微生物学组分论坛内容报道

2015年9月10日下午，会场多功能南厅举办了微生物检验自动化及新技术分论坛，论坛由戴二黑教授和罗燕萍教授主持，第四军医大学附属西京医院检验科主任郝晓柯教授、第三军医大学附属西南医院检验科主任府伟灵教授、温州医科大学附属第一医院检验科副主任余方友教授、上海交通大学医学院附属仁济医院检验科主任李敏教授在论坛中发表了精彩演讲。

作为第一个“吃螃蟹的人”，郝教授所在的西京医院检验科率先引进了亚洲第一套微生物自动化流水线系统。今天郝教授就从宏观上为大家介绍这套流水线系统为西京医院检验科的微生物检验工作带来了哪些变化和作用。

目前我国临床微生物检验60%以上的工作需要手工完成，从实验室收到待检样本开始计时，完成接种、涂片镜检、培养、鉴定、药敏等工作，发出报告需要72小时以上。而临床上89%的医生希望在2-3天能获得微生物检测报告，91%的临床医生希望能与微生物专家有充分沟通互动。一方面临床医生对微生物结果报告时效性有迫切需求，另一方面，目前我国卫计委正在实行史上最严的抗生素临床使用的严格管理，对目前传统微生物检验工作带来很大挑战。

要了解微生物自动化流水线带来的效益，首先要清楚它的工作流程。前处理系统可以装载12-48种平板，样本装载量可以达560个。全自动细菌接种系统，高通量平台，每小时可接种180块平板，一次可同时出来多达120-150个标本。不同厂家的接种模式也不同，有的是传统的接种环模式，可以设定不同的画板模式；BD公司是磁珠接种模式；梅里埃公司梳子接种模式；传统的平板条码都是贴在平板的盖子上或者底部，而自动化条码系统是将条码贴在平板的侧面，不影响观察，非常方便。检测样本经过前处理系统后，通过轨道自动传送到全自动培养箱，区别于传统的平板摞平板的培养方式，在全自动培养箱里每个平板都有自己的架子，以便均匀受热。全自动培养箱还有定时拍照功能，能让实验室及时地了解菌落的生长情况。通过电脑观察菌落生长情况后，挑选优势菌落通过质谱鉴定仪进行快速鉴定，大大缩短了报告时间。

临床微生物的自动化不仅是自动化及检测效率的提供，更重要的是从根本上改变了我们的观念和工作流程。建议实验室在建设微生物自动化流水线时采取分阶段实施的步骤，这样有利于降低投资风险，并可在建设和发展过程中充分发现缺点和不足之处，从而在后阶段通过调整补充得以修改和完善流程。

府教授常年致力于太赫兹纳米生物技术快速检测关键技术的研究，并凭借出色的研究成果，多次荣获国内科技重要奖项。

细菌种属和耐药性检测技术目前仍然无法避免耗时长的细菌培养步骤，或者无法直接检测混合感染样本和区分死菌与活菌。亚THz（sub-THz）传感技术具有解决上述技术难题的物理特征与独特优势。THz波是指频率在0.1~10THz范围内的电磁波。生物大分子的弱相互作用、骨架振动和偶极子旋转等正好处于THz频谱范围。由于缺乏有效的THz波产生与检测方法，曾一度被称为“THz间隙”。因此THz波也是最后一个尚未充分开发利用的电磁波段。

2005年以来，“THz间隙”逐渐得到填补，为THz波生物医学应用提供了技术支持和发展契机。美国将THz技术评为改变未来世界的十大技术之一，并做为国防重点学科进行研究。欧洲则设置了系列国际合作项目（如：THz-BRIDGE、THz-BEAM）。在中国，国家科技发展规划明确指出THz波技术在生物医学应用研究领域的重大战略地位。2005年和2014年两次香山科学会议都出现了太赫兹科学技术的身影。可以说THz波生物医学应用研究是当今学科交叉前沿。

THz波快速侦检细菌的理论基础为，每种生物大分子均有特定THz波谱指纹，THz波可穿透整个细菌，以纯物理过程获取细菌的生物大分子信息。通过解析THz波谱，可区别不同细菌的分子结构、组成和丰度差异，实现细菌的无标记直接检测。

