主题鲜明•权威论述 ——专家论坛回顾

专家，在学术、技艺等方面有专门研究或特长的人；论坛，对公众发表议论的地方，专家论坛就是在检验医学领域进行专门研究的学者发表观点、论点的板块。作为具有教学性、推广性、交流性的论坛，《临床实验室》专家论坛栏目根据每期主题，选取与主题相关的热议话题，邀请相关专家进行探讨。又临12月，让我们共同回顾2015年的“专家说”。

为推进HbA1c检测结果的一致性，上海复旦大学附属中山医院检验科组织上海地区糖化血红蛋白一致性计划，以上海地区的4家NGSP认证I级参考实验室为核心，组建实验室网络，以全血标本比对的方式传递一致性，目前上海地区已有85家实验室先后加入，并辐射全国24家实验室，取得良好的效果，上海复旦大学附属中山医院检验科潘柏申主任等各位老师在《上海地区糖化血红蛋白一致性计划实验室网络的建立及结果评价》对初步结果进行说明。为评估并达成上海地区糖化血红蛋白的一致性，组建两级实验室网络。3~5家认证实验室组成了中心参考实验室网络，在确保检测性能的条件下提供全血标本的定值。对于参加实验室的结果评判参照NGSP标准，第三阶段初次结果仅39.1%的实验室通过了这一标准，虽然经过连续的六次比对试验通过率有着较大提高，但依然有部分实验室未通过比对试验。进一步细分可以发现，三级医院与非三级医院间的检测水平存在差异，第三阶段中除第一次外通过率均达到100%，而未达标实验室均集中在非三级医院。上海地区的糖化血红蛋白计划目前仍只是个开始，如何持续的有效的发挥作用，对地区检验乃至地区内糖尿病的诊断及治疗提供帮助，仍需检验与临床的密切合作及努力。

上海市临床检验中心居漪老师在《再谈糖化血红蛋白（HbA1c）》从糖化血红蛋白与糖尿病、HbA1c实验室检测、HbA1c国际标准化、HbA1c国内标准化现况和展望四个方面出发，指出糖尿病对患者的损害以及慢性并发症的出现是一个长期的连续过程，因此仅用个体一个检测“点”的血糖水平进行诊断和管理糖尿病，不足以客观地反映患者状况，无法起到全面监控、减缓并发症的出现。展望未来，日益增加的国产试剂管理问题，基层医院检测规范问题，以及业界争论较多的是参照NGSP做实用的“一致性”还是跟着IFCC做严谨的“正确性”问题等，这些都需要我们去探索，相信只要团结协作，必将开创出我国自己的糖化血红蛋白标准化之路，为糖尿病筛选、诊断、血糖控制、疗效观察提供准确、有效的检测结果，更好地服务于临床医生和糖尿病患者。

自20世纪七十年代开始，糖化血蛋白A1c已经成为糖尿病血糖控制的金标准，2010年美国糖尿病协会又将HbA1c作为糖尿病的诊断指标进一步拓宽了其应用范围。但血红蛋白变异体以及多种临床因素和药物可导致HbA1c测定结果出现假性升高或降低，影响或误导临床诊断和治疗，中山市人民医院检验医学中心张秀明主任通过一文《影响糖化血红蛋白测定的因素及实验室检测注意事项》旨在引起实验室和临床对假性结果的识别和重视，并提出实验室检测注意事项。HbA1c仍是糖尿病病人血糖控制的金标准，也可作为诊断标准使用。由于测定方法的标准化，临床医生可用HbA1c成功地诊断绝大多数的糖尿病病人、监测血糖控制和并发症形成的风险。然而，血红蛋白变异体对离子交换HPLC法的干扰不容忽视，对于血红蛋白变异体普遍存在的地区，应谨慎选择离子交换HPLC法测定HbA1c的检测系统，检验人员在发出检验报告前应认真检查色谱图，发现Hb变异体导致的异常结果或HbA1c与血糖浓度不一致时应用不同的方法重新测定。临床医生要牢记多数临床因素和药物可以造成HbA1c结果的假性升高或降低，在这种情况下，使用血糖控制的替代指标如果糖胺、糖化白蛋白、1,5-脱葡糖醇和CGM也许是更好的选择，但这些替代方法只能用于HbA1c结果不准确或误导的情况，或对HbA1c进行补充。

