2015全国临床实验室管理年会(二)

作者:《临床实验室》卢彤、袭莎、姜妤
2021-12-16

“临床检验质量指标应用”分会场于8月21日上午进行,由浙江省临床检验中心郦卫星主任与昆明医科大学第一附属医院检验科段勇主任共同主持。



《临床检验质量指标的历史、现状和未来》——卫生部临床检验中心王治国副主任


在背景与历史中,王主任指出临床检验差错7%-13%来自仪器故障与标本混乱干扰,19%-47%来自于数据录入不正确、危急值、TAT等检验后差错,46%-48%来自于标本状态、标本量不足、标本不正确、标识不正确、标本处理问题等检验前差错。质量指标是一组内在特征满足要求的程度的度量,目前多个国际组织已开展对质量指标的研究,如Q-Probes计划、Q-Tracks计划、MQI计划,多个国家建立质量指标项目。经过多年发展,我国质量指标的研究取得一定进展,对危急值、TAT、标本可接受性、检验报告适当性等临床检验质量指标进行调查。目前,我国已有138家实验室通过ISO 15189认可,通过认可的实验室需按照相关要求切实执行质量指标的监测。王主任简要介绍了美国CAP与IFCC的质量指标,详细介绍《临床检验专业医疗质量控制指标(2015年版)》及卫生部临床检验中心关于临床检验医疗质量控制指标EQA计划(2015年)。未来,可通过定义、识别、计算公式、报告方式、监测频率、数据采集方法等方式实现质量指标一致化。质量指标的选择,需考虑重要性和适用性、可行性、及时性和有用性、覆盖检验全过程、以患者为中心、科学可靠性等,可用在室内质量控制和室间质量评价。

 


《质量指标与精准管理》——北京市临床检验中心王清涛副主任


王清涛主任首先简要说明了国内外对质量指标的研究与发展情况。质量指标可体现某一段的质量状况,可作为查找质量问题的线索,可作为启动质量改进措施的依据,其最佳历史示值可作为阶段性质量目标,可现实质量改进效果(连续监测),可作为评价临床实验室能力的工具之一,可作为检验质量精准管理工具之一。精准管理前提是设法找出“靶点”,在不满意样本统计中,抗凝标本出现凝块是“靶点”之一;在形态学漏检中,未复检总例数中各相关操作者所占比例与复检规则缺陷是靶点;在设备导致报告延迟中,检测仪器“超龄服务”、无应急预案或备用仪器、维护保养未执行次数中各相关责任人所占比例、LIS系统不稳定维护保养执行率低、无应急预案或知晓率不足、工程师及时响应率低是靶点;在危急值通报中,未通报或未及时通报者、通报手段/相关信息接收者、相关医护人员为靶点。通过不满意样本统计、形态学漏检、设备导致报告延迟、危急值通报等案例的说明,王主任解释如何寻找“靶点”,进而进行精准管理。在外部质量监测中,临床实验室间质量状况不尽相同,其差异可由一组关键质量指标综合体现。每个实验室的关键质量指标组合便是其个性化质量状况“指纹图”,根据“指纹图”采取质量改进措施可达到有的放矢,精准施控的目的。


