个体化医疗时代 HBV血清学标志物定量检测的新应用

国内最常用的乙肝病毒（HBV）感染检测的血清学标志物，包括五项指标，即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（抗HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（抗HBe）和乙肝核心抗体（抗HBc）。这五项指标的检测应用, 在帮助临床的乙肝诊断和防治起到了重要作用。近年来，随着医疗研究的进展和医疗技术的不断进步，HBV血清学标志物的检测从定性检测进步到了定量检测，定量检测使得某些古老的乙肝血清学指标有了新的临床意义和应用，为乙肝的诊疗的个体化提供了新的依据。

HBsAg是乙肝病毒感染后机体血清中最先出现的病毒标志物，也是机体感染HBV的标志，HBsAg的定量检测已经成为了慢性乙肝诊疗领域的研究新热点。大量证据表明，HBsAg的水平以及变化可以作为依据之一，来进行慢性乙肝治疗方案的选择和调整，以及对治疗效果的判断和预测。2007年一项研究,，对26例HBeAg阳性的慢性乙肝患者联合干扰素和莱米夫定治疗32周，并定量监测患者血清HBsAg，cccDNA以及肝内HBV DNA。研究发现：血清HBsAg的水平和cccDNA以及肝内HBV DNA水平都有显著的相关性。所以血清HBsAg水平可以用来间接反应体内cccDNA以及肝内HBVDNA的水平和变化(1)。目前，临床上HBsAg和HBV DNA一样，已经成为了慢性乙肝航向的经纬指标。慢性乙肝的治疗目标之一是HBsAg的清除，研究表明：HBsAg浓度的高低可以反映HBsAg本身是否能够得到清除。台湾某研究小组长期监测了各型慢性乙肝患者体内血清学标志物的水平变化及HBV DNA的水平变化。他们发现HBeAg血清学转换后1年，HBsAg水平<100 IU/ml或者结合HBV DNA水平，可以预测基因B型或C型慢性乙型肝炎6年内HBsAg的清除(2)。而且在HBV DNA<2000 IU/ml的HBeAg阴性患者中，HBsAg水平<10 IU/ml是HBsAg清除最强烈的预测因素(3)。另有研究小组也发现了HBsAg水平可以预测HBsAg的清除，当HBsAg <200 IU/ml或者降低１log10 IU/ml，可以用来预测HBV非活动性携带状态的HBsAg清除(4)。除了预测HBsAg清除，HBsAg水平也可以用来预测慢性乙肝的进展和/或结局。2012年发表的一项研究提示，尽管HBsAg对肝癌的预测价值不及ALT和HBVDNA，但是在HBVDNA低水平的患者中，HBsAg水平可以预测肝癌的发生率(5)。另外，HBeAg血清学转换者HBV再活动的风险也可以通过定量检测HBsAg水平来预测。当HBsAg水平>1000 IU/mL时，发生HBeAg阴性慢乙肝的几率更高(2)。

慢性乙肝治疗后的应答也可通过HBsAg的定量监测来预测。有一项研究对慢性乙肝患者用干扰素和拉米夫定治疗一年后，再随访5年，用HBV DNA下降至2000 IU/mL作为是否应答的指标。结果发现：治疗后12周和24周HBsAg的下降水平可以用来预测治疗一年后停药的应答。如果在12周和24周HBsAg血清浓度下降大于或等于10%，那么停药后应答明显高于那些HBsAg浓度下降低于10%的患者(6)。对于应用核苷类药物治疗的患者，HBsAg定量检测的意义目前虽然有争议，但是多数研究发现HBsAg定量检测对于治疗效果的预测仍然有意义。有研究结果表明：基线水平的HBsAg对于预测核苷类药物治疗的应答密切相关。对于HBeAg阳性的慢性乙肝患者，用ETV治疗后两年以上，基线HBsAg水平大于或小于10,000 IU/mL患者病毒学应答率有显著的差异（第一年：37.5% vs 89.7%；第二年：56.2% vs 94.9%）。另有研究也发现对于HBsAg阳性的慢性乙肝患者，用LAM治疗10年以上，基线HBsAg小于1000 IU/m的患者HBeAg血清转换率达到了98.1%(7)。治疗中HBsAg的水平也可以预测核苷类药物的病毒学应答，中华医学杂志2014年发表的一项研究显示：ETV治疗后3个月时，Log HBsAg≦3.8650 IU/ml可作为预测ETV治疗1年病毒学应答的指标。这些证据支持可以用HBsAg水平来预测核苷类药物的疗效，但是还需要进一步的的研究来证实。