太赫兹传感技术通过改进与优化现有亚THz纳米生物传感器，筛选不同性状细菌在种类、结构和丰度上存在显著差异的细胞成分（即：脂质、蛋白和糖类等三类生物大分子及其复合体），并通过这些细胞差异分子所表征的菌体水平亚THz振动光谱指纹来实现不同性状细菌的直接定性和定量检测。府教授团队研究的技术构建的亚THz纳米生物传感器检测技术与方法整合了亚THz传感、微流体、狭槽纳米天线三大技术创新，是一种无需细菌培养、无需标记、无需试剂、实时检测、简便快速（2~3分钟）、直接定性和定量检测的真正“以分钟计的革命性微生物检测新技术与新方法”，获得的菌体亚THz振动光谱指纹是细菌检测的新指标，可广泛应用于感染性疾病的诊治与预防。

科研是临床检验工作中非常重要的内容，特别是对于临床微生物学检验至关重要，科研科研推动临床微生物检验技术水平的提高，在临床工作中发现的问题通过科研发现其本质。临床微生物检验的主要研究领域有各自病原体的致病机理，主要集中在细菌；多重细菌的耐药机制及传播机制；病原体的快速诊断方法，主要是新的检测方法等。

阅读文献是做科研的关键，想要做科研一定要花大量时间阅读本领域国内外的研究进展，主要通过阅读国外的权威综述和重要科技文献，可以先花1-2年时间，宁愿先看后做，找出适合自己的研究方向。主要手段有定期查阅专业密切相关的杂志；通过PubMed订制所感兴趣的研究领域，实时收到最新的研究论文；通过各种数据库和杂志的Alert功能及时发送最新接收或发表的论文；通过定期浏览医学相关网站寻找研究新热点，如www.freemedicaljournals.com（该网站收录了近4000种不同时间开放的免费医学杂志）、www.sciencedirect.com（可以发现近3个月来某个领域最热门的25篇文献）、http://scholar.google.com网站（是快速的检索工具，跨专业、跨学科、跨部门，是目前最大的文献数据库。可以了解文献的被关注度，如被引用次数，快速获取与某篇文献密切相关的文献，可以了解自己所发表的文章的被引用次数、与自己研究相关的主要科学家、与自己研究领域相关的研究有哪些。）近期该网站打不开，但可以通过http://sci-hub.org网站打开Google Schloar，并任意下载全文。

还可以通过对近5年来国家自然科学基金临床微生物学领域资助的科研课题进行归纳总结，分析近年来临床微生物检验领域科研的重点和热点。追热点问题容易获得基金资助，适合于捞第一桶金的研究人员，但不能作为长期目标，不能什么热做什么，没有自己的特色。要学会走差异化的道路，尽量避开与强大实验室和著名科学家进行竞争，最好选择具有地区特色的研究方向。

科研课题选题的基本原则有：科学性、创新性、实用性、可行性、效益性、可持续性。课题最好以基础研究为主，主要解释临床出现问题的根本原因。需要设计解释机制类的研究内容，不宜解释大的科学问题，只需解释一个点，注重已有的工作基础。科研课题设计还需要注意受试对象、处理因素、实验效应指标等三个基本要素，和对照原则、重复原则、随机原则、均衡原则等四个基本原则。

微生物耐药已经对全球公共卫生构成重大威胁，各国卫生管理部门都应积极采取应对措施，减缓不断上升的病原体耐药现状。WHO对临床微生物实验室要求尽可能把目标集中在快速诊断方面，利用一切手段将实验室数据转化为临床有用的信息，要将感染性疾病防控“关口前移”。我国近期出台一系列抗菌药物临床应用管理措施，目的是提升临床以病原学为基础的目标性治疗。临床微生物实验室也面临前所未有的机遇与挑战，临床迫切需要微生物实验室更快更准的提供鉴定结果，以改善病人护理和提供适当抗生素疗法，微生物实验室也需要快速、准确、方便和便宜技术方法，利用一切手段将实验室数据转化为临床有用信息。

