生化热点问与答

一、同一病人同一时间采集标本：

全血hsCRP、血清hsCRP、CRP结果的关系？

北京航天总医院检验科陈宝荣主任：从理论上讲，同一病人同一时间采集的全血hsCRP、血清hsCRP、CRP应能得到相同的测量结果，但事实上，目前绝大多数实验室这三个项目的测量结果通常只能做到一致，特别是在低浓度水平时，主要与测量方法学和样本类型有关。一方面，目前国内市场CRP的定量测量方法主要有二大类：免疫透射比浊法和免疫散射比浊法，这二类方法的测量原理不一致，必然会带来依据这二类测量原理开发的各试剂盒测量的灵敏度、线性范围、干扰因素、精密度等重要的方法学特性不一致，最终导致测量结果的差异。另一方面，全血与血清样本类型不同，尽管采用免疫学原理识别样本中的CRP进行测量，但全血样本中仍存在的非血清成分是否会对测量有干扰以及由全血样本中细胞溶解或过滤后产生的样本是否完全等同于血清成分尚需更多的研究数据证实。

重庆市三峡中心医院生化科杜红心主任：CRP是一种由肝脏合成的，能与肺炎链球菌C多糖体起反应的APRP。CRP的主要生物学功能是通过与配体（凋亡及坏死的细胞，或人侵的细菌、真菌、寄生虫等的磷酰胆碱）结合，激活补体和单核吞噬细胞系统，将带有配体的病原体或病理性细胞清除。当机体发生感染、组织损伤和炎性疾病时，CRP迅速升高，可至上千倍，在疾病治愈后，其含量急速下降。因此CRP检测可为炎症过程和相关疾病的诊断、治疗和监控提供有价值的信息。CRP检测方法主要包括免疫透射比浊法和免疫散射比浊法等。近年来，在免疫比浊法基础之上，发展了超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）检测。两者检测相同的物质，但hs-CRP的灵敏度更高，检测下限更低。CRP检测常用于评估感染或慢性炎症性疾病的风险，而hs-CRP由于可检测出血中更少量的CRP，更多地用于评估心脏疾病的潜在风险。全血hs-CRP多采用干化学法，检测更为快速，血清hs-CRP多采用液相化学分析方法且检测线性范围和敏感性比全血hs-CRP要更宽更敏感。

山东省千佛山医院临床生化专业组组长王民玉老师：这个问题涉及以下两个问题：

A、CRP与hs-CRP关系？

CRP通常使用免疫比浊法检测，受方法学的限制，其检测系统的检测下限一般在5-10mg/L，小于此范围者临床实验室以<xxmg/L向临床发出报告，检测CRP主要用于感染性疾病和自身免疫性疾病的监测与评估。

随着人们对CRP研究的深入，发现CRP低于5mg/L对心脑血管疾病的风险评估有重要作用，为此建立了更加灵敏的hs-CRP检测方法，以准确地检测低于CRP检测下限的标本浓度。

B、全血hs-CRP与血清hs-CRP关系？

既然都是检测hs-CRP，也就是说使用不同检测系统检测同一物质。如果两种方法的生物参考范围一致，那么其检测结果就应一致；如果生物参考范围不同，两者的测定结果应相关。

苏州大学附属第一医院检验科顾国浩主任：1.血清Hs-CRP和血清CRP关系：超敏C反应蛋白（C-reactive protein，hs-CRP）和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）两者实际上测定的是同一种物质即C反应蛋白(急性时相反应蛋白之一)，主要是测定灵敏度和可测量的线性范围不同。具体关系可见下图：

图 hsCR和CRP灵敏度和可测定的线性范围（检测单位：mg/l）

2.全血Hs-CRP和血清HsCRP关系：全血Hs-CRP和血清Hs-CRP两者之间的共同点是检测Hs-CRP同一蛋白质，但两者标本类型不同，检测原理也不同。全血hs-CRP检测原理是速率散射比浊法，血清hs-CRP检测是免疫透射比浊法。全血hs-CRP和血清hs-CRP结果在低值<5mg/l和中值5-20mg/l范围内，两者的检测结果相关性好，结果非常接近。但当hs-CRP结果>20mg/L时，全血CRP结果会显著低于血清CRP结果，此时，在临床诊疗中一般选用检测血清hs-CRP检测。 

