的作用包括数据分析确认结果准确，自动编号定位储存标本，自动取出储存标本复查指定项目。

专用凝血流水线（TCA）保障全面质量管理，缩短TAT，保证生物安全，针对凝血样本检测效率最大化（专用离心机），无需特大空间。

“抗凝治疗及实验室监测”——北京协和医院血液科赵永强主任

赵永强主任

普通肝素和低分子肝素是目前临床上比较常用的两个抗凝药物，两者抗血栓的机制都是抑制某些凝血因子的活性，但有所区别，普通肝素是干扰凝血过程的许多环节，低分子肝素是普通肝素的短链剂，与普通肝素对比具有抗Xa因子作用强，抗凝血酶作用弱的特点。同时新型直接作用口服抗凝药（DOAC）近些年迅速崛起，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。

华法林仍是目前最常用的口服抗凝药物。华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，达到抗凝目的。华法林的优点在于口服有效，没有肝素诱导血小板减少症（HIT）的风险。其不足之处在于给药初始阶段一过性高凝倾向，需合用其它速效抗凝药，需进行抗凝功能监测，且起效缓慢，药代学不明确等。华法林的国际标准化比值（INR）不在目标范围内，会显著增加出血和血栓风险。华法林抗凝效果个体差异大需要执行耐药基因和代谢基因筛查。

APTT是内源性凝血的筛查试验，与普通肝素剂量的线性关系较好，适用于普通肝素的常规监测。对于APTT延长的影响，赵主任的看法是APTT延长不如APTT缩短更有价值。肝素的实验室监测还包括抗Xa检测和ACT检测。总之，简便、快速、准确、价廉的抗凝药物监测，是抗凝治疗有效、安全的保障！

“凝血自动化”——西班牙巴塞罗那瓦尔代希伯伦大学医院Vicente Cortina教授

Vicente Cortina教授

Cortina教授所在的医院是三级医院。由于政府的决策，医院要将多个实验室包括常规实验室，急诊实验室，特殊检测实验室进行整合，换句话说就是样本进一步集中化，目前实验室每天至少有1300个样本，所以对于实验室来说是一个巨大的挑战，因此医院决定组建一个大型凝血实验室。

他们在建立凝血分析自动化实验室时遇到了诸多挑战，比如尽可能节约人力或实验室资源，将影响凝血的常规/急诊和特殊测试统一为高通量的整体，快速给出结果，在相同的TAT内应对合理范围内稳定或突然增加的工作量，在系统故障的情况下有效运行，采用新的实验室软件等等。建设的新工作流程包括实验室试管分类，分析前检查和离心，样本输入和处理，反射或重新测定，确认和/或请求补充试验，样本输出和储存以便溯源，重复测试补充试验。

最后他们体会到凝血分析自动化减少了基本试剂和质控品的消耗，增强了适应性和反应能力，全部样品可溯源，优化了样品使用，形成了一种诊断驱动的工作体系，人员高度专业。另外，自动化离心也可以包括在凝血自动化里。

血凝学实验诊断思路分论坛

血凝学实验室的重要工作是为临床鉴定出血及血栓形成提供实验诊断依据。要求实验室一方面建立健全各种血凝学项目，另一方面还需要检验医师按照一定诊断思路进行实验检查及分析，最后明确出血及血栓形成的原因。在第二届全国临床检验装备技术与应用学术大会血凝学实验诊断思路分论坛上，三位专家分别做了精彩的专题报告。

“血栓性疾病实验室诊断的循证发展”——天津医科大学总医院门剑龙教授

门剑龙教授

门剑龙教授首先介绍了静脉血栓的形成过程、纤维蛋白结构的差异、凝血酶（Ⅱa）和Ⅹa抑制剂的作用机制以及抗血小板药物的主要作用靶点。

血栓实验室诊断的目的是排除诊断、辅助诊断、风险筛查以及药物监测，而这其中也存在着很多的问题，比如：临床愿意使用何种试验指标？如何确认试验指标的临床价值？什么是高质量的循证证据？等等。

