心肌梗死的早期排除和诊断策略

背 景：进入急诊室诊治的患者大部分为胸痛患者，这些患者成为医疗卫生资源的主要负担。因此，十分必要安全而快速地鉴别患有和未患有急性心肌梗死（AMI）的患者。临床医师面临的挑战是准确地鉴别急性冠脉综合征患者，安全而快速地让未患有严重疾病的患者出院。

内 容：本文利用侧重于利用最佳的肌钙蛋白结果总结了迄今为止最好的AMI排除和诊断策略的证据，罗列了基于敏感和高敏肌钙蛋白试验结果的证据，同时提及了利用新型生物标志物并讨论了快速诊断策略在将生物标志物与临床信息相结合的方法。

总 结：利用侧重于肌钙蛋白算法和快速的诊断方案，大部分没有心梗或其他严重伤害风险的患者可以直接从急诊室安全地出院。需要利用这些策略对健康和经济状况产生影响的证据，因为该策略可以让患者和医疗卫生提供者受益。

对胸痛患者和其他可能的急性冠脉综合征（ACS）患者进行评估对急诊室（ED）造成了巨大的负担，真正患病的患者人群仅占进入急诊室抢救的患者中的5%到10%。ACS，包括急性心肌梗死（AMI）和不稳定型心绞痛仍是大多数国家的患者死亡的原因，误诊显著与发病率和死亡率有关。临床医师面临的挑战是在30天内鉴别ACS患者或存在ACS风险的患者，同时安全而快速地让未患有ACS或不存在ACS风险的患者出院。及早对这些AMI患者进行快速鉴别就能及早地对这些患者进行基于证据的治疗，改善这些患者的结局，改进鉴别那些未患病患者的方法将让患者和卫生服务机构受益。

可能患有ACS的患者的评估程序存在问题，鉴别患有AMI患者的传统方法耗时很长。与ACS相关的多种多样的症状让临床诊断的灵敏度受到挑战，因此开发一种结合心电图（ECG）和心肌坏死生物标志物的风险评分势在必行（图1）。仅仅基于临床症状判断患者存在ACS风险的效果非常有限，因此还用一些风险分层工具。这导致很多研究都在努力改进风险分层工具，进而找出最佳的排除和诊断规则。

图1. 疑似ACS患者的初步评估

在过去的20年中，AMI生物标志物的证据逐渐形成。之前定期进行的生物标志物检验如肌酸激酶MB同功酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）和乳酸脱氢酶试验都至少需要112小时。但是，现在由于具有更高灵敏度和特异性的心肌肌钙蛋白试验的发展，这种方法几乎已经弃用了。高敏肌钙蛋白试验能够准确地测量低于99th百分位数参考上限（URL）的肌钙蛋白浓度，与之前的试验相比，高敏肌钙蛋白试验改进了在该URL水平的精密度（变异系数低于10%）。随着高敏肌钙蛋白试验的出现，研究者们正在研究新的方法改进对AMI患者的早期鉴别。此外，研究者们还研究了更新的生物标志物如心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）和肽素的作用。

正如我们正在研究快速排除和诊断ACS的方法，需要慎重考虑新策略可接受的失误率。医学上出现任何哪怕是极小的失误，都可能让我们不能保证鉴别患有或未患有ACS的患者。对临床医师而言，可以接受的不良事件错失率要低于1%，但是对患者而言略高一些的错失率可能是可以接受的。该领域的新型研究的诊断准确度（点估计和置信区间）结果需要慎重考虑，应该仔细审查不能确定策略安全性的小型研究的结果。

本文仅利用肌钙蛋白策略总结了迄今为止最佳的AMI快速排出和诊断策略，提及了新型生物标志物的使用并讨论了快速诊断策略中结合新型标志物的方法。

传统评估模型基于连续结合关键要素如临床特征、ECG和肌钙蛋白检测。所有患者都接受相似的评估。新型疑似ACS快速评估方法也包括这些要素但还可能包括风险评分、早期肌钙蛋白检测、新型标志物和针对微弱AMI可能性评估的快速定制方案。