随着检验技术的提高及转化医学的发展，目前有一些可以应用在临床上的微生物鉴定及药敏的项目，值得向大家推荐和推广。侵袭性真菌病（Invasive Fungal Disease，IFD），可用G试验、GM试验、隐球菌荚膜多糖抗原等方法进行检测。G实验，检测真菌细胞壁成分1，3-β-D-葡聚糖（BG），适用于除隐球菌和结核菌外的所有深部真菌感染的早期诊断。有较高的阴性预测值，动态变化可反映疗效（需关注假阳性）。GM实验，检测半乳甘露聚糖（GM），适用于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断，动态变化反映疗效（需关注假阳性和假阴性）。隐球菌加膜多糖抗原试验，利用乳胶凝集方法检测血清或脑脊液中隐球菌荚膜多糖抗原GXM，GXM是隐球菌特有的分泌物，可作为隐球菌感染诊断依据。对于怀疑真菌感染或真菌易感高危人群，可先用G实验进行初筛，阳性患者进行GM实验复筛，如果还是阳性结果，怀疑曲霉菌感染；反正，怀疑非曲霉菌感染。而G实验结果阴性的患者，则进行隐球菌抗原检测，阳性怀疑隐球菌感染，阴性则怀疑非隐球菌感染。

艰难梭菌感染的检测，可选用艰难艰难梭菌筛选平板（CCFA平板）和梅里埃CDIF培养基进行培养鉴定。艰难梭菌毒素检测A/B ，检测采用两步酶免夹心法与终点荧光检测相结合的技术（ELFA），标本中毒素A/B与包被的抗毒素A抗体和B抗体特异性结合，荧光强度随标本中毒素A和B的含量升高而升高。呼吸道病原体感染具有多样性和多重性的特点，上呼吸道感染指鼻腔、咽、喉部，常见病原为病毒，少数为细菌。下呼吸道感染指气管、支气管、肺部，常由病毒、细菌、支原体、衣原体、军团菌等微生物引起，以社区获得性肺炎（CAP）多见。现有呼吸道多种病原体抗原抗体联合检测试剂，有一次性检测甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感1,2,3型、呼吸道合胞病毒、腺病毒的7项抗原抗体检测试剂，和在此基础上再增加肺炎衣原体、肺炎支原体、立克次体、嗜肺军团菌的9项呼吸道病原体IgM抗体检测试剂，帮助快速提供呼吸道病原体感染鉴定结果。

还有检测生物活性物质的项目，如结核菌感染T细胞干扰素释放（T-SPOT.TB）检测、革兰氏阴性细菌内毒素检测、急性时相蛋白PCT和SAA检测等。检测核酸的项目，主要是用于各类感染性病毒的检测及不易常规培养的衣原体、支原体、结核等单一和多种病原体的联合检测等。还有检测菌体蛋白的项目，如MALDI-TOF MS在疑难菌株的鉴定、血培养报阳的直接鉴定、细菌耐药性的快速分析等项目。

临床微生物实验室应该充分利用和不断改进新的检测技术和方法，尽早到达WHO对临床微生物实验室功能要求。

9月11号下午，在多功能南厅，微生物学组组织召开了细菌耐药与医院感染控制论坛和临床微生物检验能力建设论坛，论坛由谢鑫友教授、徐元宏教授主持。北京大学人民医院检验科主任王辉教授、复旦大学附属中山医院感染疾病科主任胡必杰教授、复旦大学附属华山医院抗生素研究所所长王明贵教授、安徽省立医院检验科副主任马筱玲教授、北京协和医院检验科主任徐英春教授、重庆医科大学第一附属医院检验科主任张莉萍教授参加并发表精彩演讲。

