美国甲状腺病学会关于怀孕和产后期间 甲状腺疾病诊断和管理指南2017
背 景
怀孕期甲状腺疾病是一种临床常见病。由于美国甲状腺病学会（ATA）在2011年出版了第一版关于此类疾病的管理指南，所以该领域的科学和临床研究已经取得了重大进步。这些指南的目的是让临床医师、患者、研究者和卫生政策制定者了解女性在怀孕、孕前和产后期间甲状腺疾病诊断和管理的依据。
方 法
基于先前版本的指南，该版本指南提出了特殊的临床问题。任务小组成员学会了利用综合方法学习知识，包括电子数据库检索、审查和相关引文的选择、选定研究的严格评价等。出版的英文文章可以包括在内。利用美国医师协会指导分级系统对关键证据进行严格评价，并对建议的等级强度进行分级。指南任务小组完成了独立编辑。小组成员定期更新、管理该指南并与ATA和任务小组其他成员沟通。
结 果
修订的怀孕期间甲状腺病管理指南包括怀孕期间甲状腺功能试验解析的建议、碘营养、甲状腺自身抗体和孕期适应症、不孕女性值得考虑的甲状腺事项、孕期甲状腺功能减退、孕期甲状腺功能亢进、甲状腺结节、癌症、胎儿和新生儿注意事项、哺乳期甲状腺疾病、孕期甲状腺功能紊乱筛查和未来研究的导向。
结 论
我们发展的循证建议让孕期和产后女性甲状腺疾病管理的临床决策制定更加科学。我们认为必须提供个体化的建议才能达到甲状腺疾病患者护理最优化的目的。
关键词
怀孕、甲状腺和妊娠、甲状腺功能检测、产后甲状腺炎
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I 简 介
怀孕对甲状腺及其功能产生深远的影响，碘营养充足区怀孕女性的甲状腺体积增大10%，而缺碘地区女性的甲状腺体积增大20%-40%。甲状腺激素、甲状腺素（T4）和三碘甲状腺氨酸（T3）生成量增加近50%，每项需要的碘营养每天增加50%。对健康女性而言这些生理学变化正常发生，但是由于病理学进程，许多怀孕女性可能发生甲状腺功能紊乱。不仅如此，女性在孕期还有可能检出其他甲状腺疾病如结节病、甲状腺癌，可能需要治疗。与此同时，甲状腺疾病在孕前、怀孕期间和产后都能对女性造成实际的负担。
出于上述原因，在孕期对甲状腺功能进行频繁评估非常必要。但是孕期产妇（和胎儿）的甲状腺功能准确评估还很困难，实验室检测结果的解析也与非怀孕患者不同。胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）刺激甲状腺激素分泌，通常会降低母体尤其是怀孕早期的促甲状腺素（TSH）的浓度。但是由于经常观测到暂时的母体TSH浓度抑制，因此大部分医师认为这是安全的，怀孕人群血清TSH参考上限的界定仍然存在争议。不仅如此，多达18%的孕妇呈甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体阳性。越来越多的数据表明TPOAb阳性会对孕期母体（尤其是患有甲状腺功能减退的母体）甲状腺状态和胎儿的生长产生不利影响。甲状腺抗体阳性会分别增加生产和产后期甲状腺功能紊乱的风险。
研究对现有最佳的孕期甲状腺功能减退治疗方案提出了疑问。对母体抗体的了解挑战了格雷夫斯病（GD）患者的临床管理方案，而且抗甲状腺药物会分别影响母体和胎儿的甲状腺功能。报告还详细论述了抗甲状腺药物甲硫咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶的致畸作用。但是轻微的甲状腺功能亢进对母体和胎儿是安全的，中度和重度甲状腺功能亢进比较危险。因此，治疗受甲状腺功能影响的母体的方法和时机是重要的临床问题。产后，母亲通常会选择母乳喂养。哺乳期女性的甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进的最佳治疗方法仍然问题重重。
考虑到上述存在的和潜在的危险，许多研究者和医生建议普及女性孕前和孕期甲状腺功能评估，如授权筛查。但是，筛查需要成本且行之有效，还要考虑实施的方法。目前，评估此类问题的研究产生了形形色色的结论。一些正在进行中的研究将进一步解决这些难题。
考虑到甲状腺孕期和产后甲状腺功能以及甲状腺疾病的复杂性，评估甲状腺功能紊乱的方法和时机以及治疗孕期甲状腺疾病的方法和必要性仍然面临挑战。
2011年，美国甲状腺病协会（ATA）首先出版了孕期和产后甲状腺疾病诊断和管理指南。该指南出版之后该领域相继出现了大批的新文献。
由此而论，ATA组织任务小组来负责孕期和产后甲状腺疾病诊断和管理指南的修订。该任务小组包括甲状腺和妊娠领域的国内外专家和ATA、欧洲甲状腺病协会（ETA）、美国妇产科医师协会、母婴医学会和碘元素全球网络的代表。除了对传统内容的循证更新，任务小组还试图扩大之前的存档来发起话题如哺乳期甲状腺疾病、不孕女性甲状腺疾病的治疗，以及辅助生殖技术（ART）和新生儿甲状腺疾病治疗方法等。
每个章节的文献审查包括1990年以来出版的所有该领域原始研究以及选定的1990年以前该领域具有创意的研究。在过去的25年中，关于甲状腺疾病和妊娠出现了大量的建议和指南。为了丰富目前的指南，任务小组对原始研究进行了全新的综合性分析并对所有临床建议进行了再论述。在这个过程中，研究者们竭尽全力创造一部有助于医师临床实践，同时有助于这一复杂而重要领域未来研究发现的有效、实用、准确的指南。
II 方 法
最初的ATA孕期甲状腺病指南出版于2011年。由于该领域关于该论题的文献数量大量增加，在该项目最初启动时就计划每隔4~5年对指南进行修订。在委员会的批准下，ATA主席任命了任务小组成员。任务小组由业内专家（成人和儿科内分泌学、妇产科学、母婴科学、内分泌手术、碘营养和流行病学）组成。为了涵盖更加广泛的地理区域特点以及更加新鲜的观点，按照ATA的政策每次修订会更换三分之一的任务小组成员。按照现有ATA的政策，采用美国医师协会分级系统（表1和表2）。
在发起审查之前，所有的任务小组成员都接受了关于电子文献检索、文献严格评价、书面和语言组织培训，了解建议强度制定的基本原理。所有审查者使用标准的数据采集表，主要审查者执行文献检索和相关文献的评价并生成建议、安排文本和相关参考书目。任务小组成员按需审查修订并提交评审组审查。通过邮件和定时的远程电话会议以及面对面会议获得任务小组成员和评审组的反馈和建议。一旦草案开始起草，整个评审组将通过远程电话会议的形式定时审查所有修订建议并跟踪起草的草案的变化。必须连续修订草案文件直到所有评审组成员对该修订没有进一步的建议。因此达到草案文本和建议可接受性的共同一致。评审组和任务小组成员就“不是所有的建议都适合于所有的实践环境，在护理中个性化地适用指南建议”达成了基本共识。
2014年10月，ATA成员通过在线调查寻求正式的指南开发的利益相关者投入。我们还审查了信件和社评，当前任务小组的成员收集了2011版的指南，对这一版的指南也进行了审查。2016年3月31日在波士顿举行了内分泌协会会议，会议的附属研讨会收到了一些关键指南建议出版前的文字反馈。这些指南均提交ATA成员进行为期2周的审核和评论。接下来ATA理事会审查并批准了指南草案。评审组正式讨论了反馈和建议，在发表之前完成草案的版本。管理指南建议的组织见表3。
此处表达的医学专家意见来自作者，ATA的任务小组独立完成了指南的书面编辑工作。来自ATA或业内的任务小组成员个人没有得到关于指南编辑工作的资金支持。在任务小组成立之初就对所有成员进行了利益竞争审查，在编纂期间，每年进行一次利益竞争审查，指导指南编纂工作完成。文件中包括所有参与编纂工作的小组成员的名讳。
ATA理事会批准了这些指南。
表1. 基于证据强度的建议（治疗干预措施）
表2. 基于证据强度的建议（诊断干预措施）
表3. 任务小组关于指南组织的建议
III 甲状腺功能检测和妊娠
问题1：孕期甲状腺功能检测如何变化？
正常怀孕与肾脏碘代谢增加、甲状腺素与蛋白的结合增加、甲状腺激素生成增加和甲状腺hCG刺激效应有关。所有这些因素影响怀孕患者的甲状腺功能检测。健康的甲状腺通过改变甲状腺激素机制、碘摄取和调节下丘脑-垂体-甲状腺轴来适应这些变化。因此健康孕妇的甲状腺功能检测与健康非怀孕女性不同。此外，这类人群中使用最广泛的检测—TSH和游离甲状腺素（FT4）的参考范围也显著不同。
怀孕之后，结合球蛋白的循环甲状腺素（TBG）以及总T4（TT4）的浓度在怀孕的第7周升高并在大约怀孕的第16周达到峰值。这些物质的浓度在产后仍然居高不下。早期妊娠中，母体hCG直接刺激TSH受体，甲状腺激素生成增加，随后导致血清TSH浓度下降。因此，孕期女性的血清TSH浓度比孕前低，15%的第一孕期健康女性均观测到TSH浓度低于非怀孕女性0.4mU/L的检测下限的现象。在日本，第一孕期女性TSH受到抑制，浓度低于0.6mU/L现象同样常见。TSH受到抑制的女性的百分比在第二孕期下降到10%，在第三孕期下降到5%。
