检验医学参考系统的建立与应用 ——记第十一届检验医学参考系统年会

10月末，北方已秋风瑟瑟，宁波仍暖阳高照。就在这样温暖的城市，第十一届检验医学参考系统年会在宁波开元名都大酒店召开。大会由卫生部临床检验中心主办，南京临床检验杂志编辑部承办。会议吸引了全国约两百位医院代表、厂商及独立实验室代表前来参加，规模比往年更大。

2015年10月26日上午8点整大会正式开始，开幕式由临床检验杂志编辑部陈维忠主任主持，国家卫生计生委医政医管局医疗与护理处李大川处长、原卫生部临床检验中心杨振华教授、现卫生部临床检验中心陈文祥主任、江苏省医学会副会长兼秘书长刘彦群教授、宁波市卫生和计划生育委员会传播委员章国平副主任、中国合格评定认可委员会（CNAS）认可四处翟培军处长和山东大学齐鲁医院检验科王传新主任出席开幕式并分别致辞。像以往一样，开幕式结束后主办方安排所有参会代表拍照留念。紧接着，现卫生部临床检验中心陈文祥主任、CNAS认可四处翟培军处长等七位专家开始为大家做第一天的专题报告。

开幕式

卫生部临床检验中心陈文祥主任与大家分享了他《对临床检验参考系统的几点认识和思考》。参考系统包括参考方法、参考物质和参考实验室。“参考”是“标准”之意，功能是“建立”、“验证”检验结果的准确性。建立准确性的过程称计量学“溯源”。溯源是临床检验标准化的公认原理和途径。参考系统是所追溯之“源”，是有效开展医疗卫生工作的基本要求，是减少重复检验、降低医疗费用的需要，是检验结果互认的必要基础。从技术层面来讲，参考系统与检验方法建立者、使用者、评价及监测者有关。从管理层面来讲，参考系统与产品注册、医疗机构质量管理和实验室认可有关。

目前，我们已经建立了约30种重要常规检验项目参考方法，约40种重要常规检验项目参考物质，约10家参考实验室。所建参考系统大致可涵盖目前检验数的50%。参考系统主要应用于产品或方法校准，质量评价和监测，重要全国性多中心研究质量控制，检验结果互认，血站检验质量保证与控制，服务医学实验室认可和重要质量问题研究等。我们已经在参考系统的建立和应用方面做了很多工作，未来的工作重心仍是其建立和应用。

总之，参考系统是临床检验质量保证和改进的关键技术基础。它是一项浩大的工程，永恒的主题；涉及众多专业技术和知识领域，需要相关领域共同参与；需要遵守协调发展原则和边建边用原则。是否成立参考系统实施工作组以便进行行业交流和梳理工作方案还在讨论当中。实际上，参考系统建立是公益事业，需要国家和社会支持。

陈文祥主任

CNAS认可四处翟培军处长向大家介绍了《医学参考测量实验室认可现状及对我国参考测量体系发展的思考》。在卫生、计量和认可部门以及实验室的共同努力下，我国医学参考测量实验室的建设和认可工作已开展了近10年，建立起了全国临床医学计量技术委员会，初步形成了酶学参考测量实验室网络，已有7家酶学参考测量实验室和2家血液学参考测量实验室获得了认可，已有3家获得了国际医学检验溯源联合委员会（JCTLM）承认。

根据JCTLM和国际实验室认可合作组织（ILAC）的国际要求，我国等同采用国际标准ISO/IEC 17025（CNAS-CL01）和ISO 15195（CNAS-CL32）作为对医学参考测量实验室的认可准则。在这两个基本认可准则之下，CNAS还根据实验室和认可需求，在不同专业领域制定细化的应用说明。当前已经制定完成并发布了酶学参考测量领域（CL33）和血细胞分析领域（CL54）两个应用说明。除上述认可准则外，参考测量实验室还需满足校准领域通用的国际要求，例如能力验证（CNAS-RL02）、测量结果溯源性（CNAS-CL06）和测量不确定度（CNAS-CL07）等要求。

