具有腹部症状患者的内窥镜诊断率 ——粪钙卫蛋白水平对内窥镜适当性指南的 增量价值

背景：欧洲胃肠内窥镜检查适当性委员会（EPAGE）标准已经开始用于提高诊断率，但是预测效果非常有限。我们对粪钙卫蛋白能否增加EPAGE标准的诊断价值进行了研究。

方法：一项在瑞士巴塞尔大学医学院胃肠病学和肝脏病科进行的前瞻性研究因果分析对575名因腹部症状接受食道、胃、十二指肠镜检查（EGD），结肠镜检查或同时接受以上两种方法检查的患者中的298名患者（51.8%）应用了EPAGE标准。使用酶联免疫吸附试验测量了研究前24小时内采集粪便样品的粪钙卫蛋白。对最终的内窥镜诊断没有考虑粪钙卫蛋白值。

结果：在149名接受EGD的患者和224名接受结肠镜检查的患者中，分别有17.6%和14.7%的患者被EPAGE标准判别为不适当。EGD（46.3% vs. 23.1%，P=0.049）和结肠镜（23.6% vs. 6.1%,，P=0.041）适当或不确定的适应症比不适当的适应症数量多。单独接受内窥镜检查以及同时接受EGD（58.2% vs. 33.0%，P=0.005）和结肠镜检查患者（57.3% vs. 7.4%，P<0.001）的粪钙卫蛋白中值水平较高（81.5μg/g，四分位数范围：26-175，vs. 10μg/g，IQR 10–22，P<0.001），试验阳性率（>50μg/g）更高。在EPAGE标准外额外粪钙卫蛋白水平改进了接受内窥镜诊断患者的风险分级。EGD和结肠镜的计算净分级指数分别37.8%（P=0.002）和110.9%（P<0.001），并因此分别提高了56.8%和70.2%的诊断率。

结论：除了EPAGE标准以外，使用粪钙卫蛋白能改进具有腹部症状患者的诊断率。

关键词：食道、胃、十二指肠镜检查（EGD），结肠镜，适当性，钙卫蛋白，诊断准确性

临床实践中，患者发生腹部症状很常见。因此许多患者需要进行内窥镜检查进行进一步评估。但是，各种各样的疾病出现的症状会增多，如功能性消化不良和肠道易激综合征。使用无创方法具有潜在风险，但承担这种潜在风险的同时，必须使器官疾病检测显著受益。

仅仅基于症状进行患者选择是不可靠的，例如消化不良患者和出现下腹部症状的患者。出现上腹部疼痛时，大约一半的消化性溃疡和食道炎患者在内窥镜检查时被错误地分级。因此，主要的病理学方法（溃疡、恶性肿瘤）仅适用于很小一部分的消化不良患者。同样，在出现非特异性下腹部症状、被归入具有平均风险的患者中，结肠镜总体诊断率很低，甚至和筛查人群的平均风险相近。在低于45岁的出现便血的患者中，66%的患者会出现检查结果正常，仅有17%的患者会显现明显的病灶。因此，内窥镜诊断显然需要更好的选择标准，改进出现腹部症状患者的诊断率。

EPAGE已经出台了一系列的指南对多种临床环境中内窥镜的合理使用进行规范。通过这些标准，不适合使用EGD和结肠镜检查的适应症约占10.5%-39%，这取决于患者的选择。因此，通过EPAGE标准，使用EGD判断为适当或不确定的相关病灶（60%）显著多于判断为不适合的病灶（37%）。一些但并非全部研究确认了这些发现。在接受结肠镜生产的患者中，与不适当适应症群组相比，14.4%的患者发现了显著的病灶。内窥镜检查适当适应症和不确定适应症的让步比为3.2（95%CI 1.1-17）。对连续进行结肠镜诊断患者的研究也报告了类似结果。有效地使用内窥镜是高质量经济型医疗的重要保障。但是，当前适当性指南的低特异性大幅度降低了相关内窥镜检查的预测价值。在适当性标准之外额外使用诊断试验可能有益于提高诊断率。

钙卫蛋白是一种钙、锌结合蛋白，大量并主要存在于中性粒细胞内。它与肠黏膜的中性粒细胞浸润显著相关。在粪便中测量时，它可以作为整个胃肠以及肠道炎症的既定生物标志物。已经证明，钙卫蛋白在炎症性肠病的鉴别方面具有极大的用途，尽管性能不是很好，但仍能区分结肠以及类似上部肠道的器质性异常和功能性紊乱。