浙江省临床检验中心的康凤凤老师与卫生部临检中心费阳老师分别对临床检验质量指标的全国调查结果进行报告,分别是“临床检验质量指标——标本可接受性和检验报告适当性全国实验室间调查结果分析”、“临床检验质量指标——危急值和周转时间全国调查结果分析”,两位老师从调查的背景与意义、调查方法、调查结果与分析、建议与未来发展等方面进行说明。在检验报告适当性方面,我国各级临床实验室检验报告适当性水平不一,总体上三甲医院实验室优于非三甲医院,通过ISO 15189认可实验室优于未通过认可实验室。通过调查,报告完整性较差,近70%实验室报告模板不完整,近75%报告内容填写完整性<3σ,应规范检验报告格式和填写。在报告及时性、准确性方面,大部分实验室>4σ,报告延迟率较高(仪器故障),应制定仪器故障应急措施。电子方式(电子申请/报告/传送)优于纸质方式,应加强信息化建设。在标本可接受性方面,需规范标本和检验报告相关过程,完善标本可接受性、检验报告适当性室间质评和室内质控计划,定期监测和评估,建立适用于我国当前技术水平的质量规范。在危急值方面,通过需要报告的危急值中已报告的比例、报告危急值花费的时间、利用LIS系统生成已报告和待报告危急值清单来监视危急值的报告和接收。通过不同部门、不同项目、不同人群、不同班次危急值发生率,通过危急值项目和界限的适当性、设定不同类型危急值的规定报告时间、确定接收危急值的最佳人选和识别最有效的报告途径,定期与临床沟通,修订清单以避免不必要的危急值报告。在周转时间方面,通过标准命名法以便查询、允许医生利用电子设备申请试验、计算机临床输入系统、个性化查询以便快速申请,监督采血、条码系统、气动运输管/带式传送机系统、血浆和全血,全自动实验室、有效的受控程序、参考区间内结果自动确认、经常检查未完成试验清单、结果异常或超出线性范围时自动重复检测和自动解释、保证最低的故障停机时间和重组的备份,仪器与计算机链接、生成初步报告、提供结果和解释的帮助、考虑如在重症监护室之类的位置安装自动打印设备等方式,在试验申请、标本采集和运输、试验与报告等环节提升TAT。

  


《重庆市质量指标室间质评实践——质量指标室间质评对持续改进的拓展》——重庆市临床检验中心廖璞副主任


报告分为质量指标纳入室间质评探索、质量指标室间质评数据分析、质量指标室间质评拓展持续改进三部分。首先,廖主任简单介绍了重庆市质量指标室间质评工作历程及上报项目数。通过分析随时间分布变化、百分位数据差异、与国内外数据比较对质量指标室间质评数据进行比较,重庆市质量指标室间质评数据具有年度分布差异明显,月份分布较稳定,但有趋势性,P90左右实验室具有较高的提升潜力,与全国数据具有可比性等特点。室间质评使质量指标在持续性改进中的作用进一步拓展,质量指标室内监测存在一定的局限性,如质量目标相对固定,无法体现持续性改进;无法横向比较和发现差距和潜在的增长点。而质量指标室间质评则具有拓展作用,质量目标随整体持续性改进而变化,通过纵向、横向比较,明确差距和发现潜在的增长点。因此,质量指标室间质评需进一步考虑质量指标的项目选择、实验室数目对数据分布的影响、数据采集的可靠性。数据采集的可靠性,可通过规范数据收集标准、随机抽查上报实验室数据、统计学识别离群值等方式进行提升。最后,廖主任指出室间质量评价进一步拓展了质量指标在持续性改进中的作用与意义,做好质量指标室间质评,充分发挥其作用,需要我们不断总结和改进。

 

即时检测(POCT)的管理分论坛于8月21日上午在厦门国际会展中心的302室举行。分论坛共邀请了四位专家就POCT的概念发展机遇、临床如何看待、肌钙蛋白多个检测系统的对比、血糖仪的室间质评等内容进行了交流。分论坛由重庆西南医院府伟灵教授和陕西省人民医院任健康教授主持。



现场快速检测的现状和精准时代的发展前景——首都医科大学北京天坛医院检验科康熙雄教授


康熙雄教授的报告核心内容是在互联网、大数据、大诊断背景下,如何定位POCT。首先康教授回顾了临床诊断方式的变化,从循证医学正进入精准医学的新时代,而现场快速检测在精准医疗时代将发挥重要作用。康教授详细介绍了精准医疗的几个关键词,如基因组学(包括测序、生物芯片、核酸)、蛋白组学(包括质谱、蛋白芯片)、代谢组学、分子成像组学等。同时强调千万不要用传统思维对待新事物,而一定要用新技术平台所能获取到的结果和信息来重新认识。并强调实现精准医疗分子基因学诊断为关键工具。康教授还解释了移动健康的界定,医学和标记物概念的演变与发展,以及精准医疗的内容。康教授认为精准医学中的精准检测相对比较成熟,而对精准治疗的解读是目前面临的关键问题,包括风险的精确预测、疾病的精确诊断与分类、药物的精确应用、疗效的精确评估、以及愈后的精确预测等。康教授详细解读了在新时代下对POCT概念的重新认识与理解,不应只局限在疾病的检测,更应扩展到慢病及生理健康的检测中。同时深入分析了现场快速检测在精确检测中的优势,即在最适宜的时间最适宜的场所用最快速的方法和随时可调配的人员来获取最适宜的信息。目前POCT面临的问题包括更加适宜的定量化、互联互通互用体系、可保障的质量体系以及规范化程序化的管理。康教授表示相信,把上述问题解决,POCT在大数据时代能发挥更大的作用。