仅基于肌钙蛋白的AMI快速排出和诊断策略

当代的灵敏肌钙蛋白试验不能在入院时安全地排除AMI，因此国际指南建议进行一系列的肌钙蛋白检测，这种方法通常需要住院观察。高敏肌钙蛋白试验具有卓越的低浓度精密度而且支持大部分健康患者的肌钙蛋白准确定量。这类试验有改善胸痛患者评估工作的潜能，能在急诊室快速安全有效地排除心肌梗死。

最近的指南建议在入院时和入院6小时后或症状出现后的10-12小时测量肌钙蛋白水平判定血浆肌钙蛋白浓度峰值。这种方法能够将错失不严重的心肌梗死的可能性降到最低并支持梗死程度的测量。但是，大部分需要入院进行连续检测的患者对医院和急诊室造成了巨大的压力。最近，国家健康和护理研究所（NICE）比较了作为早期MI排除策略的肌钙蛋白试验。他们确定与入院10-12小时测量肌钙蛋白的传统方法相比，入院时和入院3小时使用高敏肌钙蛋白试验进行测量是更加经济有效的策略。这种方法的安全性、临床有效性、最佳阈值和采样时间点仍然不明。

入院时和入院3小时的连续测量和99th百分位数

国际指南一致同意建议健康参考人群的99th百分位数作为诊断和排除AMI的阈值。测定99th百分位数的方法仍在争论中。该阈值高敏肌钙蛋白试验的一个主要优势是高精密度（变异系数低于10%）。最近一项系统性审查评估和高敏肌钙蛋白T（罗氏）和高敏肌钙蛋白I（雅培）的诊断准确度，并将入院2-3小时的检测效果与入院后10-12小时症状出现后的检测效果进行了比较。入院时低于99th百分位数（14ng/L）的高敏肌钙蛋白T浓度的灵敏度为89%（95%CI，85%-92%，13个人群），入院2小时进行连续测量时灵敏度上升到95%（95%CI，92%-97%，2个人群）。入院时低于99th百分位数（26ng/L）的高敏肌钙蛋白I浓度的灵敏度为80%（95%CI，77%-83%，4个人群），入院3小时进行连续测量时灵敏度上升到98%（95%CI，96%-99%，1个人群）。

大部分已经发表的研究为回顾性和观测性研究，这些研究涉及选定的患者，有待评估高敏肌钙蛋白试验实施情况。一些研究招募低风险患者，因此试验的结果可能不能代表所有疑似ACS的患者。大部分研究没有利用高敏试验作为主要分析的参考标准，因此心梗诊断的调整基于传统试验的肌钙蛋白峰值。这会导致过高地估计高敏试验的灵敏度和阴性预测值（NPV）。最终，相对较少的研究利用重要的患者亚组，如早期患者和症状出现3小时内的患者。有趣的是，Pickering等人利用来自5个人群研究的综合数据，这些研究报告了较低灵敏度的hs-cTnT和hs-cTnI试验，灵敏度分别为94.8%（95%CI，89.6-97.9%）和93.2%（95%CI，87.5%-96.8%），这些数据是在入院和入院后3小时测量的，产生了更多的关于临床实践中该方法安全性的问题。

入院时风险分层的最优阈值

尽管证据具有局限性，但是欧洲心脏病学协会建议利用高敏肌钙蛋白和快速检测策略。这些最近更新的指南指出依靠单一阈值排除和诊断MI并不是最佳方法。当高敏试验能定量低于99th百分位数的肌钙蛋白浓度时，我们为什么应该用相同的阈值去排除和诊断MI呢？最近的研究证明入院时极低的肌钙蛋白浓度可以用于患者的风险分层。最近的meta分析发现，低于空白限（3ng/L）或检测限（5ng/L）的高敏肌钙蛋白T浓度可以排除大约四分之一的患者，综合灵敏度为97.4%（94.9%-98.7%）。但是，空白限的试验不精密度可能导致实践中该方法的性能发生变化，影响可以被排除并出院的患者比例。