自动化免疫试验测量FT4浓度比较显著而且试验取决于第三孕期测量的FT4浓度下降，即使通过更加精密的方法直接测量游离T4也不能显示类似的水平下降。大部分实验室使用的自动化FT4免疫试验对孕妇人群而言因TBG水平上升和白蛋白水平下降而非常复杂。其他直接检测的方法如平衡透析、超滤法或液相色谱/串联质谱（LC/MS/MS）受妊娠相关血清蛋白变化的影响较低，但明显更加昂贵且推广程度不高。因此，用于血清FT4分析的自动化免疫试验仍然应用范围很广，但是需要重点考虑上述问题。采用基于人群的孕期特异性参考范围仍然是解决这一问题的最佳方法。
问题2：每个孕期正常的血清TSH浓度参考范围是什么？
孕期TSH参考范围下调，相对于典型的非怀孕TSH参考范围，母体的TSH参考范围下限下降约0.1-0.2mU/L，上限下降约0.5-1.0mU/L。观测到的最大幅度的TSH水平下降现象出现在第一孕期，因为血清hCG水平升高刺激TSH受体使得甲状腺激素的生成增加（表4）。随后，血清TSH及其参考范围在第二和第三孕期逐步升高，但是尽管如此仍然低于非怀孕女性。由于多胎妊娠的hCG浓度比妊娠高，怀有双胞胎或多胞胎女性的TSH参考范围下调程度较大。在一项涉及63名女性的研究中，如果hCG浓度＞200000IU/L，则67%的女性的TSH受到抑制，如果hCG浓度＞400000IU/L，则100%的女性的TSH受到抑制。血清TSH参考范围的测定应该考虑碘元素摄入、TPO阳性等因素，一些研究还认为应该考虑体重指数（BMI）。
尽管基本上所有人群都观测到TSH参考范围下调，但是这种下降幅度因人种和种族的不同会发生显著变化。研究最初涉及的人群是美国和欧洲的女性，所以建议第一孕期TSH上限下调2.5mU/L，第二和第三孕期下调3.0mU/L。但是最近的研究涉及了亚洲、印度和荷兰的怀孕女性，结果证明TSH上限仅有略微下调。最近中国一项涉及4800名孕妇的研究显示TSH参考范围的下调发生在怀孕的第7周至第12周，但是参考上限仅从5.31下调到4.34mU/L。最近美国的前瞻性干预试验的单独数据支持了这一发现。孕妇TSH和FT4“设定点”分析显示仅在血清TSH大于4.8mU/L时，才会观测到FT4水平下降。印度和韩国类似的孕妇人群研究显示第一孕期TSH参考范围出现了0.5-1.0mU/L的略微下调。一些案例中，这种略微的下调在统计上和非怀孕女性没有分别。因此，现有证据仅支持在第一孕期末期下调TSH参考上限，怀孕第七周之前不用进行下调。
几乎所有研究中都观测到TSH参考下限在孕期出现下调。一小部分女性检测不到TSH（＜0.01mU/L），但是孕期表现也正常。为了说明孕期血清TSH下调的临床意义，说明亚临床甲状腺功能亢进与不良妊娠结局无关很重要。因此，不能检出TSH浓度的母体可能不具有临床显著性。TSH范围会因分析方法的不同而发生轻微变化，尽管这种变化不具有临床显著性。一个减少这种轻微变化的方法是利用中值计算倍数比较不同试验的值。这种计算利用人群中值除以单个的值。生成的结果不受试验间差异的影响。
孕期TSH浓度存在显著的地理和种族间差异（见表4）。任务小组认识到为大部分碘摄入正常且无甲状腺自身抗体的人种和种族计算的孕期特异性参考范围很有限。尽管如此，为了提供适用于所有患者和医师的指南，评审组建议在本地评估不可实现时，使用下列孕期特异性范围和临界值。第一孕期，TSH的参考下限下调大约0.4mU/L，上限下调大约0.5mU/L。对于妊娠早期的典型患者而言，这相当于4.0mU/L的TSH参考上限。第一孕期晚期，第7至第12周开始应该可以普遍适用这一参考限，在第二和第三孕期逐步向非怀孕人群的参考范围回归。怀孕女性甲状腺功能减退的诊断和治疗的特殊建议见第VII章。
建议1
可能的话应该根据当地医疗卫生提供者的实践数据进行评估得出代表性数据，基于该数据定义基于人群的孕期特异性血清TSH参考范围。参考范围的测定应该仅包括无已知甲状腺疾病、碘摄入正常且TPOAb呈阴性的孕妇。
强烈推荐，中等质量证据。
问题3：评估孕期血清T4浓度的最佳方法是什么？
未结合T4仅占血清TT4的0.03%。但重要的是，仅FT4可供组织摄入，其余的T4结合到血清蛋白，主要是TBG。血清TT4浓度使用毫摩尔级单位测量，但是FT4浓度使用皮摩尔级单位测量。这部分因为测量存在于高浓度已结合T4中的FT4非常困难。在结合蛋白水平发生变化的条件下，如孕期，这种困难显得尤为突出。
平衡透析和超滤法用于在透析液和超滤液分析前物理分离已结合T4中的血清FT4。理论上这不受结合蛋白变化、异嗜抗体的影响。试验基于经典的平衡透析或超滤法，费时费力，昂贵且应用范围较小。
如上所述，大部分实验室使用间接类比免疫试验执行的FT4测量，这很大程度上因为这种方法可以在自动化分析平台上快速进行。遗憾的是，这种方法在孕期不准确。因为原始的平衡被打破—这种试验取决于稀释液、温度、缓冲液成分、亲和力、T4抗体试剂浓度和血清样品中T4的结合能力，一旦平衡被打破则试验无从进行。血清样品中的高蛋白浓度使结果的FT4值出现偏高的倾向，然而低蛋白浓度又有可能产生较低的FT4值。为了减少非特异性结合，中和血清FT4未酯化脂肪酸的影响，一些试验添加了白蛋白。但是白蛋白自身又会结合T4，添加白蛋白量不足可能会打破平衡。尽管这样，当前使用的FT4免疫试验在许多的环境中运行状况相当良好，大多数时候在甲状腺激素缺乏的环境中会准确报告低FT4水平，在甲状腺激素超量的环境中会准确报告高FT4水平。
与未孕女性相比，孕妇孕期的特征表现为TBG浓度和未酯化脂肪酸浓度较高，白蛋白浓度相对较低。造成这种情况的部分原因是当前许多FT4模拟免疫试验不能进行稀释性的评估。由于检测方法之间孕期FT4的参考区间变动很大，对FT4值的解析需要方法特异性和孕期特异性范围。然而，试验制造商通常会建议实验室自己建立这类试验的参考范围，该建议对FT4评估是不切实际的。因为很难招募具有特殊情况的受试者来建立方法特异性和孕期特异性参考范围。因此，实验室通常会采用试验制造商提供的参考范围。这些参考怀孕人群的特征通常不会公开，碘元素摄取的差异和种族的差异可能在不同的人群使用制造商的试验时让制造商提供的参考范围的普遍性大打折扣。这个问题提高了准确测量怀孕个体血清FT4的复杂程度。
目前围绕孕期FT4评估的不确定性让人们对孕期依靠FT4免疫分析的方法进行评估的合理性产生疑问。与此相反，TT4测量和计算出的FT4指数显示出其与血清TSH呈预期的反比例关系。这一发现表明孕妇采用TT4测量的方法可能优于使用免疫试验测量FT4的方法。但是，利用血清甲状腺激素摄取试验（如甲状腺激素结合率）计算FT4指数的方法，孕期TBG的参考值应该增加50%。之前已经报告了甲状腺功能正常女性孕期血清总T4浓度的变化。这一变化可以预测，TT4浓度会从怀孕第7周至第16周升高，最终达到高于孕前50%的水平。升高的TT4水平在孕期会持续下去。因此，可以通过至少提高非孕期TT4上限的50%来计算孕期临床可接受的TT4上限范围。但是，只能在怀孕16周以后使用这个范围。如果在怀孕7-16周之前需要测量T4，可以从第7周开始，以每周提高非孕期T4参考上限5%的方法来计算孕期T4参考范围上限。例如，在怀孕的第11周时（7周之后的4周），T4参考范围上限增加20%（4周×每周5%）。
如前所述，平衡透析或利用固相提取技术（LC/MS/MS）的超滤法可以测量游离甲状腺激素。但是这种方法费时费力且成本高昂，通常有些不切实际。通过直接平衡透析和LC/MS/MS，95%的FT4参考区间随着怀孕时间的增加而逐步递减：从第14周的1.08-1.82ng/dL下降到第20周的0.86-1.53ng/dL。LC/MS/MS测量的血清FT4水平和传统平衡透析测量的血清FT4水平相关性非常好，但是与FT4免疫试验之间的相关性不尽人意。利用同位素稀释LC/MS/MS的方法测量血清平衡透析液中的T4有助于获得血清FT4测量的金标参考测量程序。该试验技术由于设备要求和操作成本较高目前尚未推广使用。
建议2
间接模拟免疫试验测量的血清FT4的准确度受到怀孕影响，且参考区间因制造商的不同而存在显著差异。如果需要测量孕妇的血清FT4水平，则需要采用试验方法特异性和孕期特异性参考范围。
强烈推荐，中等质量证据。
建议3
为了替代FT4测量，在评估怀孕末期激素浓度时，TT4测量是一种高度可靠的方法（采用为孕期调整过的参考范围）。通过计算FT4指数可以准确评估FT4浓度。
强烈推荐，中等质量证据。
IV 碘元素状态和碘营养