大多数克罗恩病（CD）患者终其一生需要一次甚至多次手术。但是，手术并不能根治CD，而且术后复发的情况也很普遍。回肠结肠镜检查已经被认为是CD术后患者复发状况诊断和监视的黄金标准。但是，内窥镜检查耗时甚久且具有侵入性（不易被患者接受）。因此，亟需一种简单的且非侵入性的方法对患者的术后复发状况进行检查。粪便炎症生物标志物如：钙卫蛋白和乳铁蛋白能够为炎症性肠病提供非侵入性且准确的诊断和监视方法。但是，粪便生物标志物在术后监视和诊断方面的应用的数据目前仍然有限。最近，一些研究评估了粪便钙卫蛋白和乳铁蛋白的测量在CD术后的价值。日本四日市医学中心炎症性肠道疾病部 Takayuki Yamamoto老师在《粪便钙卫蛋白和乳铁蛋白的测量对于克罗恩病术后患者的临床价值》中评估粪便钙卫蛋白和乳铁蛋白的测量对于CD术后患者的作用，指出粪便钙卫蛋白和较低水平的乳铁蛋白对于监视疾病活跃度和预测CD术后未来临床病程和特点大有用处。尽管粪便生物标志物不能完全取代内窥镜检查和放射检查，但是粪便钙卫蛋白和乳铁蛋白试验可以作为非侵入性、经济型以及可再生的生物标志物。这应该可以将患者从不得不经受的复杂内窥镜检查程序的痛苦中解放出来。这些生物标志物很有可能在将来CD术后诊断和治疗途径中发挥更大的作用。不仅如此，还需要经过仔细设计的进一步大型研究评估粪便生物标志物对CD切除术后患者发挥的作用。

首都医科大学天坛医院检验科康熙雄主任在《中国POCT的应用现状及发展前景》中指出POCT是检验医学发展趋势的产物和传统检验的补充，由于医学模式的转变、医学发展的需要、医疗体制的改革等，POCT在国内快速发展，检测技术上有标记领域从金标、荧光和发光到逆转发光等新的标记技术；结合反应上从层析、渗滤到微流控；蛋白到核酸；样品处理、核酸提取、扩增和监测一体化；检测技术的平面光学到超顺磁立体化；4D打印技术等都推动现场快速监测技术迅速向前发展。目前在我国已用于医学的多个学科领域，但主要用于急诊救护、重症监护、健康管理和家庭等场所，国产化、定量化、基层化是我国POCT的发展未来中国特色即时检验产业发展的大趋势。POCT的发展和临床应用其涉及面之广，影响面之大，前所未有。正如循证医学中所说“实验诊断的发展不仅提高了疾病的诊断水平，甚至可以改变治疗方案，提高治疗效果”。POCT作为诊断流程的变革，可以视为诊断技术的新革命，和对传统检验的巨大挑战。我们仍然要意识到，目前POCT并不能代替中心实验室检查技术，它只是中心实验室检测技术的有利补充。随着生物技术的进步，医学诊断必然向着更方便、更灵敏、更准确的方向发展，POCT技术必将有更大的应用空间和发展空间。尤其在我国，POCT的应用还刚刚起步，推广POCT概念，提高人们对POCT的认识程度，今后不仅在临床领域，更要在健康领域及院外推进POCT技术的应用，促使POCT与健康共同发展，逐步形成人类健康体系的管理。通过院外POCT进行信息采集并结合云技术发展形成个体化评价体系，并顺利运转，不仅惠及于患者，惠及于医院，并将有利于中国医疗体制改革的顺利进行。