近五年来，血栓试验的循证证据表明D-二聚体的研究比较多。那么，D-二聚体在特殊人群的cut-off值如何呢？D-二聚体3个特殊人群的VTE风险评估如下：1、D-二聚体排除诊断PE和DVT临界值是500 ng/ml；2、在老年人群，由于有利于血栓形成的因素增多，血浆D-二聚体水平普遍增高；3、妊娠期，由于生理性高凝状态持续存在于整个周期，血浆D-二聚体水平普遍高于500 ng/ml；4、恶性肿瘤患者，高凝状态进行性加重，贯穿整个病程，各类型癌症患者血浆D-二聚体普遍高于500 ng/ml；5、上述人群排除诊断VTE时，需要调整D-二聚体临界值。对于高龄人群而言，2010年，Douma等报道了“年龄×10”的方式对D-dimer的医学决定水平进行调整，以提高其对50岁以上的低临床风险患者的VTE排除诊断效果，且ESC在2104年指南中推荐该方法。2014年，Righini等提出经年龄调整后血浆D-dimer水平为正常的疑似VTE患者不必再进行CT肺动脉造影和相关治疗，在随访中未发现任何假阴性。上调D-二聚体临界值排除癌症患者VTE。由于病理性高凝状态持续存在于癌症患者的病程发展过程中，使D-二聚体排除诊断VTE的敏感性降低。Douma等在研究中将D-二聚体的临界值增加至700 ng/ml，发现可使癌症患者PE的排除诊断率从8.4%提升至13.0%。在同一研究中，利用年龄调整后的医学决定水平也可将排除诊断率提升至12.0%，同时假阴性率并没有显著提高，该研究的有效性尚待更多数据验证。尽管不是最好的方法，但是目前最有效的方法。

血小板活化分析：5-羟色胺释放试验（Serotonin Release Assay，SRA）具有高度灵敏性和特异性，是目前公认的参考标准。肝素诱导的血小板活化试验（HIPA）有与SRA相近的敏感性和特异性，也可作为HIT标准检测方法。SRA和HIPA均存在检测过程复杂，试验成本高，耗时长。此外，SRA具有一定放射性，而HIPA对检测结果的判断依赖技术人员的主观视觉观察，使结论可靠性降低。因此仅有极少数实验室能够检测SRA和HIPA。1、ELISA：利用高灵敏度的抗原测定HIT抗体的ELISA可在普通实验室使用，多数情况下仅需测定IgG即可满足临床排除诊断的需要。现有的证据表明，ELISAs的阴性结果可基本排除HIT临床可能性，而且给光密度（OD）设置合理的医学决定水平，对测定结果进行定量报告可进一步提高对HIT的诊断性能，有很高的诊断敏感性，且高水平OD与血栓形成相关。2、免疫比浊分析、化学发光法：免疫比浊分析可以检测IgG、IgA和IgM，此类方法敏感性高，特异性中度，可作为排除诊断试验，在常规实验室可以完成，且仅需测定IgG即可满足多数患者诊断的需要。化学发光法可筛选检测抗PF4-肝素的全部免疫球蛋白（IgG、IgA和IgM），也可进行特异性IgG检测。3、LFI：LFI检测周期短，可进行POCT测定，可为医生初步临床决策提供实时依据，有一定排除诊断的价值。曾有研究认为，LFI的阳性预测性能一般，易导致过度诊断。后经过多年方法学优化， LFI在阴性预测值和假阳性率方面逐渐接近甚至优于多数免疫学方法，可显著降低替代抗凝药物的使用率。血小板活化分析不推荐SRA和HIPA作为HIT的常规检测方法，建议普通实验室可采用ELISA、化学发光法、免疫比浊法和LFI对HIT进行排除诊断和确诊。