由于甲状腺激素生产量增加，肾脏碘元素代谢量增加和胎儿的碘元素需求，与非怀孕成人相比，孕妇的日常饮食碘需求量较高。女性孕前和孕期适当的碘摄入可以保证甲状腺内碘元素储备正常，使甲状腺更容易地适应孕期甲状腺激素需求增加的状况。孕妇的全身碘元素水平在整个孕期仍能保持稳定。但是，在轻微乃至中度缺碘地区，反映的全身碘储备的尿碘值从第一孕期到第三孕期逐步递减。碘元素分泌到乳汁中，因此婴儿的营养需要碘元素。哺乳期女性也需要在饮食中增加碘元素的摄入。
点尿碘值是普通人群使用最为频繁的碘元素状态测定方法。由于尿碘代谢存在日内和日间变化，所以不能利用尿碘浓度（UIC）鉴别碘元素缺乏的个体。因此，碘元素水平是一个群体而非个体标志物，个体不能使用外部非一般环境的尿碘检测方法。
建议4
可以利用中值UIC评估群体的碘元素状态，但是单点或24小时UIC不能作为个体患者碘营养状况的标志物。
强烈推荐，高质量证据。
问题4：严重缺碘对母体、胎儿和儿童有什么影响？
母体饮食缺碘导致母体和胎儿的甲状腺激素生成受损。较低的甲状腺激素值对脑垂体TSH产生的刺激增强，增多的TSH刺激甲状腺增大，造成母体和胎儿的甲状腺肿大。在严重缺碘地区，孕妇的甲状腺结节发病率高达30%。严重缺碘的孕妇流产、死产的概率增加，围产期和婴儿期死亡率上升。
甲状腺激素水平正常是神经元生长、髓鞘生成和胎儿其他脑部结构变化的基础。由于孕期需要甲状腺激素，缺碘影响母体和胎儿的甲状腺激素生成，碘元素摄取量不足能导致不利影响。尤其是孕期母体和胎儿的缺碘对认知功能和后代都会产生不利影响。孕期严重缺碘的孕妇生下的儿童可能会出现先天性缺碘综合症（呆小病），该疾病会对儿童的智力产生严重影响，还能造成儿童聋哑和肌动僵硬。缺碘是世界范围内可预防性智力缺陷的主要原因。
碘盐是最经济有效的碘元素摄取和提高母婴健康水平的途径。
问题5：轻微或中度缺碘对母体、婴儿和儿童有什么影响？
中值UIC在50-150μg/L的孕妇群体定义为轻度到中度缺碘。轻微到中度缺碘的怀孕女性罹患甲状腺肿和甲状腺疾病的风险升高。孕期母体UIC水平低与胎盘重量减轻和新生儿头围缩小有关。但是，在饮食碘摄取量正常的区域，母体UIC的变化对生理指标影响不大。母体轻度到中度缺碘与儿童注意力不集中和多动症以及智力缺陷有关。缺碘地区孕前摄取碘盐能有效改善母体甲状腺功能，儿童神经发育也与非缺碘地区没有区别，其他研究注意到，缺碘地区母体摄入碘盐可以改善儿童的神经发育状况。
问题6：美国孕期和哺乳期女性碘元素状况如何？
1971年以来，通过对美国人群的尿碘值进行监测发现1971-1994年间美国人群的尿碘值陡降，饮食碘摄入量相对稳定。美国人群总体碘摄入量保持充足状态。但是美国育龄女性是最容易出现尿碘值低的人群。根据世界卫生组织的指南，孕妇的中值尿碘值介于149-249μg/L之间，这与最佳的碘摄取量应有的状况相一致。2005年至2010年间，美国国家健康和营养检查调查（NHANES）发现，美国孕妇的中值UIC为129μg/L，呈现轻微缺碘状态。现有关于美国哺乳期女性碘摄取量不足的数据有限。很有可能美国孕期和哺乳期女性的亚组出现轻微到中度碘摄取量不足的现象，导致乳汁碘含量不足以满足婴儿饮食碘需求，但是这类研究的规模很小且取得的结果并不一致。
问题7：世界范围内孕期和哺乳期女性的碘元素状况如何？
从1990年开始，世界范围内食用碘盐的家庭从不足20%上升到超过70%。尽管取得了巨大的进步，但是30个国家仍然处于缺碘状态，缺碘仍然是世界范围内导致可预防性智力缺陷的主要原因。最近的报告强调了尽管印度仍然是缺碘国家，但是食用碘盐改善了印度的缺碘状况。在孟加拉国的农村地区，仅有6%的孕妇存在低UIC状况，但是80%的巴基斯坦孕妇存在低UIC状况。在中国上海，有一部分孕妇存在缺碘状况。而在沈阳，轻微的碘过量被注意到，随后出现了亚临床甲状腺功能减退。韩国的碘含量是足够高的（中值UIC 427μg/L）。日本的碘含量状况也高于正常（中值UIC 328μg/L）。非洲国家中，尼日尔和埃塞俄比亚孕妇的碘摄入状况很差。伊朗的营养状况良好。巴西的中值UIC为138μg/L，这可能是因为修改降低了食盐的碘含量。欧洲的许多国家包括比利时、捷克、丹麦、拉脱维亚、挪威、西班牙和英国都有孕妇人群存在显著缺碘的报告。
问题8：孕期和哺乳期补充碘元素能否改善严重缺碘的结局？
严重缺碘地区中，母亲们在腓肠肌萎缩之前或怀孕早期补充碘元素能改善儿童的认知表现。呆小症发病率和其他严重神经缺陷的发病率显著下降。严重缺碘地区的母体补充碘元素还能降低死产率和胎儿、新生儿的死亡率。口服碘化油能增加婴儿体重改善缺碘状况。
最近一项随机临床对照试验证明没有碘盐的中度到重度缺碘地区，接受400mg剂量碘化油口服的产后哺乳期女性能通过母乳为她们的新生儿提供至少6个月的充足碘元素。直接的婴儿碘元素补充改善婴儿缺碘的效果不如母乳补充。
问题9：孕期和哺乳期补充碘元素能否改善轻微到中度缺碘女性的结局？
已经发表了8项关于欧洲轻微到中度缺碘孕妇碘元素补充的对照试验，尽管碘元素补充的剂量和时间不同而且仅有两项试验跟踪了试验对后代发育的效果。中度缺碘孕妇补充碘元素能连续缩小母体和新生儿的甲状腺体积，降低甲状腺球蛋白（Tg）水平。碘元素补充对母体甲状腺功能的影响方面，各个试验取得的结果不一致，但是4/8的试验表明补充碘元素能显著降低母体TSH水平，2项实验报告了补充碘元素能提高母体T4或FT4水平。TSH水平下降表明孕期碘元素状态改善。
在2项非随机研究中，轻微到中度缺碘地区的母体在怀孕早期进行碘元素补充后，儿童的神经发育显著改善。另一项研究显示接受碘元素补充的母亲的16个月大的儿童神经发育没有改善。碘元素补充的时机可能是取得效果大小的关键，如果在怀孕10-20周以后才开始补充碘元素，则很可能丧失对后代发育的改善效果。如果缺碘地区的女性在孕期就开始补充碘元素，那么该女性的母体甲状腺功能会更好，但是这取决于碘元素补充的时间和剂量。碘元素补充可能不能完全纠正已经缺碘人群的缺碘状况。一项meta分析证明补充碘元素能改善一些母体甲状腺指标，对学龄儿童的认知功能有益，甚至在最低限度的缺碘地区都会取得一定的效果。另一项研究强调上述结果缺乏高质量证据，并表明在碘元素补充常态化地区随机对照试验（RCT）可能不可行。
最近，对在轻微到中度缺碘地区的孕妇中执行碘元素补充随机对照试验是否道德的问题出现了一些争论。参与讨论的人认可了补充碘元素的必要性，但是也提出在已经食用碘盐的区域进行类似试验需要注意。
目前没有任何专门检测轻微到中度缺碘地区哺乳期女性碘元素补充效果的试验。
问题10：对计划怀孕、已怀孕和哺乳期女性的日常碘摄入有何建议？
碘是甲状腺激素生成需要的重要营养物质，主要通过饮食和维生素/矿物质储备获取。美国医学研究院建议拟定个人的每天总体碘元素摄入目标（膳食和补充）—计划怀孕女性为150μg/L，怀孕女性220μg/L，哺乳期女性290μg/L。WHO建议孕期和哺乳期女性250μg/L。一项涉及超过7000名中国孕妇的研究支持了WHO的建议，这些尿碘范围在150-249μg/L的女性亚临床甲状腺功能减退和低甲状腺素血症不常见，但是当UIC低于或高于这一范围时，出现甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进的风险升高。
通过膳食获取碘元素的情况因地区而异。美国饮食的碘元素来源难以鉴别，部分原因是潜在的碘元素来源很广，食品包装上也没有标明是否含有碘元素。碘盐仍然是世界范围内消除缺碘疾病的主要措施。但是，美国从未强制人们食用碘盐，仅有大约50%的家庭食用碘盐。在美国，乳制品是另一个重要的碘元素来源，因为乳制品厂使用的牛饲料和碘载体消毒剂都含有碘元素。市场上可以随意购买的烤面包也是重要的碘元素来源，因为美国使用碘酸盐面包调料。但是在过去的几十年中，碘酸盐面包调料的使用越来越少。另一个重要的碘元素来源是海鲜食品、蛋类、肉类和禽类。海产品的碘含量很高，因为海洋动物从海水中浓缩碘元素。不同的鱼类和贝类的碘含量也不相同。
在美国不能依靠患者病史或实验室测量来确定饮食碘摄取量。由于美国孕妇的亚组可能存在轻微到中度缺碘，不能鉴别哪些女性存在缺碘风险，所以ATA之前建议孕期和哺乳期女性每日补充的碘元素量为150μg/L。最近，内分泌协会、畸形学协会和美国儿科学会提倡美国孕妇每日膳食补充碘元素。目标是补充每日代谢的碘元素。对于限制饮食的人群（例如乳糖不耐症人群、谷蛋白不耐症人群、低碳水化合物和素食主义人群）需要特别注意，因为这类人群需要补充额外的碘元素。
遗憾的是，美国并未广泛采用关于碘元素补充的建议。NHANES 2001-2006数据库显示仅有20%的孕期和15%的哺乳期女性进行碘元素补充。在2009年的评估中，在美国可用的223种产前多维生素中，仅有51%的维生素含碘。但是这种情况最近有所变化，2015年，美国可靠营养协会、美国补充剂产业贸易集团建议其所有成员在所有产前多维生素的生产中加入150μg碘。美国利用碘化钾和巨藻生产产前多维生素。包含碘成分的产前多维生素中的含碘量可能因为巨藻中碘含量的差异又有差别。定期服用左旋甲状腺素的女性无需补充碘元素，因为基质不再需要激素形成。