HBsAg定量检测已经被建议纳入慢性乙肝管理的个体化治疗策略，由万谟彬教授发表在2010中华传染病杂志，对于HBeAg阴阳性患者都需要定量检测HBsAg的水平和动态变化来进行个体化的处理。这就对HBsAg的定量检测灵敏度和特异性提出了高要求。但是，由于近年来乙肝治疗和疫苗的应用，HBsAg的突变发生率已经大大升高，突变导致的血清学检测假阴性是导致临床漏诊的重要原因。为了降低和避免漏诊，“免疫诊断专家”意大利索灵诊断公司经过大量基础研究和临床验证，为临床带来了新的HBsAg定量检测试剂，其HBsAg定量检测试剂中包含７种高特异性的小鼠单克隆抗体，这些单克隆抗体不仅可以结合传统的区域抗原抗体决定族，也可以结合目前其它试剂无法结合的跨膜区和膜内区域，检测试剂中的特殊的专利变性剂保证了抗原抗体的结合。因此，索灵全自动化学发光检测平台上使用HBsAg定量检测试剂不仅能够准确筛查HBsAg及其突变体，最大限度避免假阴性，而且可以定量监测干扰素对乙肝的疗效，是目前临床医生诊断和治疗乙肝感染最好的检测工具。

HBeAg是乙肝血清学检测时另一项重要指标。血清学HBeAg的水平反应了病毒的复制水平，与病毒合成同步，其持续阳性的话，患者易转为慢性肝炎。血清HBeAg与HBV DNA定量之间有显著相关性: HBeAg阳性，HBV DNA几乎全为阳性。近年来研究HBeAg定量与HBV治疗的关系的文献越来越多。《亚太地区慢性乙型肝炎（CHB）治疗指南2008》里明确指出HBeAg和HBV DNA一样，是乙肝患者监测的常规检测项目。HBeAg的定量检测对乙肝的监控疗效具有指导意义。2008年Hepatology发表了一项对于HBeAg阳性的慢性乙肝患者干扰素治疗的回顾性研究。该项研究评估对比了HBV DNA和HBeAg对于治疗后6个月HBeAg血清学转换的预测价值。结果发现：治疗后24周该两项指标的浓度都可以预测治疗后6个月的持久应答。而且，HBeAg比HBV DNA能更好的区分是否应答。如果HBeAg在24周浓度值处于低中值（<100 IU/mL）时，其预测价值和HBV DNA没有明显差别，但是在高浓度（>100 IU/mL）时，HBeAg的预测值远高于HBV DNA（96% vs 86%）(8)。从这项研究可以看出：血清HBeAg的定量检测可以用来替代/补充HBVDNA作为治疗监控的指标。

HBeAg的血清定量检测的研究结果证明了HBeAg定量在诊疗中的重要价值，临床慢性乙肝的诊疗指南已经明确HBeAg的检测对于治疗监控的必要性，2015年3月最新发布的WHO首部全球慢性乙肝指南里也强调了慢性乙肝患者HBeAg的定期监测(9)，这样HBeAg定量就可为临床个体化的治疗方案的制定和调整给与指导，为了满足临床需要，意大利索灵诊断公司带来了国内目前唯一能进行血清免疫学HBsAg定量检测的检测试剂，为防治乙肝提供了新的工具。

抗核心抗体（anti-HBc）的定量研究目前还在摸索当中。最新有研究对干扰素和核苷类药物治疗组分别进行了基线，12周及24周血清anti-HBc浓度的测定，并对各项值和HBeAg血清学转换率进行了分析，结果显示：对于两个治疗组，基线anti-HBc水平都是预测HBeAg血清学转换的最好指标（OR 2.178；95% CI 1.577-3.009；p<0.001）。而HBV DNA（OR 1.964；95% CI 1.387-2.781；p<0.001) 和ALT（OR 1.707；95% CI 1.100-2.647；p=0.017) 是继anti-HBc之后的比较好的预测指标(13)。更有研究数据显示不仅血清基线的anti-HBc浓度和ALT基线水平有很好的相关性，在治疗和随访中ALT也是唯一和血清anti-HBc相关的指标(10)。因为ALT是代表肝细胞损害程度的指标，那么定量检测anti-HBc可以间接反应肝细胞的损害程度。此项研究也发现了Anti-HBc定量检测可以用来预测HBeAg阳性的慢性乙肝患者干扰素的治疗应答，提示anti-HBc可作为疗效监控的又一项指标。