近年来的循证证据显示，持续存在的血浆FⅧ活性增强可以促进DVT患者外周血中凝血酶的生成，而且高水平FⅧ处于增加有血栓病史患者的静脉血栓再发生风险。高水平的血浆FⅧ会使妊娠相关的静脉血栓风险升高。在恶性肿瘤时，FⅧ活性升高显著增加VTE的风险。催乳素水平上升与血浆中高水平的FⅧ显著相关。血浆高水平VWF：Ag是缺血性卒中的风险因素，慢性房颤患者的血浆VWF：Ag均显著增高，其中永久性房颤最为显著。部分持续性房颤患者复律后血浆VWF：Ag水平以及与ADAMTS13的比值增高与房颤再发生风险相关。因此，建议用vWF：Ag水平监测冠心病患者血栓事件发生风险及房颤患者病情变化趋势。许多药物和凝血缺陷性疾病会影响LAC的检测结果，这些干扰可导致凝血时间延长和假阳性。如UFH可造成LAC筛选试验假性延长，混合试验假性不纠正现象，并使实验结果难以解释。因此，LAC检测适应证应限定于有抗磷脂综合征高度临床可能性的患者；使用VKAs的患者如检测LAC，建议在停药后1~2周或当INR<1.5时进行；建议VKAs停药后使用LMWH桥接治疗，稳定抗凝效果后，在最近LMWH给药超过12小时后进行LAC检测；不推荐在应用阿加曲班、比伐卢定、水蛭素或达比加群时监测LAC。在血浆纤维蛋白原（Fbg）方面，近年的研究没有发现Fbg与CVD间存在明显关联的更多证据。进一步证据表明，Fbg与CVD的相关性可能源于“上游”炎性反应的上调，如IL-6水平的增高。前瞻性研究和荟萃分析结果显示，循环血液中IL-6水平与冠心病相关，并对“下游”的Fbg、CRP、WBC以及血液粘度进行调节。在高危人群中（如糖尿病），IL-6水平是大血管并发症的独立相关因素，评估效果优于Fbg。Fbg作为评估CVD患者血栓风险的主要试验，循证证据不足。

“出凝血检测临床意义及应用”——安徽省立医院血液科吴竞生教授

吴竞生教授

开展出凝血检测的临床意义：1、术前常规检查（保证手术安全，消除医疗隐患）；2、出血性疾病进行诊断与分型（血友病，血小板病）；3、DIC诊断与分期，疗效观察；4、血栓性疾病的诊断与分型（易栓症，高凝状态）；5、药物治疗监测（抗凝，抗血小板，溶栓治疗）。

出血性疾病的分类包括血管壁功能异常、血小板异常、凝血功能障碍、病理性抗凝物质以及纤溶亢进。

出血性疾病的诊断与分析包括病史+体征+实验室检测。病史有出血史、诱因、手术史、流产史、药物史、家族史等相关病史。临床表现：1、出血部位：皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏；2、特点：出血点、紫斑、血肿；3、相关并发症：关节畸形、肌肉萎缩。实验室检查：初筛试验：活化的部分凝血时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fg）；确诊试验：FVIII、FIX、FXI 、FVII、FV、FI、FX活性。

抑制物实验室诊断（参照WFH实验室手册）：1、筛选试验： APTT延长，PT，TT正常，2、纠正试验：延长的APTT不能被正常血浆纠正；3、FⅧ:C减少，且随孵育时间呈进行性下降。4、FVIII抑制物滴度测定（Bethesda方法）：5、Nijmegen改良法：将患者血浆与缓冲后的正常人血浆共同温育以保证体系pH稳定，并将缓冲后的正常血浆与乏FⅧ血浆对照，提高准确性与敏感性。

血管性血友病是常染色体显性或隐性遗传出血性疾病，一期止血障碍+继发性凝血障碍、vWF↓+FVIII↓，发病率约1:1000，患病率10-20/10万。血管性血友病诊断与治疗中国专家共识（2012年修订）中诊断部分：1、有或无家族史，有家族史者符合常染色体显性或隐性遗传规律；2、有自发性出血或外伤、手术后出血增多史，并符合VWD临床特征；3，血浆VWF:Ag＜30%和/或VWF:RCo＜30%，FVIII:C＜30%见于2N型和3型VWD；4，排除血友病、获得性VWD、血小板型VWD、遗传性血小板病等。

弥散性血管内凝血（DIC）：不同病因导致局部损害，而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，其特征是血管内凝血系统激活失去局限性，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭综合征（MODS）。DIC诊断中国专家共识（2012年修改稿）认为：DIC必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能作出正确诊断。由于DIC是一个复杂和动态的病理变化过程，不能仅依靠单一的实验室检测指标及一次检查结果作出结论，需强调综合分析和动态监测。1、临床表现：（1）存在易引起DIC的基础疾病。（2）有下列一项以上临床表现：①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞的症状、体征。2、实验检查指标同时有下列三项以上异常：①血小板＜100×109/L或进行性下降。②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降，或＞4g/L。③3血浆FDP＞20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性，或3P试验阳性。④PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。