任务小组的哺乳期和母乳喂养碘元素补充建议见第XI章。
建议5
所有孕妇每天应该摄取大约250μg碘元素。为了达到250μg的每日碘摄取量，需要根据不同国家和地区的不同情况制定相应的策略。
强烈建议，高质量证据。
建议6
大多数国家和地区包括美国，计划怀孕或已经怀孕的女性应该通过每日膳食补充碘元素或者通过口服包含150μg碘化钾形式的碘元素补充剂补充碘元素。最好在计划怀孕前三个月开始。
强烈推荐，中等质量证据。
建议7
日常碘盐或碘元素补充剂来源不足的缺碘国家和地区，孕妇需每年口服单剂量400mg的碘化油，育龄女性可以将该方法作为暂时措施来保护容易受到缺碘影响的人群。在其他碘元素补充方法可行的区域不建议长期使用口服碘化油的方法。
勉强推荐，中等质量证据。
建议8
患有甲状腺功能亢进接受治疗或服用左旋甲状腺素的孕妇无需补充碘元素。
勉强推荐，中等质量证据。
问题11：孕期或哺乳期女性碘元素补充的安全上限是什么？
大部分人可以通过自我平衡机制耐受慢性膳食碘元素摄取超量，这称之为Wolff-Chaikoff效应。为了应对较大的碘超量，人体存在瞬态甲状腺激素合成抑制机制。连续存碘水平过高之后的几天内，人体会通过自身调节减少碘元素向甲状腺的运载量，甲状腺激素生成功能恢复正常。
一些个体不能立即产生自我平衡效应，使得他们在暴露于较高的碘摄取量时容易受到甲状腺功能减退的影响。胎儿容易受到甲状腺功能减退的影响，因为大约在怀孕的第36周时，胎儿的自我平衡机制尚未成熟。
已经建立了碘的可耐受摄入量，以确定每日营养素摄入量的最高水平，这种摄入量可能在生物学上是可以接受的，并且对一般人群中几乎所有人都不会产生不良的健康影响。应该基于膳食、饮水和补充剂的总体碘摄取量来确定摄取水平上限，并将该上限应用于日常生活。美国医学会确定的日常碘摄取耐受上限为成人1100μg/d，包括孕妇；WHO认为日常碘摄取＞500μg对孕妇而言就过多了。最近的人群研究数据支持了WHO的阈值。但是日本的一些人的摄取量长期＞500μg也没有对健康产生不利影响。
药物是一些人摄取超量碘元素的原因。胺碘酮，一种抗心律失常药物，200mg的片剂包含75mg碘。静脉内放射成像碘化显影剂的碘含量为380mg/mL。一些防腐剂也含碘，除严重烧伤患者外，成人全身吸收通常不具有临床意义。含碘平喘药物和祛痰药物也仅仅是偶尔使用。此外，一些膳食补充如巨藻和一些碘元素制品通常含有大量的碘（日常上限的数千倍），不应该使用这类物品。不建议孕期和哺乳期女性摄取碘含量超过500μg/d的巨藻或其他碘元素制品。
一些人群仍然担忧会摄取超量的碘，进而可能导致甲状腺功能紊乱和新生儿甲状腺功能亢进高发。此外，有报告称一些暴露于放射显影剂的婴儿可能出现碘诱导甲状腺功能减退。应该注意的是，即使低剂量碘元素补充都有可能导致一小部分女性出现甲状腺自身免疫。例外情况就是日本的一些人的摄取量长期＞500μg也没有对健康产生不利影响。一项研究表明，三分之一的日本孕妇存在超过500μg/Cr的较高UIC，但是孕妇的孕期状况和胎儿发育状况也没有出现问题。
建议9
应该避免孕期超量碘暴露，GD手术治疗准备除外。在做出可能导致高碘暴露的诊断或药物处方决策时，临床医师应该小心衡量利弊。
强烈建议，中等质量证据。
建议10
由于存在胎儿甲状腺功能紊乱的潜在风险，孕期应该避免从饮食中连续摄取碘元素或每天服用包含＞500μg碘的膳食补充剂。
强烈推荐，中等质量证据。
V 甲状腺自身抗体和妊娠并发症
问题12：女性存在甲状腺自身抗体的普遍性如何？
未选定孕妇人群中，抗TPO或抗Tg甲状腺自身抗体存在的比率大约为2%-17%。各个种族的女性存在甲状腺自身抗体的比率不同。美国人群中白种人和黄种人存在该抗体的比率最大，非洲裔美国人存在该抗体的比率最低。膳食碘摄取可能与孕期抗甲状腺抗体呈阳性有关。Shi及其同事最近证明孕妇UIC和抗体阳性之间呈U型关系。
一项涉及比利时不孕女性的研究表明8%的女性会出现TPOAb和TgAb，5%的女性仅存在Tg抗体，4%的女性仅存在TPOAb。仅出现TgAb阳性的女性的血清TSH显著高于不存在甲状腺自身抗体的女性人群。任务小组认为利用仅仅能检测TPOAb的甲状腺自身抗体试验会丢失仅存在Tg抗体阳性的女性数据。我们认为大部分的甲状腺自身抗体和临床结局研究都只测量了TPOAb。因此，任务小组建议检测是否存在甲状腺自身免疫时对TPOAb进行评估。
问题13：孕妇抗甲状腺抗体的自然史是什么？
问题14：应该如何监测孕期甲状腺抗体呈阳性但甲状腺功能正常的女性？
存在甲状腺自身免疫的女性可能会因为妊娠应激发生甲状腺功能减退，因为甲状腺增强激素生成的能力减弱。1994年，Glinoer等人执行了一项前瞻性研究，87名甲状腺功能正常（TSH≤4mU/L）但TPOAb、TgAb或二者同时呈现阳性的女性参与了该研究。尽管孕前TSH值正常，但是20%的女性的孕期血清TSH＞4mU/L。尽管在其它孕期下降了大约60%，但第一孕期的抗甲状腺抗体滴定度最高。20年后，Negro等人的另一项前瞻性研究得到了相似的结果。作者发现TPOAb呈阳性的甲状腺功能正常的女性，TSH水平随着怀孕的进程升高，从平均1.7mU/L（第12周）上升到3.5mU/L（末期），19%的女性在生产时出现超高TSH值。由于该人群TSH升高的风险增加，应该密切监测甲状腺功能正常但甲状腺抗体呈阳性的女性。
TPO抗体能穿过胎盘。在生产时，脐带血TPOAb水平与第三孕期母体TPOAb浓度密切相关。但是母体的TPOAb或TgAb与胎儿的甲状腺功能紊乱无关。
建议11
甲状腺功能正常，但TPOAb或TgAb呈阳性的孕妇应该在怀孕初期和怀孕中期每4周测量血清TSH。
强烈推荐，高质量证据。
问题15：甲状腺功能正常但甲状腺自身抗体呈阳性的女性是否应该使用硒治疗？
一些对非怀孕女性进行评估的研究表明硒能降低TPOAb的浓度。但是，不是所有的研究都观测到了这一结果。Negro等人发现甲状腺功能正常但TPOAb呈阳性的孕妇随机使用200μg/L硒治疗，不仅能显著减轻产后甲状腺功能紊乱的频率（P＜0.01），而且与未接受治疗的女性相比怀孕期间的TPOAb浓度也较低。重要的是该试验没有测量潜在干扰因素尿碘，因为碘的状态可能影响硒对甲状腺的效果。但是，在另一个随机对照试验中，每天试用60μg硒治疗的英国轻微缺碘孕妇没有出现TPOAb浓度下降或TPOAb转阴的效果。因此，在大范围内推荐补硒的方法并不可靠，实验数据也存在冲突，尤其是那些碘、硒或二者摄取量不同的区域。此外，使用硒进行治疗的患者可能存在较高的发展为2型糖尿病的风险。因此，在仔细斟酌利弊之后不支持TPOAb呈阳性的女性在孕期补充硒。
建议12
不建议TPOAb呈阳性的女性在孕期补充硒
勉强推荐，中等质量证据。
问题16：甲状腺功能正常的女性中甲状腺抗体和零星自发流产之间是否存在联系?
女性妊娠期自发性流产的概率为17%-31%。自发性流产定义为怀孕低于20周时发生的流产。根据包括孕妇年龄、家族史、环境暴露和医学并发症在内的临床因素，流产的个体风险因人而异。流产对患者造成严重的精神负担，还可能导致出血、感染、疼痛和手术干预。
内分泌因素之前已经被认定为自发性流产的风险因素之一。甲状腺功能紊乱与流产率的升高有关。在一项前瞻性研究中，Stagnaro-Green及其同事首先证明流产和甲状腺抗体有关。甲状腺抗体（TPOAb、TgAb或二者）呈阳性的患者的流产风险比普通人高2倍（17% VS 8.4%，P=0.01）。从那时起，大量的其他研究检测了母体甲状腺抗体状态与流产风险之间的关系，得出了相似结果。在最近的8个案例对照研究的meta分析中，存在甲状腺自身免疫的女性与不存在抗甲状腺抗体女性的综合流产OR为2.55 [95%CI 1.42-4.57]。14个人群研究的meta分析显示出相似的OR上升为2.32 [95%CI 1.90-2.82]。但是抗体呈阳性的女性年龄略大，且血清TSH值略高。在支持性数据中，一项单独的meta分析也发现甲状腺抗体呈阳性的女性流产率升高（OR 3.90，95%CI 2.48-6.12）；案例对照研究的OR为1.80 [955%CI 1.255-2.60]。
尽管甲状腺抗体和自发性流产之间存在明显的相关性，但是并不能证明这二者间存在因果关系，这种相关性的潜在机制不明。3个研究组证明在主动免疫模型中，一个可能的机制是胎儿吸收增加。一些其他假设也被提出，包括抗体介导的轻微甲状腺功能不良、透明带上抗甲状腺抗体和hCG受体交叉反应、并发非器官特异性自身免疫以及存在甲状腺自身免疫的女性的子宫内膜细胞因子水平升高。
问题17：甲状腺功能正常的女性中甲状腺抗体和习惯性自发流产之间是否存在联系?