从临床角度看POCT ——温州医科大学附属第二医院检验科李向阳教授


李向阳教授从POCT在临床应用中的问题出发,和与会者探讨了问题的解决之道。李教授简单分析了POCT的优势后,认为急诊医生相较其他科室对POCT的需求与期望更高,此外乡镇卫生院或基层医疗单位在常见疾病的诊断中对POCT也有很大的需求。但同时李教授通过肌钙蛋白、糖化血蛋白等一些案例分析指出了POCT所面临的挑战与问题。包括检测结果精密度与准确度的评价、进行血气和电解质检测中出现的变异呈线性倾向、常用检测项目出现了偏差、对比化学发光免疫分析仪的检出限的局限性等。对于POCT比较核心的错误率问题,李教授指出POCT在分析前的错误率在32%左右,在分析中大约是65.3%,在分析后大约是2.7%。这一点与常规实验室的分布不同,常规实验室基本解决了分析中的问题,而POCT的错误率大部分来自分析中。虽然POCT的误差带来的风险近期影响不大,但远期影响存在较大风险。李教授详细介绍了POCT在分析前、分析中及分析后的常见误差,并提出了提高POCT准确性的方法与手段,包括确保正确识别患者身份,确保结果胜任临床诊断,确保设施按照厂商提供的说明书进行操作,形成标准操作程序,形成仪器校准、患者、结果、质控的网络监管等等。最后李教授对使用POCT需要考虑的问题提出了自己的建议,即为何要用和怎么用。李教授指出,要从对患者有何好处的角度考虑,如对患者的早期干预、治疗和愈后有何帮助,患者的效益分析等;要从如何选择符合临床需要的POCT系统,如何才能正确使用等角度考虑,如使用POCT的目的,灵敏度和特异性标准,假阳性和假阴性的后果及如何补救,未正确使用POCT系统对临床决策会有哪些影响等。