Anti-HBc的定量检测的研究目前虽然还在科研应用中，但是随着研究的深入和技术的进步，更多的数据会给临床的广泛应用带来更加确证的依据。

综上所述，乙肝血清学检测指标的定量为临床个体化治疗指导提供了新的依据，结合血清学检测，基因组学和分子学方法，乙肝的个体化诊疗将会更加完善。

Reference: 

1. Chan HL1, Wong VW, Tse AM, Tse CH, Chim AM, Chan HY, Wong GL, Sung JJ  Serum hepatitis B surface antigen quantitation can reflect hepatitis B virus in the liver and predict treatment response. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Dec;5(12):1462-8.

2. Tseng TC, Liu CJ, Su TH, Wang CC, Chen CL, Chen PJ, Chen DS, Kao JH.Serum hepatitis B surface antigen levels predict surface antigen loss in hepatitis B e antigen seroconverters. Gastroenterology. 2011 Aug;141(2):517-25, 525.

3. Tseng TC1, Liu CJ, Yang HC, Su TH, Wang CC, Chen CL, Hsu CA, Kuo SF, Liu CH, Chen PJ, Chen DS, Kao JH. Serum hepatitis B surface antigen levels help predict disease progression in patients with low hepatitis B virus loads. Hepatology. 2013 Feb;57(2):441-50. 

4. Chen YC, Jeng WJ, Chu CM, Liaw YF. Decreasing levels of HBsAg predict HBsAg seroclearance in patients with inactive chronic hepatitis B virus infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Mar;10(3):297-302.

5. Tseng TC1, Liu CJ, Yang HC, Su TH, Wang CC, Chen CL, Kuo SF, Liu CH, Chen PJ, Chen DS, Kao JH. High levels of hepatitis B surface antigen increase risk of hepatocellular carcinoma in patients with low HBV load. Gastroenterology. 2012 May;142(5):1140-1149. 

6 Marcellin P1, Bonino F, Yurdaydin C, Hadziyannis S, Moucari R, Kapprell HP, Rothe V, Popescu M, Brunetto MR. Hepatitis B surface antigen levels: association with 5-year response to peginterferon alfa-2a in hepatitis B e-antigen-negative patients. Hepatol Int. 2013 Mar;7(1):88-97. Epub 2012 Mar 23.

7. Seto WK1, Wong DK, Fung J, Huang FY, Lai CL, Yuen MF. Reduction of hepatitis B surface antigen levels and hepatitis B surface antigen seroclearance in chronic hepatitis B patients receiving 10 years of nucleoside analogue therapy. Hepatology. 2013 Sep;58(3):923-31. doi: 10.1002/hep.26376. Epub 2013 Jul 24.

8. Fried MW, Piratvisuth T, Lau GK, Marcellin P, Chow WC, Cooksley G, Luo KX, Paik SW, Liaw YF, Button P, Popescu M. HBeAg and hepatitis B virus DNA as outcome predictors during therapy with peginterferon alfa-2a for HBeAg-positive chronic hepatitis B. Hepatology. 2008 Feb;47(2):428-34. doi: 10.1002/hep.22065.

9. Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection March, 2015

10. Hou FQ1, Song LW2, Yuan Q2, Fang LL2, Ge SX2, Zhang J2, Sheng JF3, Xie DY4, Shang J5, Wu SH6, Sun YT7, Wei SF8, Wang MR9, Wan MB10, Jia JD11, Luo GH12, Tang H13, Li SC14, Niu JQ15, Zhou WD16, Sun L16, Xia NS2, Wang GQ1. Quantitative hepatitis B core antibody level is a new predictor for treatment response in HBeAg-positive chronic hepatitis B patients receiving peginterferon.  Theranostics. 2015 Jan 1;5(3):218-26. 

索灵诊断医疗设备（上海）有限公司  供稿