经过10年的努力，虽然我们取得了一定成就，但也需要总结和反思一些问题，例如：我国的医学参考测量实验室整体规划和布局应进一步明确，参考测量实验室的功能以及如何发挥实验室作用应厘清，什么样的实验室适合作为参考测量实验室进行进一步讨论，等等。

翟培军处长

山东大学齐鲁医院检验科王传新主任为大家带来了《从临床视角看临床检验标准化》的专题报告。首先，王主任从信息自动化、样本处理自动化、分析仪器自动化等方面介绍了医学实验室的自动化发展历史。接着向大家展示了他们医院的学科概况、学科团队、临床工作。医学实验室在质量、速度、成本上都面临挑战。纵观检验医学的发展，核心问题是质量管理，质量是检验科之本，医学实验室质量管理已成为当今关注的热点。国际标准化组织在2003年3月正式颁布《医学实验室质量和能力专用要求》（即ISO/IEC15189），文件的核心就是加强实验室的全面质量管理。

医学实验室认可的意义在于建立实验室质量管理体系，规范实验室质量活动，提高医学实验室质量管理水平，减少可能出现的质量风险；提高医患对认可实验室结果的信任度；加强在医疗市场的竞争力；实现认可实验室间的结果互认；及提高认可实验室的学术地位。

王主任认为实验室质量体系的运行要点是“人、机、料、法、环”。质量管理体系的持续改进是我们的目标。医学实验室应该进行全员培训，提升科室总体素质；做到写我所做、做我所写、记我所做、纠我所错。

王传新主任

中国食品药品检定研究院黄杰博士报告的题目是《体外诊断标准品、参考品制备与标定：现状和未来》。随着医学模式转变，体外诊断产业在应用领域的发展方向是高度集成化、自动化的实验室诊断与简单快速的快诊试剂，在技术领域则向着免疫诊断和分子诊断两个方向发展。个体化诊断治疗日益成为趋势，诊断试剂也随之发展。肿瘤药物靶点监测、耐药监测等个体化诊断试剂发展迅猛。新技术的应用日益广泛，如质谱、组学技术等新技术新方法逐步进入临床检测。

检验结果可通过标准化或一致性来实现可比性。参考系统之所以受到重视，是因为检验结果准确性的重要性受到重视，以及欧盟签署了98/79/EC指令，国内法规要求和ISO进行了相关标准的起草。研制参考物质的目的在于实现量值溯源，检验结果的一致性和进行检测试剂的质量评价。

人类基因组计划完成之后，基因组医学迅猛发展，一批人类疾病相关的基因被揭示而后迅速用于了疾病的风险评估、预防、诊断和治疗，对人类的健康起到了不可替代的作用。近年来，随着深度测序技术的发展和应用，更多的遗传病和恶性肿瘤的基因诊断得到了迅速的推广和应用。例如，分子诊断检测技术包括荧光PCR、PCR-测序、高通量测序，及其它核酸检测技术如核酸杂交、PCR-质谱、单分子核酸/蛋白检测等。针对分子诊断和基因检测的标准物质的研制还需要进一步投入。

卫生部临床检验中心彭明婷副主任报告的题目是《血液检验参考系统建立与应用工作进展》。在建立参考系统初期，由于缺乏经验，他们多次到日本和美国血液学参考实验室学习。目前，依据ICSH/ISO/JCTLM/CLSI/CNAS应用说明，已有15个血液项目建立了参考方法。他们注重实验室间结果比对和人员间结果比对。2002年至今，他们已经研制了血细胞分析质评物，HiCN国家一级标准物质，血细胞分析国家一级标准物质和赋值新献血（溯源至参考方法）。实验室认可对质量改进具有促进作用。认可应用说明有助于明确评审标准，比如性能指标、溯源图、不确定度评审程序等。实验室认可应考虑参考方法运行及结果比对频率，和关注提供校准服务的频率和质量。

参考系统已用于常规方法校准，质量监控与改进，结果互认，室间质评，不同区域的现状调查、现场试验和正确度验证，产品准入评价和国产设备的质量改进。近期应用于医联体内部多家合作医院检测结果正确度评价，同一医院内多台仪器结果可比性和正确度的确认与改进，中国食品药品检定研究院仪器评价和儿童参考区间建立的准备工作。

