如何使用粪钙卫蛋白 管理儿科炎症性肠病

粪钙卫蛋白（FC）是来源于中性粒细胞的蛋白质，在黏膜炎症作用下释放到粪便中。FC检测是一项简单、便宜的无创试验，灵敏度高，特异性适中，有助于诊断和监测炎症性肠病（IBD）。FC水平与肠道炎症（包括肉眼可见的和组织学的活动）良好相关，并且不受疾病部位或IBD类型的影响。尽管特异性不足，但是FC的灵敏度高，使其成为诊断IBD的有价值筛查工具。尤其在鉴别低概率IBD儿童方面有效，进一步调查对这些儿童无益。选择的临界值对试验的诊断准确度具有重大影响，会影响其灵敏度和特异性，因此必须慎重解读。FC在疾病监测中的作用是作为儿科溃疡性结肠炎活动指数和儿科克罗恩病活动指数评分的附加试验，可用于区别疾病复发与功能性症状。高水平FC也见于很多其他情况，比如胃肠道感染和乳糜泻。建议在测量FC之前必须首先排除影响肠道的传染性病因。

炎症性肠病（IBD）在英国16岁以下儿童中的发病率不断增长，10年间已从2001年的5.2/100,000/年增加到9.37/100,000/年。克罗恩病的症状表现为腹痛（72%）、体重减轻（58%）、厌食（25%）和昏睡（27%），以下情况在溃疡性结肠炎儿童中的发生率更高：腹泻（74%）、出血（84%）和腹痛（62%），但是可能存在大量的临床重叠。

值得注意的是很大比例的儿童出现一系列非特异性症状比如昏睡和轻度腹部不适，只有大约25%的儿童出现‘典型的三大症状’即腹泻、腹痛和体重减轻。另一方面，非特异性腹痛是童年时期的常见问题，对一级和二级护理增加了很大负担。因此，不使用侵入性调查来鉴别功能性腹痛儿童很重要，尤其是在缺乏“危险”症状时；其中调查能识别<5% 儿童的疾病。在目前的临床实践中，对疑似儿童炎症性肠病（PIBD）的大量内窥镜检查都是阴性的，迫切需要优先为最需要这项检查的儿童做。

有必要对疑似PIBD案例进行早期调查，因为延迟诊断会延长患者承受症状折磨的时间。一项包含739个新儿科IBD病例的研究报道了从症状发作到确诊的中值延迟时间为5个月（平均时间是11个月），其中五分之一的儿童症状出现一年以上。据报道60% IBD案例的延诊时间低于6个月，19% IBD案例的延诊时间在6-12个月，14% IBD案例的延诊时间在1-3年，7% IBD案例的延诊时间超过3年。提高对表现特征的认识和合理使用筛查试验、调查性和诊断性试验可有助于快速诊断，及时开始治疗和减少疾病造成的影响。

作为复发缓解型疾病，IBD患者在病程中存在复发的风险。由于该疾病的消长性质，其复发风险是不明确和一知半解的，在维持缓解上没有治疗方法是100%有效的。儿科溃疡性结肠炎活动指数（PUCAI）和儿科克罗恩病活动指数（PCDAI）评分在高水平鉴别明显复发时有用，但是在低水平无法区别功能性症状与轻度复发。内窥镜检查是评估炎症再发生和复发的金标准，然而由于侵入性质和对儿童全身麻醉的常见要求，其用途有限。

粪钙卫蛋白（FC）是一项简单、便宜的无创试验，灵敏度高，有助于鉴别这些案例。研究证明FC的诊断准确度高于常用的血液参数比如C-反应蛋白、红细胞沉降率、血红蛋白、血小板计数、白细胞总数和白蛋白。在2013年发布的诊断指南（DG11）中，国家卫生保健优化研究所（NICE）建议用FC检测来帮助临床医生鉴别诊断儿童IBD和非IBD。本文研究了FC测量对诊断和监测儿童IBD的作用。

钙卫蛋白来源于中性粒细胞，存在于粪便中，是36 kDa的钙、锌结合蛋白。它见于很多组织，在急性和慢性炎症过程中释放出来。钙卫蛋白由肠中性粒细胞产生，但不是胃肠黏膜特有的；它具有趋化性和抗菌特性（抗念珠菌），通过富含组氨酸区由锌螯合作用介导，在肠道炎症过程中过度释放到肠腔内。它在中性粒细胞胞质总蛋白含量中占比高达60%，因此与涌入肠黏膜的中性粒细胞成正比。

在炎症早期，肠上皮的不明触发因素使肠免疫系统激活，导致单核细胞、巨噬细胞和粒细胞涌入。这些细胞活跃地分泌炎症介质或者通过细胞脱粒作用释放颗粒蛋白。来源于中性粒细胞的S100蛋白（S100A8/A9（钙卫蛋白））在细胞应激条件下经由活化或损坏细胞的胞质释放出来。细胞因子比如IL-1或TNF-α（在炎症作用下由巨噬细胞分泌）和/或细菌产物也会导致单核细胞和肠上皮细胞合成、分泌S100家族蛋白。研究表明局部浓度钙卫蛋白高对炎症细胞有害，诱导细胞凋亡，尤其在锌缺乏情况下。然后FC由于发炎和高渗透的肠黏膜轻易通过肠腔，堆积在粪便上（图1）。   

图1. 胃肠道黏膜炎症中的 粪钙卫蛋白水平。（1）不明触发因素使肠道免疫系统激活，从（A）上皮细胞、（B）单核细胞和（C）中性粒细胞产生粪钙卫蛋白。释放的粪钙卫蛋白通过肠腔，被粪便吸收。