此次研究的目标是研究如果将粪钙卫蛋白与适当性标准相结合，能否改进内窥镜的诊断率。为了实现此目的，我们参照内窥镜对大量患有腹部不适的且未经挑选的患者进行了研究。

方法设置和参与者

我们进行前瞻性研究因果分析研究适当性指南和粪钙卫蛋白在因腹部不适接受胃肠内窥镜检查患者中的诊断价值。该研究在瑞士巴塞尔大学医学院胃肠病学和肝脏病科内进行。共575名接受EGD或结肠镜检查的腹部不适患者参加了此次研究。排除了年龄低于18岁的患者。该研究根据赫尔辛基宣言原则以及当地伦理学委员会（EKBB-Ethikkommissionbeider Basel，Switzerland）批准的方案进行。在参与任意研究之前，所有患者均会事先得到并签署书面知情同意书。

最终诊断的判定

最终的诊断结果由未参与本次研究，未接触本次研究患者的2名胃肠病学家凭借与患者相关的全部现有医疗记录（临床数据、实验室报告值、内窥镜报告、组织学报告）以及当前的建议独立判定，同时这2名胃肠病学家事先对钙卫蛋白结果一无所知。对粪便试验结果一无所知的资深胃肠病学家进行全部内窥镜检查工作，检查得到的结果记录在计算机数据表内（ViewPoint，GE Healthcare，Chalfont St Giles，U.K.）。

终点

与临床内窥镜检查结果进行比较，评估适当性指南和钙卫蛋白测量的诊断价值。

内窥镜适当性评估

我们使用EPAGE标准评估内窥镜的适当性。简而言之，欧洲多学科专家委员会成员检验了一篇综合性文献综述总结的证据并在一系列的临床适应症中对内窥镜全部可能的适应症的适当性进行了排名。每种临床情况，内窥镜的使用根据下列评分分为9级：1=极端不适当；5=不确定；9=极其适当。如果中值排在7和9之间，毫无疑问，该内窥镜适应症应该是适当的。如果中值排在1和3之间，即为不适当。出现中值排在4和6之间的情形时，委员会专家将其列为“不确定”，即不确定其是否具有内窥镜适当性。该方法学的详细解释和适当性排名可在其他地方找到。

我们在此次研究中对患有腹部不适患者人群内窥镜使用的EPAGE标准进行了回顾性地评估。使用计算机开放访问算法，2名胃肠病学家在不了解粪钙卫蛋白值的情况下测定了内窥镜适当性。为了防止出现不一致的情况，会联合1位胃肠病领域的专家进行案例审查。

EPAGE标准规定了3/4的EGD和结肠镜检查的适应症。我们的研究中，根据患者出现的主要症状在预先定义的临床情形中对患者进行分类。如果患者不符合任意一种标准或图表审查的现有数据不足以测定EPAGE标准，患者将被从最终分析中排除。

粪便样品的采集

全部用患者使用一个粪便样品在执行全部试验。在进行肠道准备或内窥镜检查之前的24小时，患者在家自行采集粪便样品。样品会在研究的当天被邮寄到研究地点，在转运到研究实验室（罗森医学实验室，瑞士巴塞尔）之前样品会被冷藏。样品抵达四眼时候会在48小时内接受分析。钙卫蛋白会在室温下保持稳定达7天之久。全部粪便样品会在采集后72小时内处理。实验室工作人员执行分析，他们对患者的临床病史、临床数据和内窥镜检查结果一无所知。

粪钙卫蛋白的测量

使用商业酶联免疫吸附试验（ELISA）（Bühlmann Laboratories AG，Schönenbuch，Switzerland）测定粪钙卫蛋白值。资深实验室工作人员对患者的病史和执行分析的得到的钙卫蛋白水平一无所知。

