临床实验室分析质量目标的共识第一篇（下）-1999年斯德哥尔摩会议 -- 临床实验室对分析性能指标的认识和意见

在检验医学设定分析质量指标上，50年来一直是讨论和争辩的议题。由于逐渐成熟和出现了充分的建议，许多来自专家组专业的领军人物纷纷提出，需要全球对设定这样的指标国际协同。

1999年4月25~26日，国际临床化学联合会（IFCC）、国际理论和应用化学联合会（IUPAC）和世界卫生组织（WHO），在瑞典的斯德哥尔摩的诺贝尔论坛会议厅发起召开检验医学全球质量指标战略会议。当时考虑这个时间是最成功的。约有来自27个国家的超过100个参加者，积极地参与22个正规发言和讨论。组织会议的主要目的是提供寻找协同的论坛，为检验医学设定全球分析质量指标。最后组织者确认会议目标已经实现，一致同意原则上完成了以下广泛共识的协同声明[19]：

1999年斯德哥尔摩会议，实现的目的是，倡导临床实验室分析性能质量指标，应普遍应用等级类别结构对分析性能进行评价。该等级类别具有五个水平：

（1）评价在特定临床场合下分析性能对临床后果的影响；

（2）评价分析性能对临床决定的影响，通常使用a）依据生物变异的组分，或b）临床医生观点的分析；

（3）发表的专业建议，来自a）国家和国际专家团体的，或b）当地专家组或个人的；

（4）性能目标由a）监督机构、或b）室间质量评估（EQA）计划组织者设定的；

（5）依据近期操作水平设定的目标，a）由EQA或能力比对试验计划数据展示的，或b）在近期发表的分析发现的。

这个方式自起草、颁布草案以来，经广泛宣传已经被很多实验室使用，尽管一直还有批评和新的提议，但看来为设定分析性能目标建议的战略的时间是正确的。只要可用和只要对预期目的合适，使用中在等级上较高的模式应优先于较低水平的。

会议还对下列事宜也做了讨论和一致同意。上述等级包括近期可用的模式；但是，新的有用的概念将会毫无疑问地在发展。任何模式的实施应使用良好确定的叙述的程序。为激励未来对设定分析质量指标的讨论和争议，一致同意需要对概念、定义和词语标准化。期望在临床实验室专业和诊断产业间、临床实验室专业和实验室服务的用户间，需要不断地改进质量问题信息的交换。

以上斯德哥尔摩会议内容，在本文第二点章节中已经做了描述。

在斯德哥尔摩会议上，Westgard应邀做了“为现代质量管理需要一个质量标准的体系”的报告。针对多年来临床实验室的分析质量指标的研究和使用实际情况，Westagard提议一个质量标准的体系，非常有价值。

分析质量的管理依赖对实验室方法的不精密度（不确定度）和不准确度（正确度）仔细的评价；并应用统计质量控制程序去检出发生在常规分析中医学上重要的分析误差。建立一个质量标准的体系，去组合不同类型的要求，如临床后果的指标。从实用考虑，所有标准均需要去转换为不精密度、不准确度、控制规则和控制检测次数的操作规范，这是为确保在检测结果在常规产生中的分析质量必须的。

Westgard特别指出，什么是质量标准尚无特定表达的格式、方式或数据来源。他认为质量标准的格式应该是允许总误差的声明，它代表了随机误差和系统误差的综合，即不精密度和偏移的综合影响。词语操作规范（operating specification）用于叙述不精密度、偏移和质量控制的实际情况，是确保确定的质量标准通过某检测过程的常规操作去实现。各种质量标准的不同方式都可导出了规定检测要求的质量的不同格式。如允许总误差（TEa）、医学上允许的或最大的标准差（SDmax）、和医学上允许的或最大的偏移（Biasmax）。

除了在质量标准的长期历史和不断的讨论，医学实验室已经在管理他们的检测服务中，利用了各种形式的状况标准。方法更多地经常被厂商的声明确认，他们趋向于以“操作水平”设定它们的性能目标，便于在市场上竞争。统计QC程序没有考虑检测性能需求的质量，是任意的人为选定的质量要求。

但是，在医学实验室的分析质量管理看来会有改进，直至为确定为检测应用需要的质量有明确的导则。对究竟质量指标哪个为最好形式的争论，只有在获得进展后才会解决。

解决近期争论的做法是形成一个质量标准的体系。例如，在某些类型的质量标准间有天然的区分，如临床后果指标、分析后果的指标、不精密度和不准确度的性能指标、分析操作规范。

·临床后果指标包括最大数量的变异或因素，影响观察到检测结果的值。

·分析后果指标包括了所有分析因素，但不考虑分析前或分析后因素的影响。

·分析性能指标确定了各个特性的最大允许限值，如不精密度和不准确度。

·操作规范确定了操作第一线的情况（不精密度、不准确度、和QC），需要确保在常规服务中满足了确定的质量指标。

这个体系提供了来自广泛的临床指标到全面分析指标、到特定性能指标，所有这些可与某方法需要的操作规范有关。它认识到以下因素：

·不同的质量标准要求不同的格式，即医学上重要的变化、TEa、允许SD、允许偏移。

·对不同应用需要不同的质量标准，如医师实践导则与方法性能要求。

·不同来源的信息与确定不同类型指标相对应，如为确定允许不精密度的个体生物变异，与为确定允许偏移的诊断分类的变化。

·不同来源的信息可在评价某个检测过程的不同时间可用，如初始研究临床灵敏度和特异性的某检测过程的评价，与对明确的检测项目的生物变异扩展的“数据库”。

·不同的质量标准在不同情况下会采取优先权，如能力比对试验的指标提供了所有设定的最低标准；而特定患者的需求会在不同的场合下提供要求更高的临床指标。

Westgard将他质量标准体系的认识用图示表示（见图1）。

图1质量标准体系的一个示例

图1显示了不同类型质量标准间的关系。正如图示的顶部，检测结果在医学上的重要变化可以由标准治疗（处理）导则（临床途径、临床实践导则等），以确定临床后果指标（或决定区间，Dint）。这样的临床指标可以convert转换为实验室操作规范（不精密度[Smeas]、不准确度[biasmeas]、和QC[控制规则、N]）, 通过临床质量-策划模式[17]，可以考虑分析前的因素，如个体的或个体内的生物变异（Swssub）。