POCT肌钙蛋白检测仪性能评价及与全自动发光仪的比对——首都医科大学附属北京安贞医院检验科袁慧教授


袁慧教授指出,在检验医学飞速发展的今天,不论是中心实验室的信息化还是POCT都有它的优势与发展空间,POCT的发展有机遇更有挑战。袁教授本次报告重点介绍了她所在实验室对POCT肌钙蛋白检测仪的性能评价及与全自动发光仪进行对比后的结果。袁教授首先介绍了心血管疾病的危害与现状,从柳叶刀1990-2010年的统计数据看,不论是全球人群还是中国人群,卒中与缺血性心脏病排在死亡病因的前两位。20年间全球冠心病死亡人数增加34.9%,中国增加120.3%,中国冠心病死亡占到全球的13%,而卒中患者的存活数量逐年递增。作为以心脑血管疾病为重点三甲综合性医院的安贞医院,在2013年完成的心脏外科手术突破1万例,冠状动脉搭桥手术4100多例。目前以预防为主的心血管疾病防治策略已成为世界各国的经验与共识。早发现早识别早治疗可有效控制心血管疾病的发展及危害。袁教授回顾了心肌标志物的发展历程,介绍了作为高度的心脏器官特异性和临床特异性指标--肌钙蛋白以及高敏肌钙蛋白的临床意义,指出高敏肌钙蛋白在全球经验的ACS诊断流程中所具有的重要作用。袁教授简单分析了POCT的概念、类型、问题以及CAP实验室认可对POCT质量管理的要求。袁教授重点介绍了她所在实验室对临床上常用的测定肌钙蛋白I的几种方法和试剂进行比对,以确定其临床结果的准确性及临床需要的满足程度,并且在比对过程中发现的POCT检测与质量管理的问题。关于验证范围,比对实验选择了四种不同方法学的POCT仪器以及三种化学发光仪器(含进口与国产)共七个检测系统,对七个系统的包括检测时间、检测限、检测范围、参考范围、样本类型、样本浓度分布范围等参数进行了详细对比,并与其中的一个实验室发光检测系统的符合率进行比对。从中发现POCT检测的一些问题,一是仪器的选择问题,临床科室面临多种选择,除考虑定性定量、进口国产外,方法学、样本量、样本类型、检测速度、线性范围等都需要深入考虑。二是定期对POCT进行比对的问题,从实验结果数据统计发现POCT与化学发光仪的相关性不甚理想。三是加强对临床医生的知识培训,需要与临床医生沟通POCT检测的检测限、检测范围及参考范围等要素,保证准确解读。四是POCT很难实现对微小心肌损伤的早期发现。对于比对实验中发现的问题,袁教授提出了改进的建议,包括建立完善的质量管理体系,实施质控管理;医院应统一设备管理,保证一致的仪器间结果;规范仪器操作并定期培训;信息化管理检测数据,提高报告质量。

 


POCT血糖仪室间质量评价总结——卫生部临床检验中心赵海舰老师


赵海舰老师的报告分为四个部分,POCT血糖仪的相关政策及标准;血糖仪室间质评的结果分析;2014年血糖仪室内质量控制的调查结果;血糖仪的介绍。POCT血糖检测技术相对比较成熟,在POCT检测中属于应用最广泛的项目,国际上也有相关POCT血糖仪的政策法规,但我国相比国外还比较滞后。赵老师重点介绍了卫计委在2009年发布的《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》,标准要求便捷式血糖仪要符合国家标准,执行操作规范,定期进行比对,建立健全相关管理制度。赵老师详细介绍了卫生部临检中心于2006年起开展的POCT血糖仪室间质量评价计划,从2006年26家实验室,到2015年参加的实验室数量已增加至677家,但只有13家医院有两个以上的实验室参加室间质评。从室间质评的结果分析看,存在一些问题,包括质控品的问题,人员的问题,温度的影响,还有很多管理的问题。赵老师对此也提出了几点建议,包括样本的接收与保存时建立室间质评样本接收保存的SOP,样本保存温度检测;建立样本检测SOP,结果分析、结果报告发出的SOP,室间质评结果报告的SOP;结果分析时的单个结果正确与否、整个项目检测情况分析;定期回顾,前后结果比较,并不断改进与完善。赵老师回顾了2014年室内质控数据回报的情况,并强调了回报数据的必要性,未来将进一步要求实验室反馈两个批号的室内质控数据。最后在介绍血糖仪的选择标准时,赵老师特别强调了几个关键点:必须符合血糖仪的国家标准;同一医疗单元原则上应当选用同一型号的血糖仪,避免不同血糖仪带来的检测结果偏差;要对POCT血糖仪做方法学确认与性能指标的验证;尽量选择血浆标准的血糖仪等。赵老师简单分析了血糖仪的检测技术、各种原理血糖仪的易受干扰物质、血糖仪的校准方式和POCT血糖仪面临的挑战,包括管理规范以及标准不够明确、监管不严,医疗机构内部缺乏统一管理,产品质量参差不齐、缺乏适宜性评价,人员质量控制意识薄弱等。针对POCT血糖仪面临的挑战,赵老师提出“精心挑选、统筹安排、全员培训”的解决之道。



分子检测新进展及规范化论坛于8月21日上午进行。



《出生缺陷的转化医学实践》——清华大学医学院生物医学工程系研究院郭永教授 


我国的出生缺陷率一直较高,因此国家医学科技发展“十二五”规划中明确指出要“加强出生缺陷防治研究,综合开展孕前、孕产期和婴幼儿期的危险因素识别、风险评估、监测预警以及早期干预等关键技术研究,优化完善适合中国人群的出生缺陷三级预防整体技术方案。”