上转发光技术是以上转发光材料颗粒作为示踪物的一种新型的检测技术。UCP颗粒作为标记物在床边诊断检测中，体现了无本底干扰、无焠灭、稳定性好、适于多重分析和定量分析等显著优势，具有巨大的应用潜能。军事医学科学院微生物流行病研究所杨瑞馥研究员在《上转发光技术在POCT领域中的应用》介绍上转换材料发光机制和发光特点, 对近年来国内外上转换发光技术在床边诊断领域的应用进行综述。UPT技术作为一项新技术，具有广泛的应用领域，文章讨论该技术在医学检测领域的应用；在医学领域，该技术还可以用于体内成像、肿瘤治疗等方面。从技术本身，由于其UCP颗粒的特殊性，如何增加颗粒的发光效率，增加颗粒的水溶性仍是技术研发的关键；如何将该技术与现有技术（如磁颗粒免疫层系技术、能量共振转移技术、核酸检测技术、液相检测技术、微流控技术）等融合，发展更加快速简便技术也是该技术发展的目标；发展全自动的UPT检测系统和小型现场检测手持设备是该技术保持生命力的技术动力。因此，不断完善技术，拓展应用领域，以保持我国在该技术的领先地位。

胃泌素释放肽前体（ProGRP）存在于正常人脑、胃肠的神经纤维及胎儿神经内分泌组织。后续研究发现原发性肺癌，尤其是小细胞肺癌（SCLC）的肿瘤细胞能合成和释放GRP，ProGRP通过自分泌或细胞间的相互作用参与肿瘤的生长、转移过程，因此检测ProGRP可反映SCLC的发生、发展，而且有助于鉴别诊断SCLC和非小细胞肺癌。首都医科大学宣武医院胸外科支修益主任在《ProGRP在小细胞肺癌患者管理中的研究进展》文中就ProGRP近年来在小细胞肺癌全过程管理中的作用和地位做一综述。对于肺癌高危人群，临床需要快速、无创、经济的筛查手段，ProGRP和NSE用于小细胞肺癌中的筛查诊断，CEA和CYFRA21-1用于腺癌的诊断，SCC和CYFRA21-1用于鳞癌的诊断，均表现出较高的特异性和敏感性。肺癌进行手术切除、化疗或放疗的个性化精准治疗方案的确定，取决于病理类型和临床分期。临床可根据需要检测肺癌相关的TM，作为辅助诊断和鉴别诊断不同病理类型肺癌的重要手段。NSE和ProGRP是诊断SCLC的理想指标。若将NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA 和 SCC 等指标联合检测，可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。多项研究进一步证实ProGRP对SCLC的诊断敏感性明显高于NSE，NSE与ProGRP联合检测可以有效地评估SCLC患者化疗疗效，同时对总生存时间的预测作用优于单项。ProGRP对SCLC诊断的灵敏度和特意度高于其他TM，在某些患者不能获得病理情况下有助于鉴别SCLC和NSCLC，对SCLC疗效监测和复发诊断优于NSE。最佳的方式一定是ProGRP与NSE等多种TM的组合检查，并基于模糊数学开发辅助诊断模型所实现，而且最佳组合并不是一成不变，在癌症的不同发展阶段、不同的肺癌组织分型、不同的TNM分期中，优化组合TM进行检测，将成为现实可行的解决方案。

潘柏申、张捷、尚红三位老师在“《原发性肺癌诊疗规范》中的医学检验”一文中指出上一版的《原发性肺癌诊疗规范》中有关医学检验的内容比较少，对于辅助诊断、疗效监测和随访观察中常用的肿瘤标志物的论述也极其简单，此次更新的《原发性肺癌诊疗规范》对这方面的内容作了修改补充。更新的《原发性肺癌诊疗规范》指出，治疗前应进行必要的常规检测（如常规生化检验中的肝肾功能检测；血细胞常规检测以及必要的凝血功能检测），目的是用以了解患者一般状况并判断是否适于采用相应的治疗措施。更新的《原发性肺癌诊疗规范》对肿瘤标志物的应用作了较多论述。一是明确提出肿瘤标志物在原发性肺癌临床诊疗中的三种主要用途，即辅助诊断、疗效监测和随访观察（预后估计）；二是对原发性肺癌诊疗中常用肿瘤标志物作了原则性论述。对于肿瘤标志物检测，特别强调了不同检测方法可得出不同的结果（数值），不同方法得到的结果（数值）不适宜直接比较。这在临床应用时应引起重视。