目前临床应用的唯一一种高敏肌钙蛋白I试验（雅培诊断生产）已经强化了极低浓度高敏肌钙蛋白I试验的精密度，可以对大部分人群进行肌钙蛋白定量，提供了基于临床性能而不是分析不灵敏度定义阈值排除MI的机会。在涉及4870名疑似ACS患者的连续研究中，入院时低于5ng/L的肌钙蛋白浓度在标准入院或MI或30天心脏死亡期间的MI NPV为99.6%（99.3%-99.8%）。不仅如此，入院时肌钙蛋白低于5ng/L的患者在1年期内出现不良心脏事件的概率非常低。该阈值能鉴别三分之二的处于低风险的疑似ACS患者，这些患者被排除后可以立即出院。在所有亚组中包括那些已知患有冠心病、存在心血管风险因素或中等或较高急性冠脉事件全球注册（GRACE）评分的患者，该阈值的NPV仍然较高。唯一的例外是该组内症状出现后2小时内入院的患者，NPV低于97.6%（95.8%-99.2%），建议重复试验。

结合低阈值和连续检测的排除方法

利用低于99th百分位数的阈值来对入院患者进行风险分层，该方法结合肌钙蛋白浓度变化和连续检测可能进一步改进安全性和早期排除方法的效果。入院1小时后尽早利用高敏肌钙蛋白T和肌钙蛋白I结合连续检测的方法已经得到确认。多中心国际性的快速排除急性心肌梗死观察高敏肌钙蛋白T研究（TRAPID-AMI）急性冠脉综合征有利预测因素评估研究（APACE）的人群，证明在1282名入院时高敏肌钙蛋白T浓度低于12ng/L的患者中，入院1小时内浓度低于3ng/L可以排除63%的心梗患者，NPV为99.1%（98.2%-99.7%）。相同人群的后续分析显示结合正常ECG和入院时低于5ng/L的肌钙蛋白T浓度这2个标准可以排除MI，且NPC较高，为99.6%（98.5%-100%）。尽管这种方法排除的患者较少（44%），但是优势是仅需要测量肌钙蛋白1次。结合入院时和入院后1小时的高敏肌钙蛋白I的方法已经在APACE人群中得到确认，证明入院时低于5ng/L的肌钙蛋白I浓度且入院后12小时肌钙蛋白I浓度低于2ng/L，这个标准可以排除56%的MI患者，NPV为99.2%（98%-99.8%）。

每种策略和方法都很有前景，很有可能改进灵敏度和提高仅依靠99th百分位数排除和诊断MI的传统方法的NPV。实施这些方法可以通过避免不必要的入院治疗降低医疗卫生成本。需要前瞻性的研究在实践中评估实施这些方法的临床和经济有效性。当临床可靠性取决于报告的肌钙蛋白值的准确度时，尤其是在低浓度时，包括试验校准准确度在内的质量保证措施至关重要。

ACS诊断中新型生物标志物的作用

多年来出现了很多额外的ACS生物标志物。即使利用高敏试验，AMI出现后肌钙蛋白浓度也需要几个小时在血液循环中升高。这就造成了在症状出现后的第一个小时内肌钙蛋白值从低于99th百分位数开始升高，所以需要连续采样进行测量。在早期阶段能识别ACS的生物标志物可以完全避免连续采样并减少连续采样花费的时间。

CK-MB和肌红蛋白是2种这类的生物标志物，在结合肌钙蛋白（“三倍法”）时，能够以可接受的灵敏度排除AMI。这是急诊室中2种里程碑式的试验。第一，亚太胸痛评估试验（ASPECT）是一项观测性人群研究，涉及亚太地区9国的3582名患者。ASPECT评估了快速诊断方法（ADP）排除ACS患者的准确度，该方法的患者的心肌梗死溶栓试验（TIMI）风险评分（表1）为0，入院和入院后2小时内采用伴随护理（Alere生产）测量肌钙蛋白I、CK-MB正常。该ADP的灵敏度为99.3%（95%CI，97.9%-99.8%），NPV为99.1%（95%CI，97.3%-99.8%）。总之，该ADP将9.8%的患者分为低风险，这些患者因此避免了住院治疗。但是，后续工作显示同时单独利用中心实验室肌钙蛋白试验（无其他生物标志物）进行诊断，该ADP可以达到类似的灵敏度但特异性更高，因此让更多的患者避免住院治疗。