彭明婷副主任

北京市医疗器械检验所王军主任报告的题目是《参考系统在体外诊断产品检验中的应用》。检测机构对溯源性按照相关文件提出要求，同时，检测机构在注册检验中所做的工作是产品可靠性、有效性的验证工作，从溯源的角度来讲，是验证量值传递的不确定程度大小，也就是对其溯源有效性进行的评价。 

参考测量系统的建立和应用对检验机构非常重要。参考方法和参考物质各有其优势，在不同情况下发挥不同作用。参考测量系统核心的作用是将量值传递到产品校准品，为制造商提供溯源服务。

参考系统在检验中的应用体现在对体外诊断产品质量进行评价，建立、优化产品评价方法，对产品校准品进行溯源服务，以及对参考物质进行评价。

中国科学院生物物理研究所李岩研究员报告的题目是《质谱测量方法的方法学性能验证》。液相色谱-质谱联用技术由进样系统、离子源、质量分析器和检测器组成，优点是灵敏度高，常用于定性，但定量能力不好。其临床应用范围广泛，包括新生儿筛查，治疗药物检测，维生素与其他生物标志物，激素类，毒物检测，确定目标分析物，内标物的选择，优化质谱方法，优化色谱方法，试剂和样品制备等。

对新建的方法进行验证，以确保方法能满足性能要求，并且得到准确、可靠、可重复性的结果。美国临床实验室标准化研究所（CLSI）出版了针对临床实验室使用的方法验证的模式化指导原则。质谱方法学验证包括检测验证，质量保证和质量控制，后期监测，和问题排查；详情见《CLSI C62-A 液相色谱-质谱法；批准指南》。

2015年10月27日上午8点，香港玛丽医院彭永祥教授、卫生部临床检验中心张传宝主任等六位专家开始第二天的专题报告。

香港玛丽医院实验室质量管理顾问彭永祥教授报告的题目是《临床检验参考体系研究与实践：把握两岸三地医疗诊断的契机》。临床实验室参考体系标准化和一致性的建立在大中华区是一项重要和艰巨的任务。环顾大中华区的流行病学分布情况，糖尿病、心血管系统疾病和慢性肾脏病的发病率甚高，华人患者数量冠于全球。与此相关的检测项目包括血糖、糖化血红蛋白、血脂和肌酐，及其对应衍生的计算公式如估算平均血糖、10年CVD风险评估和估算肾小球滤过率都亟待标准化。因为检验不能脱离临床，这些项目都应考虑解决，优先处理！

通过详细说明血糖、糖化血红蛋白分析和检测，肝功能试验分析和检测，肾功能试验分析和检测，以及血脂分析和检测的标准化问题，强调只有加强检验科与临床沟通才能把当今检验的最新成果运用于临床工作中，才能正确地运用各种检测指标，对检验结果进行客观、科学的分析，并能根据患者的病情需要合理地、有目的地选择检验项目，达到诊断和治疗的目的。

彭永祥教授

卫生部临床检验中心张传宝主任与大家分享了两篇报告，一篇是《中国酶学参考系统的建立与发展》。目前酶学参考测量系统相对较成熟。酶学参考实验室网络实际应用于评价IVD产品检测结果的正确度，参考物质的研制与定值，服务于室间质评计划、正确度验证。我们应将参考测量系统应用起来，为IVD、临床实验室提供更多的服务。虽然酶学参考系统已经开展了十年，但由于参考方法以复现为主、参考物质得到国际公认较少，仍存在进步空间。参考系统的长足发展与检验界几辈学者的长期努力密不可分。此外，标准化工作任重道远。另一篇是《临床生化参考系统的建立和应用》。张主任从购置设备，到建立参考方法、参考实验室和获批标准物质，讲述了北京医院（卫生部临床检验中心、老研所）临床生化参考体系的建立。临床生化参考系统的应用涉及分析系统（校准）认证，常规方法评价，参考物质研制互通性研究，室间质评物质性质研究和靶值确定，以及临床实验室分析方法正确度验证。