粪便被分成每份大约100mg的等份，在5mL的提取缓冲液中搅拌均匀进行试验。接着在微型离心机上以3000g离心2mL均浆5分钟。在室温下的微量滴定盘上培养100uL稀释的上清液（1:50的培养缓冲液）使其与单克隆俘获抗体结合，对钙卫蛋白异二聚体和聚合物复合物具有高度特异性。培养后，清洗并添加检测抗体使其与辣根过氧化物酶耦合，添加第五继续培养，接着添加停止液停止反应。在450nm的光密度下测定吸光度。试验测量10-600ug钙卫蛋白/g粪便的浓度，批内和批间系数分别为4.7%和4.1%。为了对更高的钙卫蛋白浓度进行定量，需要提取额外的溶液。临界值水平，厂商建议阳性值为>50ug/g。

内窥镜检查

全部患者接受标准的内窥镜检查，该检查由资深胃肠病学家执行，专家对研究的钙卫蛋白值一无所知。内窥镜检查结果记录在计算机数据表内（ViewPoint，GE Healthcare，Chalfont St. Giles，UK），该数据表包括结果的详细描述，这些结果均选自研究期间先定义的列表和研究是获取的全部通过电子存储图像。如果结肠镜检查判断为适当，随即进行活组织采集。无显著病灶但首次内窥镜检查粪钙卫蛋白水平升高（>50ug/g）的患者要使用EGD或结肠镜进行进一步研究。在执行后续内窥镜检查时，内窥镜操作员知晓研究的适应症（阳性试验结果）。

统计分析

数字数据会在适当的地方被作为平均值（标准差，SD）或中值（四分位数范围，IQR）。使用Mann–Whitney U-test（2个独立的组）和Kruskal-Wallis H-test（2个以上独立的组）比较数字数据，使用卡方检验比较分类数据。执行受试者操作特征分析测定检验特征。根据下列方程计算总准确度：（真阳性试验结果+真阴性试验结果）/总人数。使用净再分级改进方法（net reclassification improvement，NRI）评估显著结果的风险分级改进情况。使用基础模型（EPAGE评分）测定每个患者显著内窥镜检测结果的预测概率。NRI表示基础模型包括新型标志物后预测结果变化的百分比。由于缺乏既定风险预测模型，假设内窥镜显著结果观测率为36%，从临床观点出发，3个范围<30%、30%-50%和>50%被选为不适当、不确定或适当进行内窥镜的风险分级。模型1包括EPAGE标准评分；新的模型2包括EPAGE评分结合粪钙卫蛋白作为连续参数。执行额外的逻辑回归模型运算。回归的预测值作为风险因素。在评估之间，将粪钙卫蛋白值进行对数变换。我们接着根据患者显著内窥镜结果的风险对患者进行分类，并将使用新模型2后预测值发生改进的患者占比与预测结果准确度降低的患者占比相比较。相关参数—整合区分改进（integrated discrimination improvement，IDI）代表在首先不对概率进行分类的情况下，通过比较存在或不存在两个模型中显著结果的患者的平均预测概率，发现在使用额外标志物后模型的鉴别力增加。P值<0.5视为统计学显著。显示列线图使依靠预测因素的风险评估形象化。使用R version 2.15.1（R Core Team（2012），Vienna，Austria，ISBN 3-900051-07-0，URL http://www.R-project.org/）和MedCalc version 12.2.1（MedCalcSoftware, Mariakerke，Belgium）软件执行全部评估。

患者特征

575名患者参加了此次研究，其中298名患者（51.8%）适合进行分析。排除了272名患者（48.2%）；图表中177名患者的数据不足以计算EPAGE评分，63名患者不能根据我们预先定义的列表EPAGE算法进行判定，37名患者因违反协议被排除（检测后内窥镜结果为阴性，钙卫蛋白结果为阳性，但是未进行后续研究）或未完成内窥镜检查（图1）。基线特征显示在表1内。149名患者执行了EGD（50%），224名患者进行了结肠镜检查（75.2%）。在整个研究人群中，胃肠道显著病灶的总流行率为36.2%，上消化道为42.3%，结肠为21.0%。

内窥镜适当性

总体上，执行了373次内窥镜检查。预先定义的EPAGE适应症列表中，不复杂的消化不良（N=67，44.9%）是执行EGD检查最普遍的原因，但是下腹部症状时执行结肠镜检查的最常见的原因（N=114，50.9%）（表2）。在149名执行EGD的患者中，26名（17.4%）为不适当适应症，然而，10名（6.7%）判断为适当适应症的患者其实为不确定，113名患者（75.8%）被判断为适当适应症。