利用心肌标志物试验急性随机治疗评估（RATPAC）的研究随机指定患者进行标准测量，这些测量包括入院及入院90分钟内连续肌钙蛋白测量或伴随检测CK-MB，肌红蛋白和肌钙蛋白I。但是，更多的干预组患者安全地从急诊室出院，该ADP比标准护理更贵，因此不具有经济性。

该ADP不具有经济性的原因是使用了额外的生物标志物（CK-MB和肌红蛋白），众所周知这两种标志物不具有伤害特异性。因此，能够及早出院的患者相对较少，该ADP会让临床医师对具有阳性值的患者进行过度的研究和治疗。另一种可以克服这种限制的心肌损伤生物标志物是H-FABP。H-FABP是一种低分子量的细胞质蛋白质，参与脂肪酸的胞内运输。该物质在心肌层内的表达很丰富，由于其尺寸比较小，所以会在心肌缺血发生后快速出现在血浆中。这个特点使得H-FABP成为一种有前景的ACS替代生物标志物。

肌钙蛋白与H-FABP相结合性能优于肌钙蛋白与CK-MB与肌红蛋白相结合。但很明显这两种方法都能提高灵敏度和特异性。H-FABP能独立预测胸痛患者的长期预后，早期预测AMI的灵敏度也比肌钙蛋白高，结合这两种生物标志物的早期灵敏度。但是，包含2735名患者的8个研究的meta分析发现在进入急诊室时测量H-FABP，与单独测量肌钙蛋白相比，诊断灵敏度较高，这种策略的综合灵敏度在排除ACS时仍然不是最佳，仅达到91%。

高敏心肌肌钙蛋白试验结合H-FABP能进一步有助于疾病的诊断。这种结合能显著改进受试者操作特征曲线下面积测量的诊断性能，尽管证据仍然表明一次血液试验不能排除ACS。

通过集合临床信息和使用H-FABP和高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）浓度的EKG结果，曼彻斯特急性冠脉综合症（MACS）临床预测模型能将急性胸痛患者分为4个风险组。在风险最低的组中，第一个外部确认研究表明可以考虑“排除”ACS，灵敏度为98.0%，30（AMI灵敏度100%）天主要的不良心脏事件（MACE）。另一个外部确认研究显示30天MACE的排除灵敏度为100%（95%CI，95.4%-100%）。利用MACS，17%的患者可以通过一次血检“排除”ACS。MACS预测模型还在初次外部确认中通过一次血检“诊断”ACS，阳性预测值大于95%，但是在第二次研究下跌到53.3%。将MACS与标准护理进行比较的试点随机对照试验将在不久的将来发表。

肽素是一种加压素激素原，也是一种人们感兴趣的ACS生物标志物。和H-FABP类似，它的浓度在AMI出现后的早期升高。在一次血检后与肌钙蛋白相结合排除ACS时，肽素能提高肌钙蛋白的排除性能。对涉及9244名患者的14项研究的系统审查发现将肽素与肌钙蛋白相结合的诊断性能与肌钙蛋白与H-FABP相结合的诊断性能类似，综合灵敏度为90.5%（95%CI，88.8%-92.1%）。临床医生应该不会认为该灵敏度足以安全“排除”ACS。但是，在排除ST升高心梗患者的第二次系统审查显示出较高的综合灵敏度为95%（95%CI，89.0%-98.0%），利用高敏肌钙蛋白试验时诊断AMI的灵敏度上升到98%（95%CI，96.0%-100%）。显然该研究预测MACE的灵敏度没有升高。最近的研究发现对ACS出院诊断而言，结合hs-cTnT和肽素的灵敏度较低（83%，95%CI，74%-89%）。