二、HbA1C项目可用于体检人群的筛查吗？

陈宝荣主任：从理论上讲，HbA1C可用于体检人群的糖尿病筛查与诊断。自2010年起，HbA1C项目已进入美国糖尿病诊断指南。由于我国HbA1C测量标准化工作尚未普及，HbA1C测量结果变异大，该项目目前仍未进入我国糖尿病诊断指南，因此，目前我国仍不适宜将HbA1C项目用于体检人群的糖尿病筛查与诊断。

杜红心主任：1. HbA1C与红细胞寿命和平均血糖水平相关，是评价糖尿病患者长期血糖控制较理想的指标，可反映过去2-3个月的平均血糖水平，不受每天血糖波动的影响。

2. 与微血管和大血管并发症的发生关系密切。HbA1C水平升高，糖尿病视网膜病变、肾脏病变、神经病变、心血管事件发生风险均相应增加。

3. HbA1C对于糖尿病发生有较好的预测能力，2010年美国糖尿病协会（ADA）发布的糖尿病诊治指南中正式采纳以HbAlc≥6.5%作为糖尿病的诊断标准之一。HbA1C水平在5.7%-6.4%为糖尿病高危人群，预示进展至糖尿病前期阶段，患糖尿病和心血管疾病风险均升高。2011年世界卫生组织（WHO）也推荐HbA1C≥6.5%作为糖尿病诊断切点。

4. HbA1C项目检测收费也不高，体检人群完全能够承担，建议HbA1C项目可用于体检人群的筛查。

王民玉老师：体检时往往仅采集空腹血液标本用于各项指标的检测，即仅仅反映空腹状态下的各项指标水平。但是，临床上经常出现空腹葡萄糖正常，而餐后葡萄糖异常的糖耐量受损的患者。HbA1c能反映近3个月葡萄糖的平均水平，用于体检人群，可以弥补上述缺陷，有利于各型糖尿病的早期发现，所以非常必要用于体检人群的筛查。

河北大学附属医院检验科梁淑新老师：有条件的实验室可将糖化血红蛋白（HbA1c）作为体检项目。

糖化血红蛋白检测在我国目前方法不一。有高效液相色谱-离子交换法、高效液相色谱-硼酸盐亲和法、免疫比浊法、酶法、毛细管电泳法等。从2015全国室间质评分析，主流方法为高效液相色谱-离子交换法，其次免疫比浊法、高效液相色谱-硼酸盐亲和法。如何确保糖化血红蛋白结果的准确性，中华人民共和国卫生行业标准WS/T461-2015明确要求糖化血红蛋白检测实验室要保证以下四个环节：选用一个可靠的分析系统；规范化使用分析系统；知晓HbA1c检测的干扰因素；参加室间质量评价（能力验证）活动。

如何选择分析系统：IFCC参考系统是HbA1c测定标准化唯一有效的参考系统。实验室所选仪器、试剂厂商应提供可溯源至IFCC参考方法的证明，所报告方式以HbA1c报告。我国常规测定方法中实验室把高效液相色谱-离子交换法作为了首选，作为了主流。其在美国国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）中作为了参考方法，NGSP结果可以溯源到IFCC参考系统，即可以溯源到溯源链的最高等级国际单位（SI单位）制。HbA1c室内精密度要满足国家要求：室内变异系数（CV）小于3%，以小于2%为宜，实际工作中免疫比浊法较难满足。通过了解HbA1c检测的干扰因素，合理解释、科学应用检测结果。

我国目前检测方法标准化程度不够，测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。在一些基层医院及体检中心，所选方法不是最佳，室内质控不做，省或全国室间质评不参加，占有一定比例。因此目前不能在临床推广糖化血红蛋白作为体检项目，用于糖尿病筛查。中华医学会糖尿病学分会（CDS）颁布的2013年版《中国2型糖尿病防治指南》中也不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病。只有糖化血红蛋白结果准确性得到保证前提下才能作为体检项，即对于采用标准检测方法，并有严格质量控制，参考区间在4.0%-6.0%的医院，HbA1c≧6.5%作为诊断糖尿病的参考，有这样条件的医院可将HbA1c作为体检项目，用于糖尿病的筛查。

苏州大学附属第一医院检验科顾国浩主任：糖化血红蛋白（Hemoglobin A1C，HbA1C）由血糖和血红蛋白的结合生成，它是不可逆反应，其血液含量与血糖浓度成正比，且能稳定保持120天左右。HbA1C项目可以用于以下人群的检查。