习惯性流产定义为2次连续性自发性流产或累积3次以上自发性流产，女性习惯性流产的发生率为1%。已经报告了一些自发性流产的原因，包括父母染色体异常、免疫错乱、子宫疾病和内分泌紊乱。
在案例对照研究中，Iravani及其同事的报告称原发性习惯性流产（3次及以上）的患者出现TgAb和/或TPOAb阳性的概率较高（OR2.24 [95%CI 1.5-3.3]）。Kutteh等人报告了相似的发现，700名患有习惯性流产女性与200名健康女性对照组相比，TgAb、TPOAb呈阳性或二者均呈阳性的可能性为22.5%比14.5%（P=0.01）。另一方面，一项前瞻性观测研究中，Esplin及其同事证明习惯性流产患者和对照组之间的TgAb、TPOAb或二者均呈阳性的概率没有差别。Pratt及其同事报告了甲状腺抗体呈阳性的习惯性流产患者的后续流产率较高。在一项更大的类似人群研究中，Rushworth及其同事的报告称TgAb或甲状腺微粒体抗体呈阳性的习惯性流产患者与正常人相比，婴儿的安全出生率没有显著差别。在一项案例对照研究中，Lata等人发现与没有流产病史的健康女性相比，患有习惯性流产的女性的TPO抗体阳性率较高（31% VS 18%，p=0.031）。包括460名抗体阳性患者和1923例控制品对照组的8项研究的meta分析表明甲状腺抗体呈阳性与习惯性流产之间存在显著的联系（OR 2.3 [95%CI 1.5-3.5]）。
因此，与零星流产相比，支持甲状腺抗体与习惯性流产之间存在关联的数据不足。造成这一情况的原因可能是习惯性流产的潜在诱因很多，甲状腺功能紊乱仅占习惯性流产全部原因的15%-20%。上述许多研究不能控制导致习惯性流产的其他潜在原因。一项研究的报告很有趣，他们认为习惯性流产的风险中抗磷脂抗体和抗甲状腺抗体发生了明显的相互作用。为了支持这一观点，Kim及其同事报告了抗甲状腺抗体呈阳性的习惯性流产患者的抗心磷脂抗体和其他非器官特异性抗体的水平也较高。
问题18：使用LT4或静脉注射免疫球蛋白的疗法能否降低存在甲状腺自身免疫但甲状腺功能正常女性的流产风险？
Negro及其同事进行了一项前瞻性随机干预试验，观察LT4对TPOAb呈阳性的甲状腺功能正常患者的作用。研究者的报告称使用LT4治疗组的流产率显著下降（3.5% VS 13.8%，P＜0.05）。该研究的局限性是开始使用LT4的估计平均孕龄为10周，未治疗组所有的8个流产案例中仅有1个发生在11周以前。该发现加大了干预对试验终点影响的不确定性。
但是，在一项独立的非随机回顾性研究中，Lepoutre等人分析了来自65个首次产前检查血清TSH为1-3.5mU/L，TPOAb呈阳性的孕妇的数据。平均在怀孕的第10周开始，这些女性中的34人每天接受50μg LT4的治疗，其他人则未接受治疗。接受治疗的女性没有出现流产情况，未接受治疗组31名女性中的5名出现了流产（16%）。尽管数据有限，但是这些数据支持了Negro等人的发现，他们认为这种治疗潜在有益。但是潜在的机制仍然不明。
3项连续的非随机案例研究利用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）的方法预防存在抗甲状腺抗体女性的习惯性流产。婴儿的安全出生率从80%上升到95%。一项有对照组（由拒绝使用IVIG疗法的女性组成）的研究报告称使用IVIG疗法治疗组的婴儿安全出生率显著提高（95% VS 0%，P=0.001）。一项比较LT4疗法和IVIG疗法的研究证明使用LT4疗法组的婴儿安全出生率较高。但是所有三项研究都存在严重的设计缺陷，包括样品规模小、患者人群单一、缺乏随机性或随机性有限、治疗开始的时间存在差异等。尽管如此，甲状腺功能正常但TPOAb呈阳性的女性中进行的LT4干预试验显示可能能够降低流产率（IVIG效果较差）。需要未来随机研究更好地探究LT4和IVIG干预的效果。但是目前IVIG试验的成本高、复杂性高、IVIG输注相关副作用不明，这类试验受欢迎的程度低，使其取得的效果受到多方质疑。与之相反，LT4的剂量低（25-50μg/d），比较安全。因此，习惯性流产患者可以在怀孕早期考虑LT4干预，尤其是上一次流产原因不明的情况下。
任务小组提到两项随机临床试验正在进行中。英国的甲状腺抗体研究和左旋甲状腺素研究（TABLET）针对的就是甲状腺功能正常但TPOAb呈阳性、存在不孕或习惯性流产病史的女性，该研究使用LT4或安慰剂评估婴儿安全出生率。荷兰的LT4试验则是检测LT4对甲状腺功能正常的有习惯性流产病史的孕妇的效果。该研究的主要结局是婴儿安全出生率。
建议13
不推荐甲状腺功能正常且有习惯性流产病史的女性静脉注射免疫球蛋白。
勉强推荐，低质量证据。
建议14
LT4疗法能否一定降低TPOAb呈阳性的甲状腺功能正常的新怀孕女性流产风险证据不足。但是考虑到其最低风险，LT4对于之前有流产史的甲状腺功能正常的TPOAb呈阳性的女性可能具有潜在的益处。在此类案例中，开始进行LT4治疗的典型剂量为25-50μg。
勉强推荐，低质量证据。
问题19：甲状腺自身抗体呈阳性与早产之间有无关系？
怀孕37周之前生产称之为早产。11.4%的美国孕妇会发生早产。早产仍是最具流行性且最不健康的围产期并发症。早产是导致新生儿死亡和新生儿急性呼吸道、胃肠道、免疫、中枢神经系统、听力、视力出现问题的危险因素，还可能对新生儿的长期运动技能、听力、视力、行为和生长发育造成损害。10年前，早产对美国医疗卫生体系造成的损失大概为260亿美元。早产仍然难以预测、预防和治疗，这主要因为导致早产的潜在原因和途径很多，包括感染、创伤、子宫功能不全、胎膜早破和母体医疗条件。
关于甲状腺自身抗体和早产之间的关系，许多研究得出的结果并不一致。Glinoer等人进行的一项前瞻性人群研究表明TPOAb或TgAb呈阳性的甲状腺功能正常的女性，早产的发生率显著升高（16% VS 8%，P＜0.005）。Ghafoor等人评估了1500名甲状腺功能正常的女性，发现与TPOAb呈阴性的女性相比，TPOAb呈阳性女性的流产风险上升（26.8% VS 8%，p＜0.01）。与之相反，Iijima等人在7种不同自身抗体和甲状腺抗体呈阳性的女性中却没有发现早产率升高的现象。研究人群和对照组都显示出异常低的早产率（3% VS 3.1%）。Hadow等人的研究报告称第一孕期早产儿胎膜早破的数量显著增加，而不是TPOAb和/或Tg呈阳性的女性早产的数量增加。
重要的是，三项最近进行的大型前瞻性人群研究不能证明抗甲状腺抗体呈阳性与早产风险之间没有显著的关系。但是，每项研究都发现TPOAb呈阳性女性的早产率比TPOAb呈阴性的女性也高不了许多。与此相反，Karakosta等人发现怀孕早期TPOAb，TgAb呈阳性或二者均呈现阳性的甲状腺功能正常的女性（TSH＜2.5mU/L）自发性早产风险升高（RR 1.7 [95%CI 1.1-2.8]）。在一项人数为3955名孕妇的小型人群研究中，Kumru及其同事发现TPOAb呈阳性的甲状腺功能正常（TSH＜2.6mU/L）的女性（OR 2.5 [95%CI 1.06-5.89]）的自发性早产（＜37周）更为频繁。Negro及其同事发现TPOAb呈阳性但未治疗的女性早产风险比TPOAb呈阴性的女性高。（RR 12.18 [95%CI 1.93-18.7]）。2011年七项研究的meta分析（分析涉及23000名参与者）断定甲状腺自身免疫与早产之间存在联系（OR1.6 [95%CI 1.44-1.94]）。关于五项研究的meta分析（该分析涉及12566名女性）支持了前述meta分析的观点，认为甲状腺抗体的存在与早产之间存在正相关的关系（OR 2.907 [95%CI 1.17-3.68]）最后，关于11个前瞻人群的第3个meta分析（包含35467名参与者）确定TAOAb、TgAb呈阳性或二者均为阳性女性的37周前早产相对风险为1.41 [95%CI 1.08-1.84]。有趣的是，在亚组分析中，TPOAb而不是TgAb呈阳性与早产有关。总的来说这些数据表明甲状腺自身抗体呈阳性与早产风险升高有关。
问题20：甲状腺自身抗体呈阳性但甲状腺功能正常的女性接受LT4治疗能否降低早产风险？
与相关性研究相反，使用LT4疗法预防早产的干预研究非常少。Negro等人的报告称到目前为止仅在前瞻性干预试验中发现TPOAb呈阳性但甲状腺功能正常女性的早产风险比TPOAb呈阴性但甲状腺功能正常的女性高。（22.4% VS 8.2%，p＜0.01）。TPOAb呈阳性的受试者随机接受LT4治疗或不接受治疗，基于TSH水平确定接受治疗的女性使用的LT4剂量。接受治疗组女性的早产率显著低于未接受治疗组女性的早产率（7% VS 22.4%，p＜0.05）。该发现到目前为止并未再现。英国正在进行中的TABLET研究是一项检测LT4对存在不孕或习惯性流产病史但甲状腺功能正常女性治疗效果的随机临床试验，该试验将早产作为次要结局。因此，目前关于LT4能降低早产率的任何结论证据都不足。
建议15
推荐或反对使用LT4治疗甲状腺自身抗体呈阳性但甲状腺功能正常的女性来预防早产的证据不足。
不推荐，证据不足。
问题21：除了与流产和早产有关外，甲状腺功能正常女性的甲状腺自身免疫是否会对母体分娩和婴儿不利？
部分但非全部研究已经证明抗甲状腺抗体与围产期死亡有关。两项针对怀孕人群的研究发现，存在甲状腺自身免疫且没有临床甲状腺功能减退的孕妇胎盘早剥的风险升高。母体甲状腺自身免疫与产后抑郁和新生儿呼吸道窘迫综合症有关。