药敏报告审核有几个要点：核对标本类型与病原菌，是否为有意义的病原菌；常见耐表型报告是否准确；少见耐药表型是否核对过；矛盾耐药表型是否核对过。

核对标本类型与病原菌，是否为有意义的病原菌。咽拭子有意义的病原菌包括：咽炎：A、C、G群β溶血链球菌，溶血隐秘杆菌，脑膜炎奈瑟菌，淋病奈瑟菌；白喉：白喉棒状杆菌；Lemierre综合征：坏死梭杆菌；会厌炎：流感嗜血杆菌；百日咳：百日咳博德特菌。

痰有意义的病原菌包括：CAP：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌；HAP：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、非发酵革兰阴性杆菌、丝状真菌；同时一定要结合痰涂片，评价痰是否合格，关注白细胞吞噬和伴行的细菌做鉴定和药敏。

粪便有意义的病原菌包括：胃肠炎：沙门菌、志贺菌、致病性大肠埃希菌、小肠结肠炎耶尔森菌、霍乱弧菌、空肠弯曲菌、气单胞菌、念珠菌、轮状病毒；食物中毒：副溶血弧菌、金黄色葡萄球菌、类志贺邻单胞菌、芽孢杆菌；抗生素相关性腹泻：难辨梭菌。

阴道正常菌群有：乳杆菌，链球菌，肠球菌，凝固酶阴性葡萄球菌。阴道条件致病菌有：拟杆菌，厌氧球菌，阴道加特纳菌，酵母菌，大肠埃希菌。

生殖道有意义的病原菌包括：女性外阴拭子：A群β-溶血链球菌，酵母菌，淋病奈瑟菌，杜克雷嗜血杆菌，流感嗜血杆菌（<10岁）；阴道拭子：A、B、C、G群β溶血链球菌，金葡菌，酵母菌，阴道毛滴虫，人型支原体。

葡萄球菌属药敏审核要点有：少见耐药表型：如果出现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素中介或耐药的葡萄球菌，需要用E-test条复核；万古霉素药敏不能用纸片扩散法，需要用MIC方法；青霉素敏感时需检测β-内酰胺酶；是否准确报告MRS，头孢西丁为预测药物，不报告R或S，只报告“+”或“-”；对于β-内酰胺类仅需报告青霉素和苯唑西林药敏即可；红霉素耐药、克林霉素敏感时，是否检测了红霉素诱导克林霉素耐药试验，需根据其结果修正克林霉素药敏结果；氟喹诺酮类敏感性大多数情况一致；呋喃妥因仅在尿路标本中报告。

肠球菌属药敏审核要点有：少见耐药表型：如果出现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素中介或耐药的肠球菌，需要用E-test条复核；肠球菌属对氨基糖苷类（除高浓度）、头孢菌素类、克林霉素和复方磺胺体外敏感，但是临床无效，因此不能报告敏感。

肺炎链球菌药敏审核要点：青霉素无纸片法折点，需用OXA纸片预测或MIC检测；对左氧氟沙星敏感的肺炎链球菌分离株可预报其对莫西沙星也敏感，反之不行；对脑脊液中肺炎链球菌，青霉素需MIC预测、头孢噻肟或头孢曲松或美罗培南需MIC预测。

传统的3种器械相关感染，即导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）和导管相关尿路感染（CAUTI），是医院感染的常见类型。在预防这些感染方面，国际上进行了大量流行病学研究，并积累了丰富的循证感控证据。过去十年，通过大力推广核心预防措施即组合干预方法，CLABSI、VAP和CAUTI发病率显著下降。但另一大类感染，即植入器械相关感染，被严重忽视。随着医疗技术的发展，临床上主任医疗器械应用越来越普遍，这类感染的发病率与病死率、发病机制与危险因素、常见病原体、诊治及科学有效的预防方法，亟待重视。

假体关节如髋关节和膝关节置换术在临床上已很常见，在美国，髋关节置换术手术数量已超过30万台每年，膝关节置换术超过70万台每年。但假体关节感染（PJI）已成为关节置换术后一个灾难性的并发症。在美国，髋关节置换术初次置换术后感染率约为1%，翻修术后感染率增至3%。在中国，关节置换术后感染率为1-9%，关节翻修术感染率可高达40%。