影响凝血测定结果的因素在取血环节上包括：1、抗凝剂：ICSH推荐3.2%（0.109mol/L）枸橼酸（草酸盐和肝素仅用于血小板试验）；2、抗凝剂比例：血细胞比容引起血浆与抗凝剂比例改变>55%（严重贫血），<25%（真性红细胞增多症），抗凝剂量=0.185×血量（ml）×（1-病人Hct）；3、取血后未混匀（血标本凝血应重取）；4、溶血或乳化的标本结果不可靠。

总结：一、全面出凝血检测重要临床意义：提高出血与血栓性疾病诊断水平（临床需求）；防止医疗隐患（术前检查；抗凝监测）；二、加强与临床沟通，动态观察（提高诊断符合率）三、注意实验室质量控制全过程（保证正确率）。

“抗凝/抗血小板治疗监测”——北京积水潭医院检验科吴俊教授

吴俊教授

本报告主要介绍传统抗凝药物华法林、肝素、低分子量肝素的监测方法；新型口服抗凝药物监测方法及存在的问题；对于复杂/综合抗栓治疗，使用整体/功能实验监测。

在传统抗凝药物监测时代，凝血酶原时间（PT）反映组织因子途径凝血，报告方式：时间(s)、活动度、INR，INR=PTRISI， PTR=PT患者/PT对照，活动度=1/（0.084PTR-0.038），虽然不同实验室测定PT值是不一样的，但INR相同。华法林在房颤预防卒中时，INR在2-3之间具有较好的抗栓效果，出血风险也较小！INR2-3为治疗剂量，INR1.5-1.9对于小手术来讲风险不大，对于大手术，将INR控制到<1.5, 尽量恢复正常，INR>3出血快速增加，>4急剧增加，要报危急值。使用肝素时，小剂量肝素：5000-7500IU bid不用监测；治疗剂量：APTT延长1.5-2.0倍；肝素化（肝素浓度>1U/ml)：ACT：单用肝素 250-300s，合用IIb/IIIa拮抗剂200s。当遇到肝素效果不佳时，需检测抗凝血酶；肝素诱导的血小板减少时，需要做功能试验：SRA、 HIPA；抗体检测：Heparin-PF4抗体（全抗体、IgG抗体）。

新型口服抗凝药物时代，需要监测的患者包括：1、具有出血、血栓问题，剂量较大；2、大手术前需要确认残余药量；3、致命性出血，需要及时翻转抗凝剂；4、肾功能不全（在肾脏外排）；5、肝功能不全（在肝脏转化）；6、加用其他药物增加/减少抗凝效果；7、高龄患者（血栓、出血风险都大）。存在的问题有：1、Anti-Xa不是因子X检测！！！2、不同厂家PT反应性不同；3、检测点在2hCmax-12hCtrough间；4、不是用来调整药物剂量，而是效果；5、设定不同浓度的标准曲线；6、结果表述的标准化（CV%:PT 14.1%-29.6% INR 2.1%）；7、AT、FIB、LA、APC-R对结果的影响。

在抗血小板药物方面，抗血小板治疗需要注意以下几点：1、血小板聚集实验；2、30%的聚集率可以抗栓，但是出血风险小；3、血小板数量至少15-25万，受纤原、钙、诱导剂、受体、PH、时间、温度、药物。PGE1阻断P2Y1结合，阻断ADP活化；4、探讨新的血小板评价指标；5、富血小板血浆的凝血酶生成能力。在24例北医三院单独服用Aspirin的脑卒中患者中，不同方法判断抵抗的结果差异巨大，导致抵抗发生率的报道广泛差异，阿司匹林抵抗率24%（0和57%），且抵抗判断的不确定性增加了药物基因组学研究的困难。基因差异在aspirin治疗反应性差异中的作用还不能确定，很多候选基因的研究没有得到重复一致的结论。

复杂/综合抗栓治疗监测上，需要检测血栓弹力图+凝血酶曲线+PRP凝血酶生成能力。Ddimer结果的临床判读：对于Ddimer 不高的患者，除外血栓形成；对于Ddimer升高的患者，结合临床情况考虑：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术）；对于不能解释的Ddimer升高：1、建议连续监测：外科手术每天减少1/16，约16-20天回到基线。2、连续监测T30、T90、T150，T210，T270天D二聚体含量决定抗凝时间3、Ddimer用来监测抗凝效果，定位年龄*10，为抗凝有效。

定向点金《临床实验室》：王小茜、范伟伟