同样，接受结肠镜检查的224名患者中，33名（14.7%）被判断为不适当，51名（22.8%）被判断为不确定，140名（62.5%）被判断为适当适应症，详见表2。不复杂的消化不良呈现出最高的不适当适应症比率（29.9%），但是大部分患者（97.8%）都进行了适当适应症预警症状研究。总体上，内窥镜不适当适应症的比率为15.8%。

图1 研究流程。接受内窥镜检查的患者的研究流程。共排除277名患者：6名患者未完成内窥镜检查，31名患者违反协议（内窥镜检查正常，粪钙卫蛋白大于50ug/g，未进行后续研究），244名患者在图标审查的数据不足以计算EPAGE评分，63名患者不能使用预先定义的EPAGE标准进行评估。*包括的患者。

数据显示为数字（%）。其他EGD适应症包括8名患有乳糜泻的患者；其他结肠镜适应症包括6名患有转移瘤需要进一步评估的患者，2名出现缺铁症状却不贫血的患者和1名肛周瘘的患者。

不适当、不确定和适当适应症内窥镜检查的诊断率

使用EPAGE标准，患有适当适应症或不确定适应症患者的临床内窥镜显著病灶的诊断率高于不适当适应症患者人群（32.5% vs. 13.6%，P=0.006）。与不适当适应症的23.1%的EGD显著结果检测率相比，适当适应症或不确定适应症人群的EGD显著的结果检测率为46.3%（P=0.049）。同样，结肠镜检查期间，适当或不确定适应症人群的显著结果检测率为23.6%，不适当适应症人群的显著结果检测率为6.1%（P=0.041）。内窥镜结果和相应的适当性分级详见表3。

数据显示为数字（%）。反流性食管炎包括洛杉矶A级（N=22）、B级（N=11）、C级（N=3）和D级（N=8）。炎症性肠病包括克罗恩病（N=4）和溃疡性结肠炎（N=5）。其他包括憩室炎（N=2）、非甾体消炎药诱发的结肠炎（N=2）和非特异性直肠炎（N=2）。

粪钙卫蛋白的诊断价值

具有显著结果患者的中值钙卫蛋白水平（N=108，中值81.5μg/g，IQR 26–175μg/g）比不具有显著结果患者的水平（N=190，10μg/g，IQR 10–22， P<0.001）高。使用粪钙卫蛋白作为诊断试验，我们发现受试者操作特征曲线线下面积（AUC）为0.846（95%置信区间（CI），0.80-0.89），尤其是，EGD的AUC为0.642（0.56-0.72），结肠镜的AUC为0.563（0.81-0.91）（图2）。使用最佳临界值（EGD，58μg/g；结肠镜38μg/g），粪钙卫蛋白得到的EGD灵敏度和特异性分别为49.2%和74.4%；结肠镜灵敏度和特异性分别为72.3%和88.7%。因此，具有钙卫蛋白阳性检测结果（>50ug/g，根据生产商提供的结果）的患者，使用内窥镜检查更容易出现显著结果，EGD（58.2% vs. 34.1%，P=0.005），结肠镜（57.4% vs. 7.4%， P<0.001）。

图2 粪钙卫蛋白试验的诊断性能

EGD期间临床显著结果ROC曲线（虚线）和结肠镜曲线（实线）。我们还报告了EPAGE标准（EGD：空心圆；结肠镜：实心圆）的准确性值。ROC曲线表示结果灵敏度和特异性的关系。EPAGE：欧洲胃肠内窥镜检查适当性委员会。

钙卫蛋白使EPAGE标准增加的价值

在除了EPAGE标准外使用粪钙卫蛋白改进了根据内窥镜显著结果风险进行的患者再分级（表4和5）。EGD正常的患者中，46名患者（63%）被准确再分入内窥镜结果低风险组中，4名患者（5.5）患者被不适当地再分入较高风险组中。EGD结果显著的患者中，11名患者（14.5%）被准确地再分入较高的内窥镜结果风险组中，26名患者（34.2%）被不适当地再分入较低的风险组中。