根据发生时间早晚PJI可分为早发感染即手术后3个月内出现感染症状或体征（也有定义为2-4周内）；延迟感染即手术后3月至2年期间发生的感染；晚发感染即手术2年后发生的感染3类。PJI主要致病菌为金黄色葡萄球菌27.5%，铜绿假单胞菌18.3%，凝固酶阴性葡萄球菌12.5%，大肠埃希菌12.5%。微生物植入途径主要有植入式直接接种并定植于植入物、菌血症血行播散至植入物、临近部位感染灶扩散至植入物。一般早发或延迟感染常为假器植入时获得，晚发感染则为血行播散。目前PJI的实验室诊断方法仍存在局限性。炎症标记物、滑膜和假体周围组织培养，敏感性和特异性有限。美国梅奥诊所将假体超声处理后，培养的敏感性有所提高， BacT/Alert培养法细菌培养阳性率从37.1%上升至57.1%，血平板培养法阳性率从14.3%上升至37.1%。尽管如此，但仍常由培养阴性的PJI病例。所以就目前能测试的医疗设备，PJI最佳的诊断方法需要结合多项实验室测试和临床评估结果。

心血管植入式电子器械（CIED）主要有单、双腔植入式永久起搏器（PPM）、埋藏式心脏转复除颤器（ICD）、心脏再同步治疗器械（CRT）。植入式心脏电子设备感染的总体发生率为1.6%，不同植入物/治疗相关的感染发生率为0.4%-2.4%。AHA指南中心律植入装置感染的治疗原则指出，对于CIED感染，无论植入位置如何，对确定感染的患者需完全移除所有装置，并应进行血培养和抗菌治疗，感染治愈后应仔细评估患者，确定是否需要再次植入，若必须植入则应植入新装置，以防发生再感染。

感染病的诊断分为临床诊断与病原诊断，往往病原诊断较临床诊断更为困难。分离到感染的病原体，测定药敏试验是进行有针对性的病原治疗的基础。由于当前细菌耐药性高，可选择的抗菌药物相对减少，感染病原分离及药敏试验对感染病的抗菌治疗就显得更为重要。目前国内通常按照美国CLSI推荐的抗菌药品测定各类病原菌的药物敏感性。抗菌药敏感性测定方法有1）纸片扩散法，最为经典方法，适用于CLSI药敏折点判定结果，缺点是需要手工操作，工作量较大。2）琼脂、微量稀释法测定MIC，优点为准确度高，缺点也是工作量大。3）Etest，优点为简便、准确，缺点是费用较高。4）自动化仪器，优点为简便，节省人力，缺点为质控、测定药物的灵活性差。

一张药敏试验报告中通常有多个抗菌药物显示为敏感，但各个抗菌药对治疗不同感染的临床应用价值不同。抗菌药有杀菌、抑菌之分，如肠球菌用氨苄西林或红霉素时；对不同病原菌有首选、次选之分，如化脓性链球菌，青霉素首选，头孢菌素次选；有的可单用，有的适合联合应用，如β内酰胺类多为主打药，氨基糖苷类多为联合用药；有的适宜静脉输注，有的适合口服，如治疗大肠埃希菌时用头孢曲松和呋喃妥因，用法就不同；还需注意体内外抗菌作用差异的问题。王教授还总结了一份革兰阳性菌感染的抗菌药物作用大小排序，供大家参考。对于MRSA，抗菌作用达托霉素>利奈唑胺>万古霉素；对于MSSA，抗菌作用苯唑西林>头孢菌素类>万古霉素；对于肠球菌属，抗菌作用氨苄西林（敏感株）>利奈唑胺或万古霉素>达托霉素；对于链球菌属，抗菌作用青霉素（敏感株）>头孢噻肟或曲松>利奈唑胺、达托霉素、万古霉素。