目前，输血科或血库的工作仍然以手工操作为主，基于微量板法、微柱凝集法的自动化设备正在快速普及之中。由于输血检测工作的特点，要求实验即具有高敏感度，又具有高特异性。这一相互矛盾的要求使得目前的自动化方案还难以完善。另外还存在价格昂贵、通量小、不够微量、无法摆脱谱细胞瓶颈等困难。随着分子生物学的快速发展，今后在血型鉴定方面可能有较大的突破。而在血型抗体检测方面，仍需要探索新的技术，以适应快速、微量、可靠和低成本的要求。上海市血液中心血型参比实验室向东主任在《血库自动化，现状、问题和展望》中指出血库检测中手工操作在可预见的未来将不会被彻底淘汰。对于血型检测、血型抗体检测以及配血中遇到的各种疑难问题，仍然需要通过灵活的手工操作加以解决。如果未来能生产出真正意义上的“万能血型”血液，血库中所有的血型检测盒血型抗体检测、配血试验将会被彻底淘汰。然而“万能血型”血液的生产，远比想象的要困难的多，在可预见的未来，人类还无法生产这种“万能”血液来替代献血者捐献的血液。因此，血库检测也无法实现完全的自动化。

甲胎蛋白海藻糖化组分（AFP-L3）一直以来被用作肝细胞癌（HCC）的诊断标志物。近期，一种采用亲和电泳进行芯片上动电反应和分离的高敏免疫测定法（微全分析系统：μTAS）被研发出来。《高敏甲胎蛋白海藻糖化组分对于预测采取有效疗法后肝细胞癌复发的价值》调查μTAS测定法测出的血清AFP-L3水平变化与采取有效疗法后HCC复发的关系。治疗前血清AFP-L3水平升高是HCC复发的预测指标，而治疗后AFP-L3水平持续升高则表示HCC复发。为了监测采取有效疗法后HCC的复发情况，应该重复测量μTAS AFP-L3水平。HCC治疗的难度与潜在的肝功能储备损害和高复发率有关，即使在采取有效疗法后。因此，治疗后对HCC复发的早期检测是提高HCC患者存活率的重要课题。由此看来，μTAS试验是早期检测HCC的极其强大的工具。另外，临床医生应该在充分考虑肿瘤标志物属性的前提下，对μTAS试验测定的肿瘤标志物结果做出解释。总之，本研究证明了在治疗前经测定AFP-L3水平升高的患者复发HCC的风险高，而治疗后AFP-L3水平持续升高是HCC复发的强烈预测指标。另外，短期AFP-L3状态不是HCC不完整治疗的可靠指标。因此，为了监测采取有效疗法后的HCC复发情况，应该执行μTAS AFP、AFP-L3和DCP重复组合测量。

临床上用于治疗心血管疾病的常见抗凝药包括抗阿司匹林、氯吡格雷和华法林等。由于个体差异的存在，不同的患者服用抗凝药物所获得的抗凝效果不尽相同，越来越多的研究发现遗传因素是造成药效个体差异的重要原因之一，COX-1、GPIIb//IIIa、CYP2C19、CYP2C9、VKORC1等与药物吸收、分布、代谢和排泄相关的重要基因的单核苷酸多态性被陆续发现。首都医科大学附属北京安贞医院检验科袁慧主任在《个体化抗栓治疗与基因检测》中针对阿司匹林、氯吡格雷、华法林、硝酸甘油，通过基因检测指导个体化用药，以避免上述药品的不良反应具有重要临床意义。“4P”医学模式，即预测、预防、参与以及个体化医疗，精准医疗成为第五个P。精准医疗就是以个人基因组信息为基础，根据个体独特的遗传变异，为患者量身设计最佳治疗方案，选择合适的药物和剂量，以达到治疗效果最大化和副作用最小化的一门定制医疗模式。因此相较传统医疗，精准医疗具有针对性、高效性及预防性等特征，将开启个体化医疗的新时代。