观测性研究报告了混合了肽素的证据，一项随机接受肽素或标准护理指导护理的肌钙蛋白阴性患者随机对照试验显示那些以肽素为护理指导的哈UN这种MACE的发病率没有区别。肽素组的住院时间显著减少（中值4小时vs7小时，PC<0.001）。但是，这项非劣性试验仅能证明MACE的发病率仅比肽素组高5%，这需要进一步的大型研究。

临床上实施额外的生物标志物的进一步挑战是对医院实验室的后勤要求。肽素需要精密的分析仪来运行单一标志物，成本可能会升高。目前传统分子实验室的分析仪能够自动运行一项检测H-FABP的免疫分析试验。但是这仍需要额外的维护和质量控制。开发额外生物标志物的伴随试验可能有助于临床实施。

生物标志物与额外临床信息结合的策略

肌钙蛋白与新型生物标志物的结合在检测心肌损伤时的灵敏度较高，一些研究表明单独使用其中一种不能让患者安全地从急诊室出院。例如，利用当代肌钙蛋白试验作为唯一生物标志物评估胸痛症状患者的2小时快速诊断方法试验（ADAPT）涉及1975名来自亚太地区的患者，入院时和入院2小时（利用URL）使用连续肌钙蛋白测量检测30天主要不良心脏事件的灵敏度是87.4%。绿过氧物酶诊断ACS（MIDAS）研究涉及来自18个美国急诊室的1107名可能的ACS患者，入院时和入院3小时连续使用当代肌钙蛋白试验检测30天ACS的灵敏度仅为56%。评估连续高敏心肌肌钙蛋白测量的研究也取得了类似结果。在APACE研究人群中，在入院时和入院2小时连续使用高敏心肌肌钙蛋白测量的909名患者的30天ACS事件灵敏度仅为82.7%。但是，这些研究中当肌钙蛋白结构整合EKG数据和临床决策辅助时，不良事件的灵敏度升高到大于99。这些研究强调尤其是使用当代试验时，肌钙蛋白结果与其他关键临床数据如患者胸痛症状、既往病史和心电图相结合的重要性。

临床决策辅助和ADP客观地结合了患者病史、心电图结果和肌钙蛋白测量这些关键变量来对急性胸痛患者进行风险分层。这些组合包括比较原始的常用决策辅助（TIMI风险评分和GRACE评分，表1），这些组合第一次得到ACS患者的确认，比较新的辅助方法（ADAPT、HEART以及急诊室胸痛评分[EEDACS]；表1，图2-4）在急诊室未分类胸痛患者中得到确认，用于鉴别可以从急诊室及早出院的患者。这些工具已经与指南相结合，用于急性胸痛患者的早期风险分层，急诊室也在越来越频繁地使用这些工具。

TIMI 风险评分

TIMI风险评分（表1）源于上世纪90年代的心肌梗死溶栓试验11B以及安全有效的不稳定型心绞痛和非Q波MI经皮依诺肝素试验（ESSENCE）。这些试验的参与者罹患ACS；睡眠心绞痛以及瞬态ST段升高或下降，有冠心病史或心肌生物标志物浓度上升。这些患者不能代表所有急诊患者。但是，尽管TIMI评分不都是源于急诊室患者，但是它经常用于急诊室患者的风险分层。多个研究证明TIMI评分对患有未分类胸痛患者的30天不良结局具有预测作用，但鉴别可以及早出院的急诊患者灵敏度不足。因此，如果仅使用TIMI评分且TIMI评分为0的患者需要进一步诊断。

GRACE

和TIMI一样，GRACE评分（表1）也是源于大量确认为ACS的人群。GRACE包括2个单独的风险分层评分：第一个由8个变量组成，用于预测院内死亡率；第二个评分预测6个月死亡率。GRACE评分已经通过急诊室未分类胸痛人群的确认。在Lyon等人进行的研究中，风险最低的患者组的事件率为4%，风险最高的患者组的事件率为71%。和TIMI一样，GRACE评分预测短期结局，但灵敏度不足以鉴别无需进一步检测且能尽早出院的急诊室患者。

