透过检验病例分析 来看HBsAg筛查应注意的问题

临床实验室检测传染病四项基本都是筛查实验，不同实验室在进行筛查时，又根据各自实际情况采用不同的筛查策略，真是各花入各眼，孰是孰非，今天通过一个检验病例的分析一窥HBsAg筛查的详情。

检验病例：“检测HBsAg，初检采用化学发光法检测。发现有五名患者检测结果均大于0.05IU/ml，但是都小于0.2IU/ml。觉得结果可疑，建议患者一周后再次采血复检。一周后复检，ELISA检测结果均阴性，化学发光检测结果均小于0.05IU/ml。进而判断前后两次结果存在差异。”

乍一看，这样的处理没有问题。但我以为不妥。何以见得？

第一，对传染病四项的初检阳性结果应进行原样双孔（管）复检，以单孔（管）阳性或双孔（管）阳性判定为初检阳性，以双孔（管）阴性判定为初检阴性。之所以先要原样复检，关键在于质量管理的要求，即：以慎重的态度对待传染病四项阳性检测结果，对初检阳性样本应采用原样进行双孔（管）复检以避免随机误差。这一点，病例中并没有提及，因此这些样本也或经原样双孔（管）复检后检测结果为阴性，进而不会要求对患者一周后二次采样复检；也或有可能其中一个或者几个是因为随机误差造成的假阳性。

第二，化学发光法检测传染病四项，对初检样本的分离并未就离心速度提出明确要求，是以临床实验室基于可行性仍采用低速离心分离血清。但是，却明确指出，当结果可疑或不确定时，应对样本采用相对离心力大于10000的离心速度进行离心处理，然后进行双孔（管）复检，仍以单孔（管）阳性或双孔（管）阳性判定为初检阳性，以双孔（管）阴性判定为初检阴性。这一点病例中也没有提及，因此我也可以认为这样样本经高速离心后，检测结果为阴性，第一次检测结果为非特异性干扰造成的假阳性，同样也没有必要在要求患者一周后二次采样复检。

第三，很多指南/标准中都提及：当一种方法检测结果阳性时，可以采用第二种方法进行复检/确证，以排除第一种检测方法造成的假阳性结果。即串联检测策略。但是指南也好，标准也好，鲜有提及串联试验中两种方法的具体要求。以HBsAg为例，对检测结果在较高水平时，用ELISA检测确认化学发光法检测结果也是可行的，但是当第一种方法采用化学发光法检测，且检测结果呈极低水平阳性，如果还采用ELISA法进行确证，其结果完全没有意义。目前国内较好的几家ELISA法HBV-M检测试剂盒，HBsAg检测灵敏度基本都在0.4-0.5IU/ml之间（以化学发光法检测结果作为参考结果）。因此在这一病例中，对于初检结果（假定文中初检结果是已经经过前述两种方案处理后的检测结果）均为0.05-0.2IU/ml这样的极低水平阳性结果，采用ELISA法作为第二种检测方法完全没有意义，即使是阴性结果也说明不了问题。

如何建立合理的串联检测策略？筛查实验的最根本目的是通过筛查实验，在健康人群中筛查出可能患有疾病的人，即要求灵敏度高，阴性预测值高。对于筛查阳性的患者应该进一步确证。因此对于承担确证作用的第二种方法也好，还是目前公认的确证实验也好，要求可以适当降低灵敏度，但是一定应该具有良好的特异度和阳性预测值，以排除初筛时的假阳性。

第四，经上述处理仍不能确定结果或者检测结果存疑时，可以建议患者二次采样复检或者定期复检。此病例中执行的是这一方案。而且二次采样复检结果证实为阴性。但是如之前所言，如果缺失了原样双孔（管）复检、高速离心处理，并以灵敏度相对较低的方法来确证灵敏度相对较高的另一方法的检测结果，那么（1）没有按照规范或者操作说明而获得的检测结果，不具备可信度。同样也失去了结果比较的意义；（2）有可能经过原样双孔（管）复检、高速离心处理后，初检结果已然转阴；（3）试剂的浪费。

总结起来：HBsAg的筛查策略

（1）如果以ELISA法作为初检筛查方法，初检阳性样本首先进行原

样双孔复检以排除随机误差，结果存疑时，可采用化学发光法作为第二种方法进行确证。

（2）如果以化学发光法作为初见筛查方法，初检阳性样本首先进

行原样双孔复检以排除随机误差。结果存疑时或呈极低水平时（小于0.2IU/ml）应高速离心分离后进行原样双管复检。如果高速离心后结果仍不能确定，可建议进行HBsAg确证实验检测（试剂在部分省市地区尚未进入市场）或者定期复查。