随着我国人口老龄化的进展，血栓性疾病的发生率逐步增加，是我国最主要的疾病死亡原因。血栓性疾病按部位和机制分为动脉血栓和静脉血栓。动脉血栓常见的是心肌梗死、脑梗死等由动脉粥样硬化引起的疾病。静脉血栓主要是深静脉血栓和肺栓塞，两者合称为静脉血栓栓塞，另有特殊部位的静脉血栓较为少见。随着对静脉血栓的了解，发现静脉血栓是临床常见疾病，大多数患者并没有被诊断。北京积水潭医院检验科吴俊主任《静脉血栓的危险因素分析及实验室诊断方法》静脉血栓的防治，首先需要临床医生熟知各项危险因素。对于临床怀疑VTE的患者，进行临床评估，并进行D二聚体监测，必要时用影像学确定。对于特殊患者，需要明确病因，如易栓症及抗磷脂综合征，肿瘤等；对于不能明确VTE病因的患者，建议进行凝血状态的监测，使用“globle test”判断患者凝血功能，以帮助临床对抗凝、补充凝血的判断。静脉血栓最主要的治疗是抗凝治疗，目前所有的抗凝药物都可以监测以精确调节剂量。充分使用好血凝学实验项目，可以帮助临床VTE达到良好的诊断和预后水平。

卫生部临床检验中心副主任李金明博士在《染色体非整倍体高通量测序无创产前筛查：问题与思考》中指出筛查的高假阳性率，一是导致大量的筛查假高风险孕妇需接受羊水穿刺进行染色体分析，有流产风险；二是因为筛查假阳性者过多，孕妇需排队等待有创介入性采样，孕妇在等待过程中往往极度焦虑，对胎儿和孕妇身心影响巨大。NIPT是高通量测序技术临床应用非常成功也最为简单的一个领域，其假阳性率和假阴性率远较传统标准筛查方法低，但同时其也是一个完全不同于传统标准筛查的新方法，其在分析前（临床医生如何开检验申请单，标本采集、运送和保存）、分析中（实验室分区设计、室内质量控制和室间质量评价等）以及分析后（结果报告与解释）均具有其完全不同于传统筛查方法之处。筛查时间须在孕周12周以上，否则会因为母体血中胎儿游离DNA量不够而出现假阴性结果，这主要与NIPT的检测敏感性有关，cffDNA含量应不低于总游离DNA的3-4%。分析中一个非常重要的硬件条件是实验室分区设计及通风。此外，仪器设备的日常维护和定期校准、试剂的性能验证和批间质检、有可操作性的标准操作程序、人员能力（外部和内部培训）等，对于保证检测质量，也是缺一不可的。分析后过程最重要的是结果的报告与解释，也就是如何让临床医生能确切的理解检测结果的内在含义，从而对被检者采取正确的诊疗措施或是进一步的检测确认，避免因为错误决策无益于患者甚或对患者造成伤害。结果报告有些实验室用“阳性”或“阴性”，而有些则报告非整倍体的机会，最常用“>99%”表示高风险，“<1/10,000”表示低风险，这些报告方法对于产科医生和患者不如阳性预测值或残留风险那么有用。鉴于这些数据在为患者关于其筛查检测结果提供准确的和可理解的信息中的重要性，美国妇产科医师协会和美国母胎医学会建议所有实验室对每个染色体非整倍体检测结果报告以“阳性预测值”和“残留风险值”来表示。