ADAPT试验

ADAPT试验（图2）是ADP结合评分为0的TIMI评分、非缺血EKG以及入院时和入院2小时连续肌钙蛋白试验结果呈阴性的判别方法，用于鉴别低风险患者30天的MACE。ADAPT试验是评估1975名急诊室胸痛患者的观测性研究。在该研究中，20%的患者被鉴别为低风险并能够出院，仅有1名低风险患者出现了不良事件（出现MI，后续血管重建）。这个工具的灵敏度达到了99.7%（CI98.1%-99.9%），NPV为99.7%（CI98.6%-100%）。ADPT在亚太地区和欧洲得到了确认。但是，在北美人群中进行的第一次回顾性确认研究中，1140名患者中，ADAPT能准确鉴别31名MACE患者中的26名，灵敏度为83%（CI66.3%-94.5%），NPV为99.1%（CI97.9-99.7%），低于其他研究的报告；但是，由于这是ACRIN试验的二次分析，与ADAPT研究相比，EKG数据的定义不同。在最近的随机试验中，与常规护理相比，ADAPT提升的早期出院率仅为8.3%。这种就先行可能是TIMI评分导致的，这个TIMI评分将服用阿司匹林或24小时内出现2次胸痛的患者分为非低风险。调整的ADAPT ADP结合患者≤1的TIMI评分以及高敏肌钙蛋白结果，让鉴别为低风险的患者数量翻倍（40%）（图2）。该方法在APACE人群中得到确认，一级人群和二级人群报告的灵敏度为99.2%（95%CI，97.1%-99.8%）和99.4%（95%CI，96.5%-100%），NPV为99.7%（95%CI，98.9%-99.9%）和999.7%（95%CI，98.4%-100%）。这两个研究的潜在局限性是一些TIMI变量（即超过3种风险因素）在急诊室环境中难以获得。

HEART评分

不像之前讨论的风险评分，HEART评分不是逻辑回归或递归分割多变量分析，而是依靠临床经验的文献。该评分由5个要素组成：病史、EKG、建立、风险因素和肌钙蛋白（表1）。每个要素可以评为0分、1分或2分，使得该评分易于记忆且无需计算机帮助。最初在120名患者中对HEART评分进行评估，三分之一的人群被分为低风险，仅有1名患者错失了不良事件。荷兰四个医院的880名患者的回顾性确认研究大致将三分之一的患者鉴别为低风险，NPV为99.1%。前瞻性确认研究已经证明该评分可用于风险分层，HEART评分在0-3的患者中，MACE率低于2%。但是，在许多实践环境中，不良事件率大于1%是不可接受的。HEART评分的其他潜在局限性是一些变量（即超过3种风险因素）在急诊室环境中难以准确获得，病史的典型性评估取决于医师，不是所有肌钙蛋白升高的患者都会被视为高风险。

HEART方法

HEART方法是一种结合了HEART评分和连续肌钙蛋白测量的ADP，旨在改进单独使用HEART评分的灵敏度和NPV（图3）。如若分为低风险或可以及早出院，则HEART方法的要求是HEART评分为0-3且连续肌钙蛋白测量为阴性。第一次评估HEART方法的研究包括1070名进入急诊室进行应激试验观察的患者。在这个人群中，HEART方法具有100%的MACE灵敏度（CI72%-100%）和100%的NPV（CI94.6-100%），能够鉴别82%的可以及早出院的患者（CI80%-84%）。HEART方法没有错失MACE的记录，单独利用HEART评分错失了5个患者，MACE的错失率为0.6%。MIDAS人群中确认了HEART方法，证明MACE灵敏度为99%（CI97%-100%），NPV为99%（CI96%-100%），鉴别出20%的患者能够及早出院（95%CI，18%-23%）。一项涉及282名患者的随机试验基于美国心脏病学会/美国心脏协会指南对HEART方法或常规护理进行了额外的确认。在这个研究中，39.7%的HEART组患者可以及早出院，常规护理组中只有18.4%的患者可以及早出院。HEART组的患者的住院时长中值减少12小时，且不太可能执行应激试验（30天减少12%）。HEART方法鉴别患者的30天MACE时，没有患者被分为低风险。