临床医生经常质疑，药敏试验报告敏感的药物治疗为什么没有效？临床想用的药物为什么不做药敏试验？针对这些问题检验科医师通常使用CLSI药敏试验相关规则进行解释，如药敏试验值检测可能有效的药物，天然耐药的药物不进行药敏试验；只检测预报药和指示药，而不是检测所有药；药敏试验所报告的药物对感染菌治疗效果不是同等的（有首选药、次选药、仅针对尿路感染的药物、必须与其他药物联合使用药物等）；针对同一种细菌不同的感染部位，抗菌药物治疗效果不同，如针对脑脊液中分离的细菌，一代、二代头孢、大环内酯类抗菌药物即使体外试验敏感，抗菌药物治疗也无效。今天将细菌药敏试验规则，细菌耐药趋势和《国家抗微生物治疗指南》结合，综合解释细菌感染经验治疗和目标性治疗思路，以及葡萄球菌、链球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌和非发酵菌等常见病原菌感染抗菌药物选择思路。

葡萄球菌耐药特征，对于获得性耐药葡萄球菌，对万古霉素的耐药非常罕见，青霉素耐药约占95%，社区获得性感染中甲氧西林耐药<10%，医院获得性感染葡萄球菌甲氧西林耐药约有40%-80%，近年来有下降趋势。葡萄球菌感染治疗思路，非皮肤软组织感染，首选苯唑西林，如果敏感，可加耐酶青霉素和一代头孢；如果对苯唑西林耐药，则看万古霉素的药敏结果，如果敏感，可选用万古霉素、去甲万古、替考拉宁和利奈唑胺；如果对万古霉素耐药，则考虑用利奈唑胺、达托霉素和替加环素。如果是皮肤软组织感染葡萄球菌，首先进行清创处理，然后选用复方磺胺或大环内酯。

β-溶血性链球菌感染治疗原则，阴道拭子β-溶血性链球菌培养阳性，问患者青霉素过敏史和做青霉素皮试，如果不过敏，可选用青霉素；如果皮试提示低风险，选用头孢唑林；如果皮试提示高风险，做红霉素、克林霉素药敏和D试验，克林霉素敏感用克林霉素，克林霉素耐药则选用万古霉素。

肺炎链球菌感染，如果青霉素药敏敏感，首选青霉素和氨苄青霉素，如果是重症或脑膜炎，选用头孢曲松、美罗培南和万古霉素；如果青霉素耐药，可用氟喹诺酮类，大剂量头孢曲松/头孢噻肟，万古霉素±利福平，亚胺培南，美罗培南。

肠球菌感染治疗思路，非泌尿道感染时，如果青霉素和氨基糖苷药敏都敏感，首选青霉素/氨苄青+氨基糖苷类药物；如果青霉素敏感，而氨基糖苷耐药，选用青霉素和氨苄青霉素药物。如果青霉素和万古霉素都耐药，选用利奈唑胺、达托霉素和替加环素；如果青霉素耐药万古霉素敏感，可用万古霉素、去甲万古、替考拉宁和利奈唑胺。

近年来，感染性疾病在全球致死性病因中排名不断攀升，加之多重耐药病原体和医院感染暴发事件的不断出现，临床微生物学诊断在医疗工作中的作用日益凸显。临床微生物专业为检验医学重要专业之一，也是对专业设置、场地要求及人员的专业水平要求最高的学科之一。在美国、欧洲，中国香港与台湾地区，临床微生物学组（科）涵盖细菌、真菌、病毒、寄生虫等各种检测技术，并有较强大的信息管理系统，可对医院感染进行实时监测，并对感染性疾病的诊断、治疗和控制起到强大的支撑作用。目前在我国，临床微生物学组（科）的硬件设施和人员的技术水平、诊断水平等参差不齐。国内检验医师设置岗位较少，并且和检验技师分工协作部明确。微生物工作者与临床医师不能够进行充分有效的沟通，影响感染性疾病的诊断，临床医生也不能够正确的理解病原学报告，导致抗菌药物的不合理使用。因此，为促进国内临床微生物学组（科）的发展建设、除专业设置和场地要求外，更重要的是尽快规范对检验医师的培养和资质认证，使检验医师能充分发挥作用，从而推动检验医学微生物学的发展。《中国三级甲等综合医院临床微生物学组（科）病原学诊断平台建设专家共识》（以下简称《专家共识》）正是在这种大背景下运应而生，2014年3月30日，《专家共识》启动会在北京铁道大厦召开，张曼、徐英春、王瑶、苏建荣、郝晓柯、张捷等多位专家出席并审议初稿。此后又有更多的专家参与进来并先后召开了3次编审会议，还邀请了多位国外专家参与函审，接收国外先进经验。最后在68家医疗单位和99位国内外专家的参与下，《专家共识》终于定稿。