估计的NRI为37.8%（P 0.002），绝对IDI为0.18（P<0.001）。对于结肠镜而言，100名结果正常的患者（66.7%）被准确地再分类到内窥镜病灶较低风险组，12名患者（8%）被不适当地再分入较高风险组。结果显著的患者中，49名患者（66.2%）被准确地再分入内窥镜结果较高风险组，11名患者（14.9%）被不适当地再分入较低风险组。估计的NRI为110.9%（P<0.001），绝对IDI为0.41（P<0.001）。EPAGE评分列线图和内窥镜显著结果风险预测粪钙卫蛋白值详见图3和图4。联合使用EPAGE标准和粪钙卫蛋白试验（EGD，56.8%；结肠镜，70.2%）与单独使用EPAGE标准（分别为46.3%和23.6%）、单独使用粪钙卫蛋白相比提高了诊断率，尤其是针对单独结肠镜而言（分别为58.2%和57.4%），诊断率大幅上升。

表4 接受使用粪钙卫蛋白测量进行的EGD后，出现正常和临床显著结果患者的再分类

EGD结果正常的患者中，16名患者（63.0%）被准确地再分入内窥镜结果风险较低的组，4名患者（5.5%）被不适当地分入风险较高的组。在出现显著EGD结果的患者中，11名患者（14.5%）被准确再分入显著结果风险较高的组，26名患者（34.2%）被不适当地再分入风险较低的组。估计的NRI为37.8（P 0.002）。

表5 接受使用粪钙卫蛋白测量进行的结肠镜检查后，出现正常和临床显著结果患者的再分类

结肠镜检查结果正常的患者中。100名患者（66.7%）被正确地再分入内窥镜病灶风险较低的组，12名患者（8.0%）被不适当地再分入风险较高的组。在结肠镜检查出现显著结果的患者中，49名患者（66.2%）被正确地再分入内窥镜结果风险较高的组，11名患者（14.9%）被不适当地再分入风险较低的组。估计的NRI为110.9%（P <0.001）。

图3 联合使用EPAGE标准和粪钙卫蛋白值进行的EGD临床显著结果风险预测列线图

EPAGE评分和log10粪钙卫蛋白值列线图预测EGD显著结果的风险。将EPAGE评分的得分与粪钙卫蛋白值（ug/g）相加计入总分，表示内窥镜结果的预计风险（%）。

图4 联合使用EPAGE标准和粪钙卫蛋白值进行的结肠镜检查临床显著结果风险预测列线图

EPAGE评分和log10粪钙卫蛋白值列线图预测结肠镜检查显著结果的风险。将EPAGE评分的得分与粪钙卫蛋白值（ug/g）相加计入总分，表示内窥镜结果的预计风险（%）。

此次因果分析对因患有腹部不适接受上下GI内窥镜的患者前瞻性人群进行了分析检验了EPAGE标准和粪钙卫蛋白试验在诊断率方面的价值。尤其是我们研究了额外使用粪钙卫蛋白试验是否会降低不适当内窥镜的比率并提高诊断率。我们的发现如下所述：第一，此次研究的内窥镜不适当适应症比率略低于文献中报告的大部分研究的比率，这是因为我们的研究仅包括有症状的患者；第二，内窥镜适当适应症的临床显著结果诊断率高于不适当适应症的诊断率，这一点适用于EGD和结肠镜，此结果先前已被确认；第三，尽管上部肠道使用粪钙卫蛋白得到的结果准确性略低，粪钙卫蛋白试验仍然显著提高了整个肠道显著结果的检测能力。因此钙卫蛋白值升高患者的诊断率显著较高；第四，与EPAGE标准联合使用时，粪钙卫蛋白试验改进了患有腹部症状患者的风险再分级。接受EGD和检查患者的NRI分别为37.8%和110.9%，绝对IDI分别为0.18和0.41。因此我们的数据支持在正确选择内窥镜患者的情况下联合使用EPAGE标准和粪钙卫蛋白试验。将钙卫蛋白值整合到适当性算法中将提高内窥镜检查的诊断率。

欧洲和美国执行的内窥镜检查数量尤其是结肠镜检查的数量稳步增加。鉴于医疗资源有限以及不断增长的医疗费用，让适合接受内窥镜检查的患者接受行之有效的检查变得至关重要。不幸的是，仅仅基于症状进行的患者选择是不可靠的，传统意义上，医师依赖临床症状、实验室数据和专家文献以及个人经验决定患者是否需要接进行内窥镜检查。