卫生部临床检验中心副主任李金明博士在《乙型肝炎病毒分子诊断的临床应用：问题及思考》中提出乙型肝炎病毒分子诊断包括HBV DNA定量、基因分型及耐药基因突变检测等，存在的问题主要有HBV DNA定量测定的国际单位（IU）/ml和拷贝（copies）/ml之间换算、HBV基因分型和耐药检测中实验室自配试剂的性能确认和标准化程序以及检验结果和解释等。1 IU/ml相当于5-6拷贝/ml，只是针对国外的主流HBV DNA商品试剂如Cobas Taqman和bDNA等而言，对国内试剂盒不具备通用性。在基因分型和耐药基因突变检测中，自建方法和自配试剂的精密度、准确度、分析敏感性、分析特异性等性能指标的确认是不可省略的关键环节。对HBV DNA 定量等检测结果的报告的规范化以及必要的解释，是保证结果能适当的用于患者疾病治疗监测的重要前提条件。

多重耐药菌在全球范围内的快速增长和流行日益严重，给临床治疗带来严峻挑战，直接影响患者预后，造成严重的社会和经济负担。最严重的泛耐药菌铜绿假单胞菌、产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌使抗生素的治疗选择濒临绝望的境地。为应对多重耐药菌，在加强耐药监测指导临床治疗的同时，也在不断探讨新的治疗措施。解放军302医院临床检验医学中心曲芬教授在《碳青霉烯类抗生素耐药菌的治疗选择》中对目前国内外碳青霉烯类抗生素耐药菌的流行状况和治疗新进展进行阐述。产碳青霉烯酶的革兰阴性杆菌在全球范围内的快速增长，直接影响危重症患者的预后，对临床救治提出严峻挑战。最重要的产碳青霉烯酶菌包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，我国的耐药状况不容忽视。随着MDR感染率不断升高，临床常规应用的抗生素逐渐失效，对新型抗MDR药物的体外耐药谱、抗生素的特性及临床使用的相关经验须不断积累。既要保证有效的抗感染治疗，又要阻止MDR的进一步发展，减少抗菌药物的不良反应，探索更加合理的治疗方案，如对CRKP、CRAB、CRPA的治疗。产碳青霉烯酶的MDR快速增长要求我们不断积累对MDR的认识，加强监测并与临床及相关学科建立长效联系，为其合理治疗提供坚实理论基础，也需要在临床工作中找到合适的抗生素剂量，不断优化联合用药方案，并探索成熟的抗生素治疗策略，遏制耐药发展。

白血病是一种造血系统的恶性肿瘤，俗称“血癌”，是最常见的恶性肿瘤之一。按白血病细胞分化程度可将白血病分为急性及慢性两大类。根据受累的细胞类型，最常见的类型有急性髓细胞白血病（AML）、急性淋巴细胞白血病（ALL）、慢性粒细胞白血病（CML）。解放军总医院全军血液病中心主任于力教授在《我国白血病精准医学之路》中指出白血病的精确诊断和最新科学技术发展密切相关，“人类基因组计划”和“癌症基因组计划”的顺利完成，除了增加人类对白血病等癌症的认知外，还推动了基因组测序技术的发展，高通量测序技术应运而生。有别于传统的Sanger测序，高通量测序技术是一种一次性处理大量DNA的方法，可以在短时间内完成人类全部基因序列的测序和分析，也适合用于癌症这一类高度异质性的复杂疾病的检测应用。多基因联合检测基因突变谱的方法以白血病临床治疗指南为主要参考依据，结合白血病临床和科研的最新研究进展，基于高通量测序技术设计多基因联合检测芯片。多基因联合检测基因突变谱的方法需要使用高通量测序技术，对硬件设备、场地和相关技术人员的要求都很高，工作流程包括样本前处理、测序文库构建、数据分析和遗传解读等，都需要很多人力、物力的投入。

盘点带我们回顾了这一年的“专家说”，2016年“专家论坛”将继续保持“专家说”的风格，全方位覆盖检验医学各学科、各领域，展示专家的新观点、新思路，活跃中国检验医学的学术研究。