一些研究已经检测了母体甲状腺自身免疫与婴儿发育之间的关系。在一项巢式病例对照研究中，Li等人的报告称与TPOAb呈阴性的母亲的孩子相比，TPOAb呈阳性但甲状腺功能正常母亲的孩子在25-30个月时的运动和智力发育水平较低。Wiliams等人跟踪了97名母亲及其足月生产的孩子，并在孩子5岁半时评估了他们的神经认知。该研究发现TgAb呈阳性母亲的孩子，认知能力和运动评分都较低；脐带血TgAb呈阳性孩子的认知能力较低。但是，神经发育的结局与母体或婴儿的TPOAb状态无关。Wasserman及其同事发现与TPOAb呈阴性母亲的孩子相比，TPOAb呈阳性母亲的孩子在8岁时的感觉神经性耳聋的概率较高（22.7% VS 4.3%，p=0.004）。尽管该研究没有评估母体的甲状腺功能，但是在对照了已知的母体甲状腺功能减退病史之后发现相关性仍然显著。在相同的人群中，在儿童4-7岁时执行了认知评估。母体TPOAb呈阳性与4岁儿童智商较低有关，但是在7岁时TPOAb对儿童智商（IQ）的影响发生衰减。作者推测感觉神经性耳聋可能是导致孩子4岁时智商评分较低的原因。Ghassabian及其同事评估了一个包括3139对母婴组合的人群，在孩子2岁半时评估孩子的认知功能，在孩子3岁时评估孩子的行为。母体的TPOAb状况不能预测孩子的神经认知状态，TPOAb阳性与孩子的外化问题有关（OR 1.64 [95%CI 1.17-2.29]），尤其是注意力缺陷/多动问题（OR 1.77 [95% CI 1.15-2.72]）。在调整过TSH之后，结果仍然显著。最后，在一项巢式病例对照研究中，Brown等人发现与对照组儿童的母亲相比自闭症患儿的母亲在孕期更有可能出现TPOAb阳性。
VI 甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响
不孕定义为在经过12个月或更长时间的定期无保护措施性行为不能实现临床怀孕。不孕症影响美国7.4%的15-44岁女性。35%的不孕案例是由于女性自身原因造成的；30%的不孕案例是由于男性原因造成的；20%的不孕案例是男女双方原因造成的。大约15%不孕案例的原因至今不明。
问题22：明显的甲状腺功能紊乱与女性不孕是否有关？
患有明显甲状腺功能亢进的女性可能会发生月经不调。Krassas及同事的报告称22%的甲状腺功能亢进患者出现月经不规律，而同龄、体重相近且甲状腺功能正常的女性对照组仅有8%会发生月经不规律。但是，一项横截面研究指出不孕女性与健康对照组的甲状腺功能亢进（亚临床和明显甲状腺功能亢进）患病率相近。
甲状腺功能亢进女性患者的不孕风险尚未得到深入研究。在一项涉及171名TSH浓度＞15mU/L的甲状腺功能减退女性的研究中，68%的参与者出现月经不调，远高于甲状腺功能正常对照组12%的月经不调发生率。一项涉及129名不孕女性的横截面研究中，5%的参与者的TSH水平＞4.55mU/L。一项涉及18-50岁女性的独立横截面研究中，GD患者的不孕症患病率为52.3%，桥本氏甲状腺炎患者的不孕症患病率为47%；但是这两组均未报告甲状腺功能。因此，尽管数据有缺陷，但是大部分的证据似乎支持明显的甲状腺功能紊乱与不孕症风险升高之间存在关联。甲状腺功能紊乱是可逆的，而且治疗通常会很安全且对怀孕可能会产生积极效果。因此，不孕女性治疗甲状腺功能紊乱是非常合理的，目标是使甲状腺功能恢复正常。
问题23：亚临床甲状腺功能减退与女性不孕是否有关？
不同的研究使用的亚临床甲状腺功能减退的定义不同，检测的问题和得到的结果也不一致。在一项涉及704名不孕女性的横截面研究中，TSH升高的比率是2.3%，这和一般人群的背景比率相近。在一项前瞻性研究中，Poppe及其同事并未发现不孕女性的亚临床甲状腺功能减退发病率升高，但是报告了不孕女性的血清TSH中值略高于对照组女性（1.3 VS 1.1mU/L）。但是，在一项回顾性研究中，与怀孕女性对照组相比，不孕女性的亚临床甲状腺功能减退比率加高（13.9% VS 3.9%）。在基线TSH值为2.5-5mU/L的女性中，46%的因女性因素导致不孕的女性的TSH值因促甲状腺激素释放激素（TRH）刺激上升到＞30mU/L，而仅有7%的因男性因素导致不孕的女性的TSH值上升到这一水平。在不孕女性中，排卵功能紊乱以及因不明原因导致不孕的女性的TSH水平最高，因输卵管问题和男性因素导致不孕的女性的TSH值较低。在一项非对照研究中，使用LT4治疗94名患有甲状腺功能减退的不孕女性（TSH＞4.2mU/L），其中72名在1年内自发怀孕。在一项回顾性研究中，Yashioka等人的报告称84%的亚临床甲状腺功能减退的女性患者（TSH＞3.0mU/L）成功怀孕，她们不孕的时长在经过LT4治疗后缩短，这表明LT4疗法能提高亚临床甲状腺功能减退患者的怀孕率。重要的是，LT4疗法是否能增加未经受ART的亚临床甲状腺功能减退女性患者的怀孕率尚未在对照试验中得到深入研究。因此，建议或反对对未经受ART且计划怀孕的患有亚临床甲状腺功能减退、甲状腺自身抗体呈阴性的不孕女性使用LT4疗法治疗的证据不足。
问题24：甲状腺自身免疫与女性不孕有无关联？
能证明因自身因素导致不孕女性的TPOAb呈阳性的可能性比同龄健康女性大的证据有限，即使这些女性的甲状腺功能正常。此外，多囊卵巢综合征（PCOS）女性患者的甲状腺素抗体阳性率也比同龄健康对照组高。存在甲状腺自身免疫的女性的卵泡中可以检测到抗甲状腺抗体，并且与血清抗体水平有关，尽管这些抗体是否能对卵母细胞的成熟产生干扰尚不明确。在患有PCOS的不孕女性中，抗甲状腺抗体与使用克罗米酚柠檬酸盐治疗后卵泡发育的可能性下降有关。
建议16
建议所有寻求不孕症治疗的女性进行血清TSH浓度评估。
勉强推荐，中等质量证据。
建议17
建议患有明显甲状腺功能减退并寻求怀孕的不孕女性利用LT4治疗。
强烈推荐，中等质量证据。
建议18
LT4疗法改善亚临床甲状腺功能减退、甲状腺自身抗体呈阴性并尝试自然怀孕（未接受ART）的女性的不孕症状的证据不足。但是可以考虑利用LT4预防怀孕后甲状腺功能减退症状恶化。不仅如此，低剂量的LT4疗法（25-50μg/d）风险极低。
勉强推荐，低质量证据。
建议19
LT4疗法是否能改善非妊娠、甲状腺自身抗体呈阳性且甲状腺功能正常并尝试自然怀孕（未经受ART）女性的不孕症状的证据不足。因此，不建议此类女性尝试LT4疗法。
不推荐，证据不足。
问题25：母体亚临床甲状腺功能减退与较差的ART结局是否有关?
问题26：亚临床甲状腺功能减退的妇女经过治疗，能改善ART的效果吗?
在一项涉及接受宫腔内受精（IUI）女性的回顾性人群研究中，利用LT4治疗亚临床甲状腺功能减退（TSH＞2.5mU/L）与较高的怀孕率有关，利用LT4治疗明显甲状腺功能减退则与较低的怀孕率有关，尽管接受LT4治疗的患者在进行IUI时血清TSH＜2.5mU/L。在一项涉及1477名接受IUI女性的独立前瞻性人群研究中，孕前血清TSH范围在0.4-4.99mU/L与IUI参数、怀孕率或每个周期的婴儿安全出生率无关。
主要的证据显示血清TSH＜2.5mU/L的女性和那些TSH值略微升高的女性的IVF结局没有不同。一项涉及195个IVF周期并成功产子的回顾性研究发现孕前TSH＞2.5mU/L的女性所生的孩子出生时胎龄较短、体重较低。在另一项涉及164名接受IVF女性的回顾性研究中，与TSH>2.5mU/L的女性相比，TSH≤2.5mU/L的女性临床怀孕率较高（22% VS 9%，p=0.045）。但是，在一项涉及1055名接受第一周期IVF的女性的回顾性人群研究中，同龄分析显示TSH＜2.5mU/L和TSH<4.5mU/L女性的怀孕率、流产率或出生率都没有差异。最近另一项回顾性研究检测了627名已知患有甲状腺疾病女性的IVF结局，并断定孕前亚临床甲状腺功能减退（血清TSH＞4.5mU/L）患病率不影响怀孕率、婴儿安全出生率和流产率。一项涉及接受第一周期IVF女性的案例对照研究发现血清TSH在0.45-2.5mU/L或2.5-4.5mU/L范围的女性的胚胎质量没有差别。另一项回顾性人群研究也报告了范围在0.5-4.5mU/L的血清TSH与IVF结局之间没有关系。最后，在一项通过特定人群旨在对照胚芽质量的回归性研究中，这个人群限制在具有1599整倍体胚泡转移周期，血清TSH≤2.5mU/L的变化与移植、流产或婴儿安全出生率的差异无关。
但是数据大都能证明对TSH浓度（尽管仍然分为亚临床甲状腺功能减退）显著升高进行治疗往往是有益的。一项随机临床试验在年龄20-40岁的患有亚临床甲状腺功能减退（血清TSH＞4.5mU/L，血清FT4正常）并接受IVF的女性患者中进行。总数64名女性随机接受LT4（卵巢刺激开始时50μg/d，已怀孕女性在第一孕期滴定到维持TSH＜2.5mU/L）和安慰剂治疗。接受治疗的女性临床怀孕率较高，流产率较低，顺利生产率较高。另一项试验涉及64名患有亚临床甲状腺功能减退的不孕女性（TSH＞4.2mU/L，FT4正常），这些女性随机使用50μg/d LT4或安慰剂治疗，结果显示与对照组相比，接受LT4治疗女性的怀孕率较高、流产率较低、婴儿安全出生率较高，该结果与前文研究的结果相似。最近一项meta分析将这两项试验的结果同第三项研究相混合，检测LT4治疗TPOAb呈阳性但甲状腺功能正常并接受ART的女性的效果，结果发现LT4治疗对临床怀孕率没有任何效果（混合的相对风险1.75 [95%CI 0.90-3.38]），该研究的出生率较高（混合的相对风险2.76 [95%CI1.20-6.44]）。
总的来说，这些数据表明亚临床甲状腺功能减退可能以剂量相关的方式影响ART，如TSH浓度升高则影响加剧。我们大家都知道TSH浓度是可变的，周与周之间的变化幅度为千分之几每升，而且这种情况经过治疗也不会发生变化。因此似乎应该谨慎地推荐患有亚临床甲状腺功能减退并寻求通过ART怀孕的女性在TSH水平升高＞2.5mU/L时进行治疗。
建议20
接受IVF或卵胞浆内单精子注射（ICSI）并患有亚临床甲状腺功能减退的女性应该使用LT4治疗。治疗的目标是TSH浓度＜2.5mU/L。
强烈推荐，中等质量证据。
问题27：与健康对照组相比，经过治疗的母体甲状腺功能减退与较差的ART结局是否有关？
在一项人群研究中，240名年龄≤37岁的女性经历了第一IVF恢复期，与没有甲状腺疾病的女性相比，21名甲状腺功能减退经过治疗的甲状腺功能正常（血清TSH 0.35-4.0mU/L）女性的怀孕率较低。但是后续的包括137名使用LT4治疗甲状腺功能减退女性（平均血清TSH±0.7mU/L）和274名同龄甲状腺功能正常对照组的案例对照研究发现甲状腺功能减退得到充分治疗与IVF/ICSI后怀孕率、移植或婴儿安全出生率较差无关。因此，这些数据不能做出任何结论。