图1的左侧显示了如何从不精密度和不准确度的性能指标，分别确定最大不精密度和偏移的分析目标，是为方法的稳定性能所允许的。可以依据个体内生物变异导出最大不精密度的指标[18]。而诊断分类模式可导出最大的允许偏移[19]。实验室可利用这些各个性能指标，与观察到的方法性能，与最大的允许值关联，计算临界大小的误差，这是需要被检出去保持满意的性能，然后通过功效函数图选择相应的QC程序。

图1的右侧显示了如何从能力比对试验指标，确定允许总误差（TEa）形式的分析后果指标，这些也可由一个分析质量策划模式[20]，被转换为操作规范（Smeas、biasmeas、控制规则、N）。注意，允许总误差也可依据以群体为基础或以个体为基础，设定总的生物目标，所以个体生物变异扩展的数据库也可在这里利用。

图1的底部显示了在没有任何确定的质量标准下怎么做。“操作水平”分析性能设定不精密度和不准确度的指标，因为厂商倾向于设定产品的项目目标，这是依据市场竞争需要的性能。任意控制出现了，因为QC做法被设定在专业实践、监督或认可导则基础上。

1999年的斯德哥尔摩会议对于临床实验室的分析质量指标达成了一致的认识。将所有的各种质量标准依据进行了分级。对自此之后的临床实验室的质量管理有很大的推动。但是，正如Westgard指出的，只从理论上的研究和追求采用数学方式去完成某个认识上的完整性，不重视如何将各个观点与临床实验室的每天检验工作结合，真正推动检验工作质量的改进是没有意义的。在斯德哥尔摩会议之后，Westgard再也没有出现在以后的质量标准的会议上。理由很简单，因为永远是无休止的质量标准的模式探讨，并没有在临床实验室上去实践应用。

参考文献：

1.Panteghini M, Sandberg S. Defining analytical performance specifications 15 years after the Stockholm conference. Clin Chem Lab Med 2015; 53:829-832.

2.Westgard JO, Carey RN, Wold S. Criteria for Judging Precision and Accuracy in Method Development and Evaluation. Clin Chem 1974;20:825-833.

3.Westgard JO，Hunt MR. Use and interpretation of common statistical tests in method-comparison studies. Clin Chem 1973; 19:49.

4.Westgard JO, de Vos DJ, Hunt MR, et al. Concepts and practices in the evaluation of laboratory methods. Ⅰ.Background and approache. Ⅱ.Experimental procedures. Ⅲ.Statistics. Ⅳ. Decisions on acceptability. Am J Med Technol 1978; 44:290, 420, 552, 727.

5.Barnett RN. medical significance of laboratory results. Am J Clin Pathol. 1968; 50: 671.

6.Campbell DG, Owen JA. Clinical laboratory error in perspective. Clin Biochem 1967;1:3.

7.Tonks DB. A study of the accuracy and precision of clinical chemistry determinations in 170 Canadian laboratories. Clin Chem 1963; 9:217.

8.Cotlove E, Harris EK, Williams GQ. Biological and analytic components of variation in long-term studies of serum constituents in normal subjects; Ⅲ. Physiological and medical implications. Clin Chem 1970; 16:1028.

9.Vanko M. Selected factors which influence the design of a quality control program. Advances in Automated Analysis, Technicon International Congrass 1970, 1. Barton EC.

10. Duncan BM, Geary TD. A method for analysing results of medical laboratory proficiency survey. J Roy Coll Pathol 1973; 5:91.

11. Fraser CG,Hyltoft Petersen P. Analytical performance cheracteristics should be judged against objective quality specification. Clin Chem 1999; 45:321-3.

12. Fraser CG. The 1999 Stockholm consensus conference on quality specifications in laboratory medicine. Clin Chem Lab Med 2015; 53:837-840.

13. Fraser CG, Hyltoft Petersen P, Libeer JC, Ricos C. proposals for setting generally applicable quality goals solely based on biology. Ann Clin Biochem 1997; 34: 8-12.

14. National Cholesterol Education Program Laboratory Standardization Panel. Current status of blood cholesterol measurement in clinical laboratories in the United States. Clin Chem 1988;34:193-201.

15. Sebastian-Gambaro MA, et al. Intra- and Inter-individual biological variability data bank. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1997; 35: 845-52.

16. Kalliner A, McQueen M, Heuck C. The Stockholm consensus conference on quality specifications in laboratory medicine, 25-26 April 1999. Scand J Clin Lab Invest 1999; 59:475.

17. Fraser CG, Kalliner A, Kenny D, Hyltoft P. Introduction: Strategies to set global quality specifications in Laboratory medicine. Scand J Clin Lab Invest 1999; 59:477-478.

18. Kaplan LA. Determnation and application of desirable analytical performance goals: the ISO/TC 212 approache. Scand J Clin Lab Invest 1999; 59:479-482.

19. Consensus agreement. Kenny D, Fraser CG, Hyltoft P. Kalliner A. Scand J Clin Lab Invest 1999; 59:585.

20. Westgard JO. The need for a system of quality standards for modern quality management. Scand J Clin Lab Invest 1999; 59:483-486.