为了努力使内窥镜检查变得行之有效并最终提高诊断率，EPAGE已经针对不同的临床状况出台了一系列的指南。不适当的EGD和结肠镜检查与较低的诊断率有关，程序风险显然不利于患者健康并增加适合接受内窥镜检查患者的等待时间。此次研究人群中的不适当内窥镜检查率为15.8%，不适当EGD率为17.4%，不适当结肠镜率为14.7%。该数据率低于大部分研究报告的不适当率（EGD，19.5%-39%；结肠镜，10.5%-27%）。但是，由于使用的标准类型和研究包括的患者不同，直接对不适当率进行比较相对困难。我们的研究仅包括了有症状的患者，不适当的内窥镜检查通常出现在不复杂的消化不良患者（29.9%）和出现下腹部症状的患者人群（24.6%）中。

通过将临床适应症与内窥镜结果联系在一起，可以测定诊断率。内窥镜结果会因适应症的区别存在显著差异。例如，使用结肠镜检查胃肠出血（便血、缺铁性贫血、黑粪症）有更大的可能检出结肠直肠癌（9-13次内窥镜检查可检出一次），而无出血症状的患者的检出率较低（109次结肠镜检查检出一次）。同样，筛查人群中患者出现显著结果的诊断率低（14.4%）。瑞士的一个开放访问的系统中存有患者结肠镜检查诊断显著结果的数据，这些数据显示与检查不适当的适应症相比（37%），EGD判断适当适应症或不确定适应症检出的显著相关病灶较多（60%）。进行结肠镜检查的患者中，检查适当适应症或不确定适应症的患者比检查不适当适应症的患者能有更多的相关内窥镜检查结果（42% vs. 21%，38.8% vs. 24.5%，39.2% vs 13.4%，74% vs. 16%，25.6% vs. 17.6%）。遵守EPAGE建议是一个独立的显著结果预测因素（OR 1.93）。此外，预警症状不是有效内窥镜结果预测因素。主要病理学仅在21%（787/3815）的上部肠道内窥镜和42%的因严重预警症状如吞咽困难和呕血而进行EGD中被发现，但并未导致病理学结果。一个联合3种Manning标准和预警症状的模型得出了准确的IBS诊断，诊断率为96%；在诊断器质性疾病时，病理诊断率达到了52%。同样，预警症状不能将功能性消化不良从上消化道疾病中区分开来。Vakil等人的全面回顾和meta分析显示预警症状在使用EGD进行恶性肿瘤预测时，阳性预测值低。如果出现预警症状，其预测上部肠道恶性肿瘤的可能仅会略微上升，绝对上升出现的可能性很小。其阴性预测成功率则很高，但是这也反映了消化不良患者癌症患病率低的现象。便秘患者中，结肠镜检查出现显著结果的风险会上升。如果仅仅出现便秘，则表明其风险低于结肠镜筛查平均风险。即使出现便血，“低风险或平均风险”的患者进行结肠直肠癌检查，年轻人（低于45岁）出现异常结果的概率也仅为34%，但老年患者出现异常结果的概率为66%。

我们研究的数据通过较高的EGD和结肠镜适当适应症诊断率确认了先前的结果。而且，本次研究人群的出现临床显著结果的概率为36.2%（EGD，43.2%；结肠镜，21.0%），其他研究结果显示的概率为EGD（30%-52%），结肠镜（14.4%-41%）。

不幸的是，适当性标准和显著病灶检测之间的联系不尽人意，例如临床症状与内窥镜诊断之间的联系，即使是具有临床症状的患者显示其具有器质性疾病，这种关系也不甚明了，例如便血的患者、慢性腹泻或便秘患者。在数量可观的EGD和结肠镜检查不适当适应症患者中也检出了相关内窥镜结果，大多数研究的内窥镜适当适应症诊断率低于50%。因此接近一半的患有适当适应症的患者会显示检测结果正常。因而急需改进内窥镜检查的诊断率。