以遗传性耳聋为例,我国残疾人群有8296万,其中听力残疾人群有2054万(约占24%),0-6岁听障损失儿童约80万,每年新增听障儿童约6万。从数据就可看成,听力障碍已经成为一个国家层面的大问题。导致耳聋的主要因素中,遗传因素占比高达60%,环境因素(如细菌感染、病毒感染、耳聋性药物、声损失等)占20%,其他不明因素占20%。据报道,我国正常人群常见耳聋基因突变携带者数量调查结果:GJB2基因携带者约4298万,SLC26A4(PDS)基因携带者约3740万,线粒体基因携带者约350万。我国近1亿的耳聋基因突变携带者是遗传性耳聋高发的重要人群基础。因此,从源头预防,至关重要。第一大耳聋基因GJB2属于常染色体隐形遗传,临床表现为先天性耳聋,携带比例在聋人中为21%,正常人群中约为2%-3%。SLC26A4基因俗称“一巴掌打聋基因”,也属于常染色体隐性因此,临床表现为迟发性耳聋、大前庭水管综合征,携带比例在聋人中占14.5%,约2%的正常人群携带。线粒体母系遗传致聋基因12SrRNA,俗称“一针致聋”基因,临床表现为药物敏感性耳聋,携带比例在聋人中为4.4%,正常人群中占0.3%。

近些年普遍开展的新生儿物理听力筛查在新生儿早期诊断、早期干预工作中取得了巨大成效,并且在今后很长一段时间仍将发挥非常重要的作用,但是新生儿物理听力筛查也存在很大不足:对后天的药物性耳聋和迟发性耳聋等不可检测,也无法减少聋儿出生数量,对致聋基因携带者的生育无指导作用。郭教授还用4个具体病例讲解了耳聋基因检测在产前筛查、耳聋病因发现和治疗指导方面发挥的作用。因此预防先天性耳聋,应以群体筛查实现规模化预防,开展孕前/孕期出生缺陷和遗传病基因筛查,实现防治关口前移。如果在全国开展孕前/孕期筛查,每年可避免约1.44万名先天性聋儿出生,是预防正常群体生育风险的理想手段。



《基因芯片在病原微生物检测中的应用》——深圳市第三人民医院检验科主任单万水教授


单教授首先进行了一个典型病例分享。1岁9个月男童,急性起病,发热、咳嗽、精神差一天,医生认为感冒可能性打,对症治疗,进行呼吸道病毒7项检查,1天后出现呕吐、昏迷,8小时或病人死亡,呼吸道病毒7项阴性,病人家属大闹医院,追加肠道病毒3项,EV71阳性,为手足口病,因脑干脑炎死亡。类似的例子还有很多,如按结核病治疗无效,实际是对抗结核药物耐药的非结核分枝杆菌感染。在这些病例中,患者、医生、检验人员都是不幸运的,因为没有高通量的呼吸道病原微生物芯片。因此医生呼吁检验科尽快开展“呼吸道病毒7项+肠道病毒3项+13项呼吸道病原菌检测”的“大套餐”,挽救病人生命,避免医疗纠纷,保证医护人员生命安全!

现行的病原微生物检验方法主要有1)培养,是微生物感染诊断金标准,但缺点是时效慢,漏检率高;2)免疫/抗原抗体检测,优点是快速,可用于筛查,缺点是非特异性高、而且较病情滞后;3)普通、荧光PCR,优点是批量检测,特异性好,缺点是不同病原体检测耗时长,只能检测已知序列;4)基因芯片,优点为高通量不同病原体检测组合,缺点是只能检测已知序列;5)测序方法,优点是权威,可测出未知序列,缺点是成本高,门槛高。综合比较,培养、抗原抗体检测方法已到平台期,荧光定量(多重)PCR一次只能检测1~3种病原体,基因芯片可以一次检出多种病原微生物及耐药基因,处于发展上升期。高通量的基因芯片技术可以使“大套餐”的愿望得以实现。