可以用ELISA方法测量粪便中的FC，可靠检测需要至少5g粪便。FC在粪便中对酶促降解有抗性，室温下最多保持7天。因此，可以将样品收集在普通容器中运送到实验室。

有一些技术可用于测量粪便样品中的钙卫蛋白水平，包括基于实验室的定量检测、全定量快速试验和半定量床旁检测（POCTs）。英国国民保健制度认可的基于实验室的全定量检测技术主要使用ELISA检测和量化粪便中的钙卫蛋白。有些厂商比如Bühlmann、Calpro、Eurospital、Immunodiagnostik和Phadia AB提供了一批范围不同的定量ELISA和快速试验。Preventis还生产被用作POCT的快速免疫色谱试验，包括使用三组范围的半定量试验和使用粪便临界值为50 μg/g的定性试验。

在腹痛和腹泻儿童中，低水平FC能够准确鉴别不需要进一步IBD调查的儿童吗？

在具有指示PIBD的胃肠道症状的儿童中可以测量FC，并且FC可用于区别IBD与功能性胃肠道疾病。研究表明FC与肉眼可见的和组织学的活动有关。在4岁及以上儿童中，FC水平不受儿童性别或年龄的影响，对克罗恩病以及溃疡性结肠炎同样可靠，因为它们不受疾病部位影响。

多项研究显示与接受内窥镜检查的对照相比，新发作PIBD的儿童在诊断时FC显著升高。

选择的临界值对试验的诊断准确度具有重大影响，会影响其灵敏度和特异性。低临界值会增加灵敏度，而如果选择了高临界值，灵敏度会降低，特异性升高（表1）。临界值为50 μg/g时，试验的灵敏度为98%，阴性预测值为96%。

Henderson等人近期的系统综述包含8项关于儿科群体的研究，共715名患者，包括394名PIBD和321名非PIBD对照。结果显示FC用于诊断PIBD的总灵敏度是0.978（95% CI 0.947-0.996），总特异性是0.682（95% CI 0.502-0.863）。

在2010年发表的一篇诊断meta分析中，Rheenen等人发现在疑似PIBD儿童中，FC水平升高将使IBD的验前概率从61%增加到86%；但是更重要的是，正常FC水平使验前概率从61%下降到15%。同一研究证明对疑似PIBD儿童进行FC筛查将使内窥镜检查的数量降低35%。

在IBD临床怀疑指数低和血清学标志物正常的儿童中，FC<50 μg/g很可能排除了IBD诊断但不保证任何进一步调查。经过慎重解读，越来越多证据表明FC对于在二级护理中确定哪些儿童不需要转诊到疑似PIBD的三级护理，以及在三级护理中鉴别哪些儿童不需要因为疑似PIBD进行内窥镜检查很有价值。对于获得假阴性FC结果的PIBD患者来说必须权衡FC检测的用处，在诊断路径中增加FC将导致最多8%儿童延诊。

在具有符合IBD症状和体征的儿童中，FC升高能否确诊？

FC水平升高与黏膜内层的炎症有关，对IBD的特异性不是很强。特异性随着FC水平升高而升高，FC水平>800 μg/g的IBD特异性是95%（表1）。FC升高不能区别各种原因的肠道炎症，用于区别炎症性和功能性症状的用途有限。因此，在执行进一步调查之前必须排除其他原因比如感染和乳糜泻。在具有典型IBD症状、临床怀疑指数较高的儿童中，FC对调查并没有附加价值，因为这些儿童都需要内窥镜检查来确诊。FC对具有直肠出血症状的儿童用途也有限，因为大多数导致出血的案例，比如感染、直肠息肉和孤立性直肠溃疡综合征，都会使FC升高。

在IBD儿童中，FC测量对于监测疾病活动度是否起作用？

静止期疾病儿童的FC浓度高于传统认可的正常参考范围，因此常规测量FC水平没有明确价值。有些证据表明FC作为替代指标对IBD黏膜修复有用，可用于评估炎症程度和指示疗效。研究表明测定的FC水平与结肠镜检查的内窥镜严重程度良好相关，有助于识别疾病复发。在2008年发表的一项研究中，复发患者与非复发患者相比FC水平显著升高，在预测组织学复发时FC值为275 μg/g的灵敏度和阴性预测值为97%，特异性和阳性预测值为85%。将FC作为PUCAI和PCDAI评分的附加试验，可进一步增加FC用于识别复发的特异性。

FC与临床和血清学标志物联用时，有助于区别轻度复发与功能性症状，并且与黏膜炎症良好相关，但是目前没有强有力的数据支持在PIBD监测中常规测量FC。

虽然目前FC对诊断PIBD的效用已得到确认，但它不是IBD的特异性试验；尤其是在具有广泛症状的儿童中。它对于识别疾病部位或类型也不起作用。儿童FC水平高还见于很多其他疾病，特别是胃肠道感染、乳糜泻、免疫缺陷和非甾体抗炎药诱发肠病。确实，建议在考虑FC测量之前必须首先排除影响肠道的传染性病因，以避免可能提示不必要内窥镜检查的假阳性结果。

虽然FC检测对二级护理中疑似PIBD儿童具有良好价值，但是需要进一步研究来确定FC检测在强有力的、基于证据的临床管理路径中的位置。进一步研究范围包括最佳临界值，‘中间范围’结果的解读和指南，以及对监测疾病活动度和预测复发的作用。最后，还需要进一步前瞻性研究来彻底明确FC测量及其解读对减少内窥镜检查率的作用。

（摘自Archives of Disease in Childhood - Education and Practice，版权归其所有，仅供内部学习）

编译：王小茜