我们的研究在开放访问的系统中对粪钙卫蛋白进行测量来研究其能否作为额外的生物标志物改进有症状患者的内窥镜诊断率。粪钙卫蛋白为阳性的患者在使用内窥镜检查时，通常有更多的发现。作为一项独立试验，粪钙卫蛋白试验有助于鉴别器质性肠道疾病，尤其是结肠疾病。已经证明，粪钙卫蛋白的诊断价值不仅仅限于结肠，它在引导内窥镜研究方面发挥着重要的作用，在粪钙卫蛋白水平升高但结肠镜检查却正常的情况下尤为重要。但是，有些器质性肠道疾病如慢性胃炎，粪钙卫蛋白的水平不会升高。我们的研究中，只有出现黏膜破损的患者才会被视为内窥镜检查显著结果。

联合使用EPAGE评分和粪钙卫蛋白试验能显著改进患者风险再分级。与单独使用适当性标准的分级相比，联合粪钙卫蛋白能更准确地将患者分入风险较高或较低的分组。将粪钙卫蛋白试验作为连续参数而非绝对参数（低于或高于临界值50ug/g）使用，能细化出现腹部症状患者的风险分级。我们将使用内窥镜检查不适当适应症的患者的内窥镜检查结果归入风险<30%的组。因此，对于根据风险预测需要内窥镜检查的患者，联合使用EPAGE标准和粪钙卫蛋白值进行诊断，诊断率升高，尤其是使用结肠镜检查的患者，诊断率更高。

此次研究的临床意义值得思考。联合使用EPAGE评分和粪钙卫蛋白试验可以对出现腹部症状的患者进行更好的风险分级，提高需要进行内窥镜检查患者的诊断率。这尤其对开放访问的医疗系统具有更大的用途，尤其在非胃肠病学家执行内窥镜检查的情况下更为有用。粪钙卫蛋白是一种客观明了、易于使用、易于解析的生物标志物能降低误诊率，减少无意产生的误差，减少不适当不必要的内窥镜检查。当某些适应症是患者（或医生）因为担心误诊而执意进行检查而非审慎的临床判断时，粪钙卫蛋白能使医生能对是否进行内窥镜检查做出正确的判断。因此，我们的数据表明粪钙卫蛋白试验应该被整合到现有的EPAGE算法或其它用于判断是否进行内窥镜检查的临床决策算法中。但是，粪钙卫蛋白试验在诊断过程的哪一个阶段使用效果最佳仍未可知。此外，未来的研究应该着力于研究经济有效的适当性指南，尤其是在加入额外生物标志物的费用之后。

当前的研究存在一些潜在的局限性。第一，此次研究是前瞻性研究的因果分析，回顾性地应用了EPAGE标准。对适当性标准的回顾性分析是可行的，但在将患者分入确定的适应症分组时该分析是不严密的；第二，我们使用预先定义的适应症列表仔细评估了内窥镜的适当性，仔细地审查了每个患者的所有可用数据，仅将那些具有足够临床和实验室信息的患者包括在研究中。在最初参与研究的575名患者中，仅有51.8%的患者合格。因此分析易于出现选择性偏移。但是，在与被排除的患者的基线特征进行比较时，未被排除的患者比较年轻，接受EGD次数更多，结肠镜检查的次数更少，但是显著结肠镜检查结果的出现率却类似；第三，EPAGE适当性指南是基于委员会的意见指定的，因此就有固有的局限性。应该将该指南作为建议使用而非完全照搬替代临床判断，尤其在出现特例时更应如此。但是，仅仅依靠临床判断在预测器质性肠道疾病时是不可靠的，因此临床判断是评估GI内窥镜适当性的一项不充分指标。此外，胃肠病学家高估了他们所进行研究的适当性；第四，由于根据EPAGE标准对不适当内窥镜检查、不确定内窥镜检查和适当内窥镜检查预测的风险仍然未知，本次研究的患者风险再分级是基于估计的风险分组。我们根据EPAGE标准和包含患有内窥镜不适当适应症、不确定适应症和适当适应症的患者数据的文献得到的可用诊断率数据做出上述估计。第五，需要使用更大的多中心研究数据替换单中心研究取得的数据。

总之，我们的研究显示测量粪钙卫蛋白有助于鉴别患有腹部症状患者的临床显著内窥镜结果。联合使用粪钙卫蛋白和适当性指南能改进EPAGE标准有限的诊断率。如果使用粪钙卫蛋白试验，需要进行更大的前瞻性研究，也许联合其他生物标志物后，会确保与EPAGE指南这样的诊断性算法进行整合。

摘自Gastroenterology，版权归其所有，仅供内部学习

编译：张凯

审校：王小茜