基因芯片技术是根据生物分子之间特异性相互作用的原理,如DNA-DNA、DNA-RNA、抗原-抗体、受体-配体之间可发生的复性与特异性结合,设计一方为探针,并固定在微小的载体表面,通过分子之间的特异性反应,检测另外一方有无、多少或者结构改变等。基因芯片的特点和优势有速度快,最新的基因芯片技术主要在于杂交时间可以缩短在一分钟以内;效率高,在一张芯片上可以固化检测数千个基因;成本降低,芯片更小,检测更多样化;自动化程度高,减少人为误差;检测指标可自由组合。

呼吸道病原微生物众多,理想的方法是一个样本一种方法就能检出,但目前尚没有此种方法。退而求其次,用几份不同来源标本,用一种方法同时检测病原微生物,目前可能只有基因芯片检测技术可以实现。呼吸道感染的病原微生物可利用碟式芯片技术设计2-3个芯片,也可设计2-3个PCR芯片,将呼吸系统感染病原微生物覆盖。



《结核病分子诊断新进展》——同济大学附属上海市肺科医院检验科主任陈晋教授 


我国是结核病高流行国家,实现结核病实验室快速诊断是当前结核病研究领域的一个热点,陈教授从循证医学的视角回顾和展望现有的结核病快速诊断的三大类技术:传统细菌学方法、分子扩增技术和免疫学技术。全面分析各类技术的优缺点,进而提倡实现多种快速诊断技术的联合使用,提高结核诊断的阳性预测值和检测报告速度,为结核病的早发现提供有效依据。

结核病常用的诊断技术和存在问题:1)细菌学技术,能提供诊断的直接依据。抗酸染色、罗氏培养是诊断结核菌的金标准。但是抗酸染色涂片阳性率低,无法区分细菌死活,无法区分MTBC和NTM,培养阳性率在50%-80%,但需耗时1-2个月。2)免疫性技术,细胞免疫检测方法如T-Spot,提供诊断的间接依据。T-Spot是一种临床比较愿意接受的方法,国内厂家仿制成功并获得SFDA批准,但可能存在知识产权争议。3)核酸扩增技术(Nucleus Acid Amplification, NAA),用于病原诊断的技术有PCR、GenXpert、芯片、HRM等、SAT、CPA、LAMP等,耐药检测技术有Hain、芯片等。

结核菌实验室诊断按照循证医学的要求,首选针对病原体检测的可提供直接证据的方法,如涂片、培养和NAA,其中高技术水平产品可数小时出报告,而且价格低廉,便于推广,利于结核防治工作开展。

次选免疫应答或其他非特异性反应指标作为辅助诊断的间接证据,如T-Spot, TB-Ab, ADA等。

NAA配合涂片结果解释:1)NAA,AFB均(+),可开展抗痨治疗,无需等待培养结果(因FDA批准AFB阳性的标本NAA实验阳性预测值>95%)。2)AFB(-),NAA(+),在等待培养结果时,结合临床决定是否治疗,或进行其他实验检测,或考虑复查NAA。3)AFB(+),NAA(-),复查或抑制物检测,若存在抑制物,NAA无意义,考虑其他检查,结合临床判断;若无抑制物,复查仍为同一结果,考虑非结核。4)AFB、NAA均(-),需结合临床判断,有可能是NAA尚不是足够敏感。

国内结核病诊断领域的产品现状,临床免疫学和分子生物学的出现结合临床快速诊断带来了希望,T-Spot 、GenXpert和Hain均在一定程度上达到了快速诊断目的,但三种均无国外产品。虽然SFDA批准了国内一些仿制T-Spot的公司产品上市,但仍有知识产权争议风险。T-Spot可区分卡介苗和新近感染、肺外结核病和潜伏感染诊断的目的;GenXpert实现了完全自动化处理,还可检测利福平、异烟肼耐药基因;Hain可检测多种耐药基因。



采编:《临床实验室》卢彤、袭莎、姜妤