1. 糖尿病患者检查：HbA1c可以有效提高早期糖尿病的检出率。可了解糖尿病患者血糖总体控制情况，也可用于指导对血糖的调整，有助于糖尿病慢性并发症的认识。另外还可以区别应激性血糖增高和妊娠糖尿病（GDM）。

2.其他人群检查：大量研究证实HbA1c是独立于其它心脑血管危险因素以外的心脑血管疾病预测指标；有部分数据表明HbA1c升高可能是前列腺增生的危险因素。

三、儿科生化检验项目不同年龄段参考值

我们如何统计？

陈宝荣主任：2012年12月24日，卫生部发布了WS/T 402-2012《临床实验室检验项目参考区间的制定》标准，规范了检验项目参考区间建立的技术要求和操作过程，各实验室均可参照此标准建立参考区间。

杜红心主任：1、不同的检查仪器和检查方法参考区间不完全相同，即使应用标准化的操作方法也难以获得一致的参考区间，因此不同的实验室应建立自己的参考区间或对仪器提供的参考区间进行验证，验证方法是至少检测20例健康人标本，≥95%的样本数在参考区间内，如果参考区间分组，则每组至少20例，结果判定以R=测定结果在参考范围内的例数/总测定例数≥95%为标准。

2、儿科生化检验项目不同年龄段参考值应根据临床医生要求进行统计，统计方法参考行业标准。

王民玉老师：临床实验室引用的生物参考区间，主要来源于试剂说明书、《全国临床检验操作规程》及教科书等，经实验室验证适合即可，很少有使用自己统计的参考区间。受生理因素影响，有些项目的确存在年龄上的差别，可通过参考儿科教科书或有明确来源的资料，根据年龄段划分和制定适合于儿科的参考区间。比如Roche的试剂说明书中，ALP、CREA、LDH等项目就提供了儿科各年龄段的参考区间。如果实验室要建立生物参考区间，可以按照卫生行业标准WS/T402-2012《临床实验室检验项目参考区间的制定》的要求执行即可。

宁波市妇女儿童医院检验科卢文波主任：关于参考区间的制定，可参考中华人民共和国行业标准《临床实验室检验项目参考区间的制定》（WS/T 402-2012）。该标准对参考区间的分组和统计方法都有规范的描述。

对于儿童特别是新生儿、幼儿等样本难以获得的人群，均应采用非参数方法进行统计并报告相应的百分位数。

参考区间是否需要按年龄段分组，主要根据不同检验项目的临床意义。若需要则应作Z检验，以确定分组后的均值有无统计上的显著性差异。各分组如选用稳健法计算，最小样本量为20。

备注：儿科的检验项目参考值制定一直是个困扰的问题。国家出台的几个有关检验项目参考区间的行业标准也未涉及儿童年龄段的值，建议国家标准专家组织进行检验项目儿科范围的调查与制定。

苏州大学附属第一医院检验科顾国浩主任：依据《中华人民共和国卫生行业标准》（2013版）WS/T404《临床常用生化检验项目参考区间》建立参考区间的要求，主要包括以下四个步骤：

1.选择儿科不同年龄段参考个体，组成参考样本组：在我国从出生断脐到14周岁末为儿科范围。年龄段划分一般有以下几个阶段： 【婴儿期】，自胎儿娩出到1周岁；【幼儿期】1-3周岁；学龄前期，3周岁-6或7周 岁；【学龄期】6或7周岁-14周岁。每个年龄阶段筛选合格参考个体（健康体检人群，男女比例各接近50%）不少于20名组成参考样本组。

2.采集血液获得血清样品：按照《临床医学实验方法学》操作获得血清样品。所有小儿均早晨空腹采集静脉血2ml，使用普通试管，不加抗凝剂。标本均在常温下放置，2h内送检验科分离血清，及时检测。所有标本均无溶血和乳糜血。

3.分析血清样品获得生化检验的数据资料：按照生化分析仪厂家要求采购试剂，校准品和质控品，严格按照SOP获得生化检验项目的检测数据资料。

4.统计处理其数据资料，建立参考区间：剔除离群值，对检测数据资料进行正态性D检验，统计P>0.20并且服从正太分布的数据。估计正常值范围采用x±s，确定双侧95%正常值范围, 即x±1.96s。