张传宝主任

日本AIST/NMIJ客座研究员桑克彦博士重点为大家介绍了日本脂肪酶参考测量程序的研究进展。2012年《临床化学》杂志报告了人血清中的胰脂肪酶活性测定的常用参考法候补法，即JSCC法方案。本法在IFCC上被提名作为一级参考测定操作法的候补法，被指出需要对胰脂肪酶的特异性与样本空白值进行改良。通过改良法，样本空白值降低。在改良法方案中，脂肪酶的特性得到进一步提升，且因使用肝素产生的非胰源脂肪酶的影响降低。JSCC改良法仍在研讨中，具体发布期限尚不确定。

桑克彦博士

北京航天总医院陈宝荣主任给大家介绍了《酶学参考系统在临床酶学测量标准化中的应用》。之所以开展临床酶学测量标准化，是因为单一实验室检验结果变异大、多个实验室测量结果无可比性等临床酶学测量的现状与问题，法律法规标准要求和酶学测量标准化实现的可行性。通过参考系统优选测量方法，优化测量方法，标准化测量方法来解决酶学测量标准化的问题。酶学测量标准化应注意评估实验方案的设计，标准物质的互换性，标准物质的制备，以及量值传递方案的设计与实施。

陈宝荣主任

上海市徐汇区中心医院中心实验室李水军副主任介绍了《色谱质谱技术在临床检验领域的应用》。质谱仪是按照离子的质荷比分选和测量离子强度的分析仪器。样品首先经液相色谱分离，然后在质谱仪形成带电离子，根据质荷比不同将这些带电离子分离及检测。液相色谱-串联质谱技术（LC-MS/MS）具有特异性好、灵敏度高、灵活性大等优点，是免疫分析法的主要互补方法。但同时具有仪器昂贵、操作复杂、自动化程度低、缺乏标准化等不足。现在LC-MS/MS在临床实验室主要是实验室自建方法（LDT），需要自己开发方法，对质谱条件、色谱条件、样品处理条件进行优化，确保建立的方法可以检测目标分析物。临床实验室还必须对所建立的LC-MS/MS方法进行验证，以确保数据的可靠性。方法学验证需要考虑污染、校准品/质控品、残留、干扰、基质效应/提取效率、线性/定量限、精密度、稳定性、准确度等诸多因素。目前质谱技术在他们实验室的临床应用主要有：维生素D、同型半胱氨酸、激素、治疗药物监测、其他小分子生物标志物等项目。LC-MS/MS在灵敏度和特异性上有比较明显的优势，但是在国内临床检验的应用还不是很普遍，主要有技术、操作和政策方面的原因。LC-MS/MS在临床应用前景看好，预计在样品前处理技术、检测通量和配套试剂的创新、蛋白和多肽定量、高分辨质谱等方面将有更大的发展。

李水军副主任

南通大学附属医院检验科王惠民主任给大家介绍了《测量不确定度应用的若干问题》。在酶学参考程序不确定度评定中，大多根据IFCC参考程序与CNAS-CL33的要求评定波长、温度、pH、比色杯光径的不确定度分量。实际上，我们可以充分利用校准证书和检定证书上的有关数据，并比较各不确定度分量理论值与实际值。继而，王主任介绍了体积项不确定度的计算，偏移修正和利用有效自由度判断重复测量的次数。

当测量模型非线性或输出量非正态分布时，GUM评估不确定度值可出现一定程度的偏离。蒙特卡洛方法不存在任何假设和近似，按照输出量实际分布类型进行不确定度评估，减少了不确定度评估中的风险。GUM建议用蒙特卡洛方法对GUM方法进行确认。在常规测量程序不确定度评定中，只要实验室内复现性不精密度是在足够长的期间获得，可不考虑重复校准、不同批号校准品、校准品老化引起的不确定度。长期稳定性和短期稳定性可反映在校准本身的不确定度中（一般不用不同厂家的校准品）。王主任认为利用校准品数据评定不确定度是最好的方法。测量不确定度评定方法可简略分为自下而上方法（GUM方法）和自上而下方法（Top-Down）。对不确定度的理论和应用，仍然还有许多需要学习和探讨的地方。对不确定度分量的分析有利于提高分析质量。希望厂家能更科学合理地对校准品进行溯源和不确定度的评定，为临床实验室常规工作中评定不确定度提高方便。厂家能对用户提供详细的溯源和不确定度评定的细节，使其可靠性得到用户的充分信任。