问题28：母体抗甲状腺抗体呈阳性与ART后较差的结局有无关系？
检测甲状腺自身抗体呈阳性或阴性女性ART结局的研究招募了多种多样的存在不同不孕症病理学的人群。这些研究中的一些但并非全部在进行招募时将参与者限定为甲状腺功能正常的女性。这些研究在不同的时间和地点对参与研究的女性采取的ART/IVF方法也不同。前瞻性研究人群的一项meta分析表明抗体呈阳性或阴性女性的IVF后的怀孕率没有区别，但是之前讨论过（见第5章），甲状腺自身抗体呈阳性女性的流产风险较高。但是，最近一项回顾性研究检测了627名已知没有甲状腺疾病女性的IVF结局并断定孕前存在甲状腺自身抗体不会影响怀孕率、婴儿安全出生率和流产率。两项最近的回顾性研究也报告了甲状腺自身抗体呈阳性的女性与甲状腺自身抗体呈阴性的女性在接受包含ICSI的IVF后的怀孕、流产和婴儿安全出生率没有差别，支持了前述研究。而且一项前瞻性研究发现TPOAb和/或TgAb呈阳性的女性与抗体呈阴性且甲状腺功能正常女性相比，在接受包含ICSI的IVF后结局没有差异。与之相反，一项最近的IVF人群回顾性研究发现与676名抗体呈阴性的女性相比，90名抗甲状腺抗体呈阳性女性的受精、移植和怀孕率较低，但是该研究未报告这两组人群的甲状腺功能。
问题29：抗甲状腺抗体呈阳性的甲状腺功能正常女性接受治疗是否能改善ART结局？
基于一项小型随机临床试验和一个回顾性人群，利用LT4治疗甲状腺抗体呈阳性但没有甲状腺功能紊乱且接受IVF的女性不能改善结局。2项小型试验表明甲状腺抗体呈阳性的不孕女性在ART前接受糖皮质激素治疗有可能潜在提高怀孕率。在Litwicka等人的研究中，60名甲状腺功能正常（TSH＜2.5mU/L）且TPOAb和/或TgAb呈阳性且接受IVF的女性在卵母细胞恢复开始整个第一孕期每天随机接受5mg/d糖皮质醇治疗。与未接受治疗的女性相比，接受治疗女性的总体怀孕率（60% VS 30%，p=0.02）和婴儿安全出生率（46.6% VS 20%，p=0.05）较高。Turi及其同事在IUI前4周使用强的松和安慰剂随机治疗了48名TPOAb呈阳性的不孕女性。接受治疗组女性的怀孕率为33.3%，而安慰剂组女性的怀孕率仅为8.4%（p=0.03）。2组的流产率没有显著区别。尽管这些小型试验看起来很有前景，但是在怀孕早期使用皮质类固醇的风险尚未可知。
建议21
LT4疗法能否改进TPOAb呈阳性且甲状腺功能正常女性ART后的怀孕成功率证据不足。但是对于TPOAb呈阳性、甲状腺功能正常且接受ART的女性而言，使用LT4治疗风险很低，利大于弊。在这些案例中，开始使用LT4治疗的典型剂量是25-50μg。
勉强推荐，低质量证据。
建议22
不建议甲状腺自身抗体呈阳性、甲状腺功能正常且接受ART的女性使用糖皮质醇疗法。
勉强推荐，中等质量证据。
问题30：卵巢过度刺激是否会改变甲状腺功能？
尽管目前使用多种ART方法，但是IVF方法或包括ICSI的IVF方法通过使用促性腺激素、促性腺激素释放激素类似物或结合使用促性腺激素释放激素拮抗剂和促性腺激素来诱导可控的卵巢过度刺激。通过超声监测卵泡发育，当淋巴结足够大时，使用hCG让卵泡完全成熟。控制卵巢过度刺激导致血清雌二醇快速升高到超生理水平（4000-6000ng/L），该水平可与怀孕末期可检测的水平相比。这类方法可能改变甲状腺功能。这种影响的假设潜在机制与高雌激素相关的TBG增多有关，能够降低游离甲状腺激素浓度，反而导致血清TSH升高。此外，hCG的使用可以直接刺激甲状腺TSH受体，导致甲状腺激素水平升高和后续TSH水平下降。一项系统研究发现卵巢刺激对血清甲状腺素的影响前后不一致。例如，卵巢刺激期间并达到一个月后，五分之三的研究表明血清TSH升高。但是仅有2项研究发现FT4水平升高，一项研究发现FT4水平下降，另一项研究发现FT4水平没有变化。一些女性经受卵巢刺激后，血清TSH水平升高到≥2.5mU/L。Gracia及其同事的报告称使用hCG一周后卵巢刺激达到峰值，血清TSH和FT4水平都出现升高。44%的基线TSH≤2.5mU/L的女性TSH水平升高到＞2.5mU/L。ReinBlatt等人的研究报告称卵巢刺激期间血清TSH和血清雌二醇平行升高，TPOAb呈阳性女性的TSH水平升高尤为突出。
卵巢过度刺激综合症（OHSS）是一种卵巢超刺激并发症，血管通透性升高导致液体从血管向第三间隙隔室转移。轻微OHSS有轻微的腹水和腹部症状，整体IVF周期的OHSS发病率为20%-33%。IVF周期严重OHSS的发病率为0.1%-2%，可能导致血栓形成和呼吸窘迫，偶尔会致命。最近的案例报告称一名在IVF前存在亚临床甲状腺功能减退的患者接受了充分的LT4治疗。该患者发生严重OHSS并快速发展为明显的甲状腺功能减退。但是，Poppe等人的前瞻性研究发现接受可控卵巢过度刺激的甲状腺功能正常的女性中，25名发展为OHSS的女性和52名正常女性的血清TSH或FT4水平没有差别。
在甲状腺功能减退得到充分治疗的女性中（即接受LT4疗法），报告称卵巢刺激在卵子恢复期诱导甲状腺功能减退。在一项人群研究中与使用hCG一周后没有出现甲状腺功能减退的女性相比，接受LT4治疗的女性在卵巢刺激期血清TSH升高状况更明显。但是，在怀孕检测时，2组的TSH水平不再有差异。下一项前瞻性人群研究中，在卵巢刺激前，72名甲状腺功能减退得到治疗的女性的血清TSH＜2.5mU/L，在使用hCG后，血清TSH从1基线值1.7±0.7mU/L升高到2.9±1.3mU/L，在hCG使用后16天，TSH值达到3.2±1.7mU/L，使用hCG后，46名受试者（64%）的血清hCG＞2.5mU/L。一项回顾性研究证明，接受IVF且甲状腺功能减退得到治疗的女性中，84%的女性需要在怀孕的5-7周内提高LT4的剂量。但是，一项小型前瞻性研究发现与自然怀孕且甲状腺功能减退得到治疗的女性相比，通过促性腺激素疗法实现怀孕且甲状腺功能减退得到治疗的患者不需要更大剂量的LT4。
建议23
可能的话应该在可控卵巢过度刺激之前或之后1-2周进行甲状腺功能检测。因为可控卵巢刺激期间获得的结果可能难以解析。
勉强推荐，中等质量证据。
建议24
在通过可控卵巢过度刺激实现怀孕的女性中，应该根据第VII章的强调的建议对TSH水平升高的状况进行治疗。对于进行可控卵巢刺激后出现轻微TSH水平升高的未怀孕女性而言，应该在2-4周内重复血清TSH水平测量，因为TSH水平可能恢复正常。
勉强推荐，中等质量证据。
VII 甲状腺功能减退和妊娠
原发性母体甲状腺功能减退通常定义为怀孕期间TSH浓度升高并且血清FT4浓度下降，或者二者浓度在参考范围（孕期特异性）以外。罕见案例排除其他甲状腺功能异常的原因如TSH分泌垂体瘤、甲状腺激素抵抗或生物性TSH不活跃的甲状腺功能减退非常重要。一些研究的报告称至少有2%-3%的育龄未孕健康女性存在血清TSH升高。缺碘地区这一比率可能会更高。碘营养充足时，甲状腺功能减退最主要的原因是自身免疫甲状腺疾病（桥本氏甲状腺炎）。因此，30%-60%的TSH浓度升高的孕妇能检出甲状腺自身抗体并不奇怪。
2011年ATA指南中，第一孕期的TSH浓度参考上限定义为2.5mU/L、第二和第三孕期3.0mU/L。这些临界值主要基于已发表的包含总人群大约5500名受试者的6项妊娠研究。该指南发表后，另外的更大人群的研究发表了中心特异性和孕期特异性参考范围。这些分析结合了超过60000名受试者的数据。重要的是，更大型的分析证明TSH参考上限存在实际人群差异（表4）。这些差异部分源于人群间的碘元素摄取状况和分析使用的TSH试验不同。但是，这些数据还证明BMI、地理因素和种族划分对孕妇TSH浓度“常态”的影响。总之，人群间存在实际的变化，许多最近的研究确认了更加宽泛的无甲状腺疾病健康孕妇的TSH参考上限。同样重要的是，最近的研究已经证明TPOAb呈阳性对母体甲状腺状态产生重要的额外影响。与TPOAb呈阴性的女性相比，即使甲状腺功能正常，TPO呈阳性女性出现不良事件的风险似乎更大。该差异的原因至今不明。如第V章所述，一些研究表明与TPOAb呈阴性的对照组相比，TPOAb呈阳性的甲状腺功能正常的女性出现不良临床结局的风险较高。因此，难以准确定义普遍的TSH临界值让所有TPOAb呈阳性的女性开始LT4疗法。当然，是否使用LT4还要基于甲状腺功能和TPOAb状态的测量结果。
问题31：孕期甲状腺功能减退的定义是什么？
利用孕期和人群特异性参考范围应该能理想地定义孕期血清TSH浓度升高。注意到TSH浓度升高并不总是伴随FT4浓度下降这一点非常重要。很多时候检出母体TSH升高时，FT4浓度是正常的。反之，尽管TSH浓度正常也可以检出较低的FT4浓度。后者情况参考为独立型低甲状腺素血症。除了上述非常罕见的情况，血清TSH测量仍是目前监测母体甲状腺状态的原则性方法，应该使用该方法指导治疗决策和目标。由于不同人群间TSH参考上限存在实际差异，所以执业医师和医院应该根据健康的、TPOAb呈阴性且碘营养充足的女性定义自己的孕期特异性参考范围。但是，任务小组发现该目标通常可行性不高。因此，该指南还提供了一个逐步递进的评估方法为医师提供实用的指南。
建议25
孕期母体甲状腺功能减退定义为TSH浓度高于孕期特异性参考范围上限。
强烈推荐，高质量证据。
建议26
应该按照如下标准定义孕期特异性TSH参考范围：
可能的话应该通过提供者机构或实验室定义怀孕期间的人群和孕
期特异性血清TSH参考范围，该参考范围应该代表典型人群。应该根据健康的、TPOAb呈阴性的、碘营养状况正常且无甲状腺疾病的孕妇定义该参考范围。
强烈推荐，高质量证据。
如果不存在内部和可转换的孕期特异性TSH参考范围，可以使用
4.0mU/L作为参考上限。对于大部分试验，该参考上限表示在怀孕TSH参考上限的基础上下降0.5mU/L。
强烈推荐，中等质量证据。
问题32：如何定义孕期独立型低甲状腺素血症？
独立型低甲状腺素血症通常定义为FT4低于既定TSH浓度正常人群2.5th-5th百分位数。
问题33：孕期哪些不良结局与明显甲状腺功能减退有关？