EDACS

通过1974名急诊室中可能患有心肌缺血患者推导出的37个患者变量开发了EDACS。该方法结合了作为MACE独立预测因素的临床变量鉴别30天事件的低风险患者（图4）。EDACS ADP结合EDACS、入院时和入院2小时的肌钙蛋白结果和EKG结果，可以将50%的急诊室患者分为30天事件低风险组，灵敏度≥99%。

其他决策辅助和快速诊断方法

一些其他的决策辅助方法已经被开发出来，肯定会出现更多的决策辅助方法。新的温哥华胸痛规则结合了超过2小时的肌钙蛋白采样，但最近的报告显示灵敏度不太令人满意。ACS决策规则利用入院时的一次血检来“诊断”和“排除”ACS，前文已经对这个方法进行了讨论。

临床判断的价值

即使没有完整的评分系统，临床医师能结合肌钙蛋白浓度、EKG结果以及“格式塔”或临床判断来快速排除ACS。在一个包括458名患者的人群中，排除初始hs-cTnT浓度低于99th百分位数、无EKG缺血患者的ACS，以及那些医师认为“很可能不是ACS”或“绝对不是ACS”（利用5点李克特量表），这种方法的30天MACE灵敏度为100%。

由于临床判断可能有助于改进基于肌钙蛋白的算法的诊断性能。例如，一个瑞典人群最近的研究显示hs-cTnT 1小时排除策略的30天内MACE灵敏度仅为87.6%。该算法结合临床判断可以显著将灵敏度提高到97.5%。

快速诊断和排除策略的临床应用

快速排除或诊断AMI策略的临床可接受性和安全性的最终证据取决于在临床实践中实施这些方法达到的结局。由于该领域大部分的研究是观测性研究，报告是检测将指标变化转化为实际患者护理能力以及评估新方法效果的关键，因为观测性研究的结果可能高估干预的效果。很可能没有一种被医疗环境中广泛使用的且为所有医师所接受的策略。

目前缺少将仅基于肌钙蛋白的策略转化为临床实践的结果的报告。结合多种方法的策略的报告层出不穷。HEART评分的步进试验的影响，“HEART护理”包括每个个体患者HEART评分的计算以及进一步管理的建议，尤其是可以及早出院的低风险患者（HEAET评分≤3）。这个初步的结果能够减轻医院的压力，已经被授权进行进一步研究。

ADAPT方法已经被包括澳大利亚在内的一些地区的日常临床实践广泛采用，有能力安全地将患者分为低风险并及早使其出院。总之，在与原始研究进行比较时，临床实践中类似比例的患者被分为低风险（19% vs 20%）。EDACS ADP临床环境中得到了前瞻性实际随机对照试验的评估，该方法已经在新西兰得到了广泛采用。

未来导向

尽管我们对AMI诊断和排除策略的理解取得了巨大进展，但是还要对某些领域继续进行研究。由于缺乏肌钙蛋白试验的标准化，许多方法不得不依靠特殊的试验值，新的肌钙蛋白试验需要研究来定义AMI诊断和排除的方法。在出现AMI早期症状的患者中，现有证据表明我们定义那些处于风险的患者的能力被我们对肌钙蛋白试验的依赖性所阻碍，心肌凋亡的生物标志物需要时间来释放。未来，能够在心肌损伤出现或症状发展前鉴别血管损伤或斑块破裂的新型生物标志物可以让医师及早地进行治疗并预防ACS的发生。

我们仍在努力研究更安全、更快速的评估可能患有ACS的患者的方法，已经开发的策略可能与临床护理相结合，需要快速策略转化为临床实践结果的报告。

结 论

由于很大比例的急诊患者是胸痛患者，且这些患者对医疗卫生资源形成了主要的压力，因此我们需要能够安全快速的AMI诊断和排除策略。大部分不存在心梗或严重损伤风险的患者利用包括肌钙蛋白方法和快速诊断方法进行诊断后能够安全地直接从急诊室出院。我们目前需要关于这些策略和方法让患者和医疗卫生提供者获益的临床和经济学证据。

（参考文献略）

（摘自《Clinical Chemistry》，版权归其所有，仅供内部参考）

编译：张凯

审校：王小茜