共识内容主要分为：一、微生物检测平台建设；二、人力资源结构与准入；三、技术分组与职能；四、诊断分组与职能；五、报告模式等5部分内容。《专家共识》详细的写明了三甲医院微生物检测平台建设的基础设施建设要求、实验室管理、辅助性要求、人力资源结构与准入中员工数量、诊断组人员、技术组人员所占的比例、技术组和诊断组的详细划分和职能要求、报告单中需注明的基本信息、病原学检测报告规范、和病原学诊断报告规范等内容，对我国医院的微生物学组（科）建设非常具有指导意义。

细菌耐药的日益严重已成为世界公共卫生关注的焦点，随着我国抗菌药物临床应用指导原则的实施，临床医生更加关注病原微生物早期诊断、药敏结果对临床治疗发挥的关键作用。但受落后观念的制约目前我国临床微生物的现状虽有明显改善，但仍存在人才缺乏、平台落后、工作模式陈旧、效率低下等诸多问题，造成临床对微生物的突出抱怨仍是结果报告太慢，对临床治疗的指导作用不大。丁香园网站2011年对2000名临床医生发起了一项名为“不会对每个感染疑似患者都送检微生物标本的原因是？”的调查，其中高达60%的医生选择的原因是“报告结果太慢，对治疗帮助不大”。现在随着一系列卫计委指导原则的实施，要求临床降低DDD值，缩短平均住院日；细菌耐药性又日益严重，需要及时靶向治疗，可见临床迫切需要快速、准确的微生物报告。

重庆医科大学附属第一医院检验科将临床微生物作为科室的特色专业，通过对现状及流程的分析，运用根因分析和PDCA的管理理念，大胆进行了流程改造，同时加强能力建设。2010年时微生物报告TAT时间约为89.5小时。改造前，临床微生物专业的状况是场地面积小，不能实现有效的功能分区；仪器手工操作占比大，效率相对较低；人员数量配备不足，能力参差不齐。而微生物面对的主要问题是满足临床需求，缩短TAT时间，实现少见疑难菌的快速分离鉴定。针对以上问题，科室逐一进行了改造。以前的工作模式是，标本处理时间为上午8点至下午6点，平板阅读只在每天上午看一次，检测报告只在每天上午发布一次。改造后，改变全科值班模式，成立急诊检验组，增加小夜班岗位，并加强急诊检验人员的标本处理能力，加强关键岗位如菌落识别岗和报告审核岗人员的培训。实现24小时不间断标本处理和接种，并分时段分类放置。小夜班岗位职责，要完成晚上6点至11点标本的接种等处理；完成晚上6点至11点报告审核、发出报告；在进行鉴定和药敏试验时会进行纯化试验；对需要复查的标本及时处理。此外科室增加平板阅读次数，上、下午各阅一次平板，下午看前一天下午的平板。实行不间断滚动发报告模式，早上8点至晚上11点不间断发报告，使85%的鉴定和药敏结果都能及时出报告，以达到缩短TAT的目的。同时科室还增加了自动细胞离心机、自动染片机、MOLDI-TOF质谱仪等仪器配置，提升样本处理和检测能力。改善实验室布局和分区，总体面积从之前的80平米增加到500平米，并实现了多个功能分区。人员配备从2010年的6名增加到2015年的21名，其中博士5名、硕士7名，本科9名。