王惠民主任

2015年10月28日上午8点，原卫生部临床检验中心杨振华教授、上海市临床检验中心局漪副主任等七位专家开始第三天的专题报告。

杨振华教授

原卫生部临床检验中心杨振华教授用了一上午的时间与大家分享了他对ISO 17511第2版草稿的心得体会。会议重点讨论下列文件：ISO 17511:2003（GB/T 21415-2008），ISO 17511:2014提交草稿（欧洲稿），ISO 17511:2015-03提交草稿（美国稿1），ISO 17511:2015-09提交草稿（美国稿2）。比较各稿发现，第2版从患者样本赋值开始说明溯源的起点，用正确度质控品取代质控品，明确了新版标准是“建立……计量溯源的要求”。内容变化说明新版追求精简，从8章减到6章，突出重点“校准等级模式”。内容丰富，约增至3倍多页数。第2版不是对第1版的增补，可能是重要乃至颠覆性修改。

接着，杨教授对各稿标准第5章的校准等级模式1-6做了详细比较。2013年第1版第5章的名称为“校准传递方案”，2015年第5章名称改为“校准等级模式”，见VIM术语。模式1为有原级参考测量程序和原级校准品，完整计量学溯源到SI的情况。这应是计量学中典型的校准等级模式。新版草稿每个校准等级模式首先都是“definition of the measurand”开始；第1版只有模式1以“CGPM的SI定义”开始。以测量程序与由其赋值的参考物质/校准品定为1个层次。第1版为4个层次；历次新版草稿为5个层次；最新稿增加为6个层次。第1版随模式不同，相应减少层次；新版草稿每种模式都保留6个层次，以红框表示目前暂缺层次。每个模式从第4层次（制造商选定测量程序）往后基本内容相似。模式1对每1层次进行详细叙述（5.1题目添加完整）。最新稿删去“definition of the measurand”与下面的连线和箭头。

在模式1之后讨论了模式6，因为模式6有一个重要变化。2014年欧洲版实际都起始于次级参考物质。2015年美国2稿都改为起始于制造者测量程序。此模式起始于制造者选定测量程序（p.4），企业如按此模式溯源,则需对“分析物进行分离、纯化、浓缩以及扩大测量（例如称重或容量方法）”，并非是真正的测量程序。

修改稿模式2与2003年第1版不仅题目明显不同，内涵差异也很大。此模式2似不见于计量界，见于检验界“（被测量由参考测量程序定义）”。模式2应用于“被测量是被一种只检查被测量组分（如多肽片段或位点）的程序所定义, 它不是预期测量整个分子结构”。2015年2稿的图似都无法表达（被测量由参考测量程序定义）。换言之，模式2主要用于免疫化学或质谱测量。贯彻模式2存在不少问题，如原级校准品制备和参考测量程序的建立将是一个极富挑战性工作，用正交方法评估互换性等等。

同样，修改稿模式3与2003年第1版不仅题目明显不同，内涵差异也很大。模式3“必须使用于测量如人血清酶活性的可测量的分析物”。换言之，可能主要用于检验界检测非质量的项目例如酶活性浓度、凝血因子活度。2015-09图解决对2015-03图的争论。此模式详细说明酶活性浓度测量溯源,取代ISO 15183。尚不确定国际上所谓IRMM酶学参考物质在此模式图有无位置。

模式1,2,3顶端的definition of measurand都有SI单位（溯源到SI）；2003第一版只有模式1到SI。模式2,3的被测量都被测量程序所定义，不同于模式1。模式2被测量是测质量（mass），模式3似乎只测活性。模式3起始于p.2，因为活性测量结果受测量条件所决定。

模式4似乎专为20世纪WHO制备的国际标准品（IS）而设置，似乎是对WHO多年来制备标准品一种勉强认可。WHO标准物质存在多种问题:不同测量程序以同一WHO标准校准,并不能保证结果无显著差异（缺乏互换性）；存在不同批号差异；往往不能持续供应。有无互换性是此模式最大问题和困难。

