自身免疫和药源性毒性误导环境中 经由输血传播的戊型肝炎

介  绍

西方国家中，戊型肝炎试验并未作为一线急性肝炎诊断内容的一部分，这主要是因为除了一小部由于曾经到戊型肝炎地方病区域旅行，饮用了受HEV污染的水源受到感染的患者之外，戊型肝炎在发达国家仍是很罕见的。但是，上报的本土急性戊型肝炎病例正在增加，而且大多数是由于HEV动物性传染病毒株3和4导致的。这些散发性病例的风险因素包括海鲜、受到污染的动物肉制品（猪、野猪和鹿）以及直接接触受感染的动物。除此之外，一些发达国家的戊型肝炎流行性比预期要高许多；例如：在法国的一些地区，高达52%的正常献血者具有曾经感染HEV的血清学证据。

研究报告的具有挑战性的临床案例涉及具有急性肝炎症状，同时接受潜在自身免疫疾病肝毒素药物治疗、具有低水平自身免疫标志物和“标准”病毒标志物呈阴性的患者，这些病例最终证明这些患者感染了经由输血传播的戊型肝炎。

病例报告

一名81岁的老人，表现出缺血性心脏病、慢性自身免疫血小板减少症和贫血症状，于2011年6月因血液病症状的恶化入院治疗。入院之初，患者肝酶正常，所以患者接受类固醇类药物的治疗（40mg/天），接着在2011年的6月22日切换为环孢霉素治疗。在2011年7月，患者出现了黄疸，并伴随丙氨酸转氨酶升高（ALT，192 IU/L）和胆汁淤积（γGT，144和PAL，65 IU/L）。腹部超声和CT检查正常。8月30日，由于持续性的细胞溶解停用环孢霉素，假设出现了药源性肝损伤。但是，患者的转氨酶水平并未上升，同时血小板计数下降到23000/mm3。9月6日开始使用伊屈泼帕（200mg每天3次）。3周后，患者的细胞溶解恶化（ALT 398 IU/L，AST 673 IU/ml）（图1），9月27日停用伊屈泼帕。尽管对伊屈泼帕的肝脏毒性十分了解，但是细胞溶解的初始病因评估是按照处方做出的，包括病毒和自身免疫标志物。甲肝、乙肝和丙肝的标志物检验均为阴性，而且未检测到爱泼斯坦病毒血症、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒1型和2型、水痘带状疱疹病毒和细小病毒B19。但是，发现了抗平滑肌（1/160）和抗核抗体（1/80，斑状散布）的微弱反应，这导致了在自身免疫肝炎的假设下再次使用类固醇类药物（20mg/天）。9月30号，通过检出阳性IgG、IgM以及HEV RNA诊断出了戊型肝炎基因型3f感染。由于免疫抑制能促使HEV持续，故停用类固醇类药物。10月17日，肝酶水平回到正常水平，11月HEV RNA清除。虽然如此，患者的贫血和血小板减少症仍然在恶化，这导致患者出现了呼吸困难，心脏病发作死亡。后来执行的病例审查阐明了HEV的传染源。

对储存血清的分析揭示早在6月30号时，患者就出现了HEV RNA阳性和血清学阳性。5月3日的样品则为阴性。因此断定血液污染可能发生在2011年4月份上旬至6月下旬之间。由于患者信奉宗教忌食猪肉，所以排出了其经由受感染的肉食发生动物性传染病传播的可能。而且，没有动物或环境暴露的记录。

图1：转氨酶变化时间顺序。黑色箭头和深蓝箭头分别表示多次输血和伊屈泼帕管理。此图指出了HEV RNA的存在。

由于患者自2011年1月起入院治疗数次并接受了输血，尤其患者在潜在感染期间接受了9单位血小板浓缩液和4单位红细胞的输注，因此有疾病为医源性传播的假设。这种由血液传播的肝炎经过对参与输血的献血者进行试验后发现。法国血液机构储存的28份血清接受了HEV RNA试验。一份样品为阳性并具有大概17000IU/ml的病毒载量（4.2logIU/ml）。该血液捐献物，会同其他4份血液捐献物，是4月19日即肝炎发作前10周为该患者输注的血小板浓缩液的一部分。该献血者的HEV 血清测试为阴性；基于开放性读码框架（ORF）2和ORF1区域的HEV测序鉴别出了基因型3f毒株（图2），该毒株和患者体内的毒株严格同源。献血者为53岁的居住于巴黎周边的乡下妇女，是一名秘书。作为一名定期献血者，该妇女在6个月后接受了测试，但并未显示出曾有HEV感染的HEV RNA和血清学证据。检查中，该妇女未出现症状、未参加旅行、未接触动物或其他环境风险因素，但是有消费熏制猪肉产品的习惯。

讨    论

基于献血者和患者之间严格的毒株同源性测序，得到了HEV感染为输血传播的证据。偶尔有环孢霉素引发肝炎的报告，但是第一次出现的ALT峰值最初是药物毒性所致，从根本上说是急性HEV感染所致。药物管理期间第二次HEV峰值的出现已经确切得知由肝脏毒素引起。但是，在这位免疫功能不全的患者身上观测到持续性HEV病毒血症可能也发挥了作用。和这次观测到的结果一致，最近的报告显示本土戊型肝炎可能被误诊为药源性肝损伤。在此案例中，自身免疫标志物的低检测水平更加误导了诊断。药源性肝损伤和自身免疫肝炎是诊断的2大挑战，但这种挑战可以通过排除其他病因来解决如HEV。更加普遍的是在引发急性肝炎的全部病因中，HEV感染被排除，即使是没有最近到地方病区旅行的记录；实际上，本地HEV感染的上报正在增加，尽管大多数病例中其传播模式尚未可知。在患者中，经由血液传播只是假设，直到出现了那位接受多次输血的患者。而且，由于HEV在新鲜血液制品中不能灭活，所以它是输血安全的一大风险因素。HEV地方病区的研究显示了输血受体中较高的HEV标志物流行性，尽管这一关联在非地方病区未被报告，但是欧洲和日本还是出现了一些输血传播的戊型肝炎的报告。在免疫功能不全患者或患有肝病的患者身上HEV感染的临床表现可能很严重。而且按照一些西方国家部分地区的意料之外的高HEV血清阳性率报告显示大多数的病例中感染的症状并不明显。在法国的西南部地区，血清阳性率随着年龄的增加而上升，在58岁及以上人群中达到了70%。这一极高概率的原因尚不明确，但是部分原因可能与喜食猪肉的饮食习惯有关。该风险因素在患者中也不是很普遍，因此不能用于解释高年龄段急性HEV的发展。日本具有高ALT的健康献血者中相当大比例的献血者通过HEV肝炎检测，也显示出大部分HEV感染症状不明显这一事实。在法国，献血者通常不进行ALT、HEV抗体或HEV RNA检测。在Colson等人的报告和当前的病因研究中，血液捐献物中能检测的只有HEV RNA。当前的报告明确了完善HEV流行病学知识的需求，并藉此为发达国家的输血安全政策提供指导。而且报告特别突出了在一线急性肝炎全病因诊断环境中HEV试验需求的迫切性。

ORF-1                                                            ORF-2

图2. 部分ORF2和ORF1区域的进化分析。进化树形图通过MEGA4软件使用邻近相连法建立，该方法源自基于部分ORF1编码的RdRp（323nt）和ORF2（315nt）核苷酸测序的Kimura2参数距离矩阵。图形显示了从500份重新采样样品取得的值代表自展支持率。在献血者和受体之间的测序中观测到了100%的测序同源性。相关数值指出了基因库参考序列。