经过这些改进措施，临床微生物能力建设取得显著成效，报告TAT时间明显缩短，2011年为67.8小时，2012年为59.2小时，2013年为57.6小时，2014年达到50.4小时。苛养菌、少见菌分离与鉴定能力大幅提高，分离到生痰二氧化碳嗜纤维菌、肺炎冢村菌、鸟博德特菌、缺陷乏氧菌等少见病原菌。还开展了艰难梭菌的常规培养，为临床感染诊断提供了明确的实验室证据。同时学术影响力日益增强，2015年获得5项国家自然科学基金，其中4项是临床微生物领域，发表SCI论文多篇。通过临床沟通与临床会诊为临床感染诊断提供了大量的实验室依据，提升了检验科在临床的地位。

9月12日上午，微生物学组的临床微生物检验质量控制论坛在多功能南厅举行，华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科主任孙自镛教授、台湾大学医学部附属医院检验医学科临床微生物科薛博仁教授、香港中文大学威尔士亲王医院凌健华教授、北京友谊医院临床检验中心主任苏建荣教授出席并发表精彩演讲。

孙教授主要介绍了临床微生物实验室质量评估及改进机制的建立，用以推动微生物检验质量的改善。临床微生物学质量控制管理主要参考CNAS颁发的《医学实验室质量和能力认可准则》、《医学实验室质量和能力认可准则在临床微生物学检验领域的应用说明》文件。文件中写明了对临床微生物检验人员的岗位描述、培训和能力评估细则。文件写明微生物实验室至少要有1名具有副高及以上专业技术职称，从事医学检验工作至少5年的人员负责技术管理工作。负责人至少有中级技术职称，医学、医学检验专业背景，或相关专业背景经过医学检验培训，3年临床微生物工作经验。实验室每年对各级工作人员制定培训计划并进行微生物专业技术及知识、质量保证等培训。每年评估员工的工作能力，新进员工职责变更或离岗6个月以上或政策、程序、技术有变更，需要再培训和再评估。有颜色视觉障碍者不应从事涉及辨色的微生物学检验。

临床微生物实验室通过评估标本质量，监督操作过程，监测试剂、培养基、设备性能以及人员能力；审核检验结果；验证（确认）实验方法进行质量控制，以保证实验室发布结果的准确性、可靠性、重复性。通过持续监测，发现问题，解决问题，采取纠正措施、预防措施，不断提高检验质量。通过分析、监督，发现隐患，及时调整，防止错误发生。

薛教授介绍了2015年台湾抗生素管理计划中微生物质控项目，包括：1.设有内、外部品管计划并有完整执行记录。2.设有相关品质指标，监测检验前、中、后之作业品质。3.设有相关作业流程，针对品质相关议题（如报告时效监测，客诉意见处理、检体退件率、检验品质与安全调查等）有检讨之机制。4.针对分离出抗药性微生物（CRE、CRAB、VRE、MRSA等）之（新）个案及无菌部位（CSF、血液、组织）分离出之菌株，应于微生物报告上注明及解释，并立即通知临床单位。5.尽速提供检验初步报告，提供临床医生做参考。6.每年应依据国内外指引（如CLSI等）定期检讨修订，并与感染科医师（或负责抗生素管理之医师）及临床药师讨论检测抗生素敏感性试验修订内容，并做成记录。7.内、外部品管监测结果发现异常时，应能执行问题调查与原因分析，并能针对须进行改善的事项，提出具体解决的对策。8.每一年度均针对病人照护品质相关指标（如报告时效监测，客诉意见处理、检体退件率、检验品质与安全调查等）进行分析，并有相关统计报告，且发现异常状况时，能进行相关因应及改善方案。9.定期制作全院菌株抗生素抗药性图谱统计报告（统计期间归人计算），并将信息公告给临床参考。10.建立体检采检时间、实验室收件时间记录，并设有定期抽查制度，缩短检体运送时间。11.检讨检验流程以缩短检验时间。12.建立可协助医师正确使用抗生素之报告。

台大医院抗生素管理小组微生物检验室任务职责，提供快速正确的检验（含病原菌培养与微生物制剂感受性）报告给相关单位；提供医疗工作人员及检体传送人员微生物之相关教育训练，包含检体收集、运送及保存及微生物报告之判读；参与抗生素相关治疗指引之制定、抗微生物制剂感受性测定原则与结果分析追踪。

采编：《临床实验室》姜妤