2003无模式5，为2015新增模式，特点为：无p.1和m.1，只有一个一致性的方案（p.3）给不符合ISO 15194的盘/库（m2）赋值；不能溯源到SI。从2015讨论会记录看，对此模式似还有不少意见，可能将来会有所修改（目前正在编写专门标准）。

中国目前情况是：在溯源最上一层，已有3个参考实验室被JCTLM认可，能提供参考服务。9个参考实验室通过CNAS认可。在溯源最下层的医学实验应对IVD提供检验系统做好校准外，似乎别无责任。中层的IVD制造者如何承上启下可能是我国今后一个阶段的重要工作，可能要制定必要的导则。

另外，2015年2稿第6章“使用说明中给出的计量学溯源性信息”内容一致，但将原来8.1分为6.1和6.2，故增为6.1-6.5。

最后，杨教授与大家继续进行了“制定医学实验室评定测量不确定度实用标准”的讨论。通过长期的讨论，国际上已认可医学实验室可以只评定测量过程的不确定度，已有使用“自上而下”的办法评定测量过程不确定度的国际标准ISO 11352。我国检验界可考虑在这些目前国际上已达到共识标准的基础上，制定一个根据医学实验室可得到的资料和数据，简单而又实用的评定测量结果不确定度的标准。更多详细内容可关注本期《临床实验室》“测量不确定度”栏目。

上海市临床检验中心局漪副主任也根据自身工作情况对ISO 17511修订版模式2进行了解析。在原2003版中，HbA1c被归类于模式3–有国际约定参考测量程序（非一级）和国际约定校准品，不能在计量上溯源至SI的情况。而在此次修订中将其归类于模式2–有原级参考物质和参考测量程序（被测量由参考测量程序定义）并在计量学上溯源至SI的情况。修订版模式2中根据目前IFCC HbA1c工作组运作流程增加了原级校准品和二级参考物质（人源样本盘）和较高等级参考测量程序。此外，居主任还简单介绍了正确度计划模式。质量评价（PT/EQA）存在很多局限性，比如靶值如何确定，调查品是否具有互换性，分组是否合理等。

检验医学的标准化需要各方共同协作，包括参考实验室网络、制造商、技术管理组织等。此次修订说明了，起草文件的专家们对IFCC HbA1c标准化工作组及同道的30多年共同努力和贡献的 一致认同，参考体系建设对临床实验室应用起到了实效。并且，居主任对修订版的解析得到了IFCC HbA1c网络协调员Dr. Cas. W. Weykamp的肯定。

局漪副主任

卫生部临床检验中心张天娇助理研究员对2015年临床检验参考实验室比对结果进行了分析与总结。为了促进我国临床检验的标准化工作，卫生部临床检验中心于2013年提出了代谢物、总蛋白参考实验室比对计划。经过调研、准备和讨论，于2014年正式向各参考实验室开放报名，2015年正式实施比对计划。本计划目前包含的项目为葡萄糖、尿素、尿酸、总蛋白、无机离子等，均为临床常规重要检测项目，可溯源至SI单位。比对结果表明，葡萄糖基本可满足RELA标准，但多数不满足行业标准。对尿素使用分光光度法，在低浓度范围的偏移较大，甚至超过RELA标准。对于尿酸，分光光度法可能存在特异性问题，建议实验室对方法学进行再考察。总蛋白和钾、钠、镁比对结果总体情况较好，而钙离子由于参加实验室数量少，实验室间变异较大。

根据首次比对运行的情况，将对其后计划的设计和实施进行调整，如数据填报方式、样本量等。对于个别项目，现行RELA等效范围相对于我国目前临床检验分析质量水平可能较宽松，将进一步讨论符合我国现有分析质量的评价标准。实验室应设立更严格的质量指标要求，持续改进测量能力。

广东省中医院检验医学部黄宪章主任等几位老师也做了相关报告，会上大家踊跃提问、讨论激烈。参考系统年会开到第十一届，已经不仅仅是关注参考系统的建立，还关注参考系统的应用。希望经过大家共同努力，中国的检验医学参考系统将在国际上占有一席之地！

编辑：王小茜