母体明显的甲状腺功能减退与不良孕期并发症风险升高有关且会对胎儿神经认知发育造成有害影响。与母体明显甲状腺功能减退有关的特殊不良结局包括早产风险升高、婴儿体重低、流产以及后代智商较低。Abalovich等人证明患有明显甲状腺功能减退的女性如得不到有效治疗，流产率高达60%。此外，Leung等人证明22%的患有妊娠高血压的女性患有明显甲状腺功能减退。最后，Allan等人同样证明了患有明显甲状腺功能减退女性的胎儿死亡风险较高。总之，这个数据明确证明母体明显的甲状腺功能减退与母婴风险有关。
问题34：孕期哪些不良结局与亚临床甲状腺功能减退有关？
大部分研究但不是所有研究证明亚临床甲状腺功能减退与不良孕期结局风险升高之间的相关性变化较大，这部分因为不同的研究使用的定义TSH浓度升高的临界值不同。而且，许多研究不涉及TPOAb状态。目前所有探讨母体亚临床甲状腺功能减退对怀孕的影响的观测性和前瞻性研究（包括至少400名受试者）总览见表5。TPOAb状态对母体甲状腺功能减退的额外不利影响见表6。
处于讨论的目的，已经探讨母体TSH浓度升高与不良临床终点之前关系的研究可以基于不同的不良终点分为3类：对怀孕结局的不利影响（即流产）；对围产期结局的不利影响（即早产、高血压疾病）以及对后代神经认知（IQ）的不利影响。
流产。大约30%的妊娠会自然发生早期病态妊娠。由于大部分流产事件发生在怀孕被临床鉴别之前，流产是很困难的研究重点。但是，不同的研究表明母体TSH水平较高与流产之间存在相关性。Negro等人的报告称与TSH浓度低于2.5mU/L的女性相比，TPOAb呈阳性且TSH浓度介于2.5-5.0mU/L之间的女性的流产率明显较高（6.1% VS 3.6%）。Benhadi等人执行的前瞻性人群研究也取得了相似结果，该研究涉及2497名荷兰女性，Benhadi等人研究了她们的流产风险。该女性人群没有明显的甲状腺功能减退，尽管研究的极少量人群（27人）的应该得到仔细解析且研究的终点多样，该研究得到的结论是临床风险随着母体TSH水平而升高。在一个澳洲人群中，早期妊娠TSH水平＞95th百分位数与流产风险升高有关，尽管亚临床和明显甲状腺功能减退病例发生了混合。一项独立的回顾性研究通过来自202名实际流产孕妇的早期怀孕样品测定了甲状腺参数，该研究显示与3592名正常孕妇相比，流产女性的平均TSH水平较高，FT4水平较低，＞97.5th百分位数的TSH浓度和＜2.5th百分位数的FT4浓度的比率较高。最近，Liu及其同事证明随着母体TSH浓度升高，流产的风险也逐级递增。TPOAb呈阳性时该影响放大。
Negro等人发表的数据显示亚临床甲状腺功能减退增加TPOAb呈阳性女性孕期并发症的风险。在这项涉及4600多名受试者的前瞻性研究中，孕期女性被随机分为一般筛查组和案例发现（高风险筛查）组，对TSH＞2.5mU/L的TPOAb呈阳性的女性使用LT4治疗。采集未筛查组的低风险女性的血清并储存用于产后分析。甲状腺功能减退低风险组的女性被分为亚组，与未治疗的女性相比，使用LT4治疗TSH＞2.5mU/L的TPOAb呈阳性的女性孕期并发症的发病率（复合终点）显著下降。该复合终点仍是显著的研究局限性，因为许多变量仍然具有主观性。不仅如此，关键的一点在于主要研究终点不明显，与仅仅对高风险女性进行的筛查相比，一般筛查和治疗没有获益，因为主要的预设终点同时分析了LT4治疗对低风险和高风险组受试者的效果。主要的是，该研究的所有高风险女性因TSH值升高接受了检测和治疗。因此，将2组结合时，低风险组的治疗效果被稀释了，导致一般筛查没有得到显著的结论。同样，应该审查该研究获取的值得进一步研究的重要数据。但是该研究的结论是一般筛查没有获益，与从复合终点取得结论的难度相结合，使得该研究难以转化为临床实践。
早产和其他妊娠并发症。Casey等人执行的研究是探讨母体甲状腺功能减退与早产之间关系的最大型的研究，该研究涉及17298名接受产前护理的孕妇。亚临床甲状腺功能减退与＜34周的早产风险升高有关（4% VS 2.5%，p=0.01），但是与＜32周的早产（2.5% VS 1%，p=0.07）或＜36周的早产（7% VS 6%，p=0.39）无关。由于缺乏连续的结论，导致许多人对于关于34周的发现也存在疑问。Cleary-Goldman后来执行的一项研究显示TSH水平升高与＜37周的早产有关。其他研究也探讨了早产与甲状腺功能减退之间的不利关系，但取得了相矛盾的结果。
这一变化部分因为一些研究混合明显的甲状腺功能减退和亚临床甲状腺功能减退的案例，其他人则使用了不同的TSH临界值，还有的研究招募的受试者非常有限。一项最近的研究比较了使用基于人群的参考限的值（TSH＞97.5th百分位数，定义为4.0mu/L）和固定的TSH临界值（2.5mU/L）。TSH＞2.5mU/L与早产无关，TSH＞4.0mU/L的女性中，＜37周和＜34周的早产风险分别升高1.9和2.5倍。有趣的是在排除TPOAb呈阳性的女性或患有合并症的女性后，相关性不复存在。这表明这些因素是多个研究重要的干扰因素，并强调了对观测到的相关性进行彻底分析的重要性。
大部分的大型研究侧重于子痫前期和高血压疾病，仅有一个例外的研究没有发现其他妊娠并发症与升高的TSH之间的关系。Mannisto及其同事通过在对5805名女性怀孕12周时的检测评估了妊娠结局与甲状腺功能之间的关系。甲状腺功能和围产儿死亡率之间没有关系。一项单独的大型研究探讨了亚临床甲状腺功能减退与婴儿出生体重之间的关系，结果显示亚临床甲状腺功能减退对极低（＜2500g）或极高（＞4000g）的出生体重没有影响。Mannisto也确认了这一发现。一项最近的meta分析广泛地分析了妊娠结局与母体甲状腺状态之间的关系。该研究的作者发现怀孕早期母体亚临床甲状腺功能减退与妊娠并发症（流产、早产、胎膜早破）风险的升高有关，尽管各个研究对亚临床甲状腺功能减退的定义多种多样。
总之，尽管一些研究的设计、使用的生化临界值和研究终点不同，但是上述研究总体表明孕期特异性并发症，大部分为流产或早产风险的升高与母体TSH浓度的升高有关。但重要的是该效果会因TPOAb水平的升高而放大或加重，TSH＞2.5mU/L时，TPOAb呈阳性的女性显然存在额外风险。但是TPOAb呈阴性的女性类似的不利风险直到母体TSH超过5-10mU/L时才会持续显现。
对后代神经认知的不利影响。母体甲状腺功能紊乱对胎儿神经认知的损害尚不明确。支持者认为这种不利影响源于母体甲状腺功能减退，来自大型案例对照研究的数据表明与对照组相比，明显甲状腺功能减退未得到有效治疗的母亲生下的孩子的智商要低7点。该数据还指出孩子在7-9岁时的运动技能发育、语言发育和注意力发育出现延缓都源于母体甲状腺功能减退。后续的研究得到了类似结果，研究者认为母体患有独立型低甲状腺素血症对孩子会产生不利影响。另外，三项仅仅分析了TPO阳性的小研究也得到了类似结果，显示会对后代的神经认知产生不利影响，但是需要更多样品的确认。
与此相反，产前可控甲状腺筛查是一项大型前瞻性RCT，该试验研究了在孕妇人群中筛查TSH浓度升高和FT4浓度降低的益处。该研究证明在儿童3岁时进行评估，母亲的甲状腺功能减退和低甲状腺素血症经过治疗后产下的孩子的认知功能没有改善。在该人群中，在怀孕平均13周和3天时，TSH浓度升高或FT4水平下降都会得到150μg LT4的治疗。另一个大型多中心随机对照试验—孕期诊断为亚临床甲状腺功能减退或低甲状腺素血症甲状腺素疗法随机试验的主要结果最近已经发表。该研究筛查了97226名女性，以17周为时间点，使677名患有亚临床甲状腺功能减退和526名患有独立型母体低甲状腺素血症的女性随机接受LT4和安慰剂治疗。该研究同样证明治疗对后代5岁时的智商没有显著影响。其他小型研究支持了这个结论。
总之，这些前瞻性结果提供的证据不足以断定亚临床甲状腺功能减退的治疗与后代神经认知的改善有关。
应该注意的是缺乏积极证据不能排除潜在的有害影响，亦不能否定干预的理论效果。重要的是这些研究难以彻底进行，这些研究通常基于研究重要参数招募参与者，这些参与者间可能存在多种变化。例如，孕期LT4治疗的时机可能在干预的效果上发挥重要作用。上述2项随机对照研究仅在第一孕期结束或更晚的时期开始LT4治疗，这对神经发育产生显著影响似乎已经太晚了。动物研究表明治疗的机遇期可能是怀孕早期。同样，母体甲状腺功能减退的持续时间和严重程度可能也很重要，但是事实上几乎没有研究对这些因素进行控制，因为所有研究几乎在孕期仅仅测量了基线TSH浓度。因此必须强调孕期明显的母体甲状腺功能减退是非常危险的，据此推断中度（或轻微）母体甲状腺功能减退同样有风险。我们对降低和消除这些风险的方法还不了解，关于母体甲状腺功能减退程度和变量有待标准化和修订。这一点必须强调我们认为的母体甲状腺功能减退最常见的原因在上世纪发生了重大变化。以前，严重缺碘很普遍，但是最近我们认为母体甲状腺功能减退的主要原因是桥本氏甲状腺炎。这些疾病在生理学上显著不同，这二者的表现也很类似即母体TSH浓度水平升高。
问题35：孕期与独立型低甲状腺素血症有关的不良结局是什么？
Pop及其同事的报告称FT4指数在最低10th百分位数内的女性所生孩子的心理运动检测评分下降，尽管母体的血清TSH浓度正常。与之相似，Li等人的报告称他们观测到第一孕期患有甲状腺功能减退或独立型低甲状腺素血症的女性所生孩子的IQ下降。最近几年，额外的前瞻性、非随机研究得到了类似的报告称患有独立型低甲状腺素血症母亲对孩子会产生不利影响（见表5和表6）。不利影响包括IQ较低、语言迟缓、运动技能恶化、头围较小和自闭症风险升高。这些数据来自世界范围内（中国、比利时、荷兰和西班牙）碘营养状态不同地区的不同的研究。与这些探讨TSH浓度升高与妊娠结局之间关系的研究不同，非常少的研究探讨了除了出生体重和早产外，独立型低甲状腺素血症和不良妊娠结局之间的关系（见表7）。当前的数据表明较高的出生体重和较高的早产风险有关。有趣的是，许多大型研究证明TSH水平升高的女性人群通常不会出现低FT4浓度。例如，在CATS研究中，筛查鉴别出的患有低甲状腺素血症或亚临床甲状腺功能减退的母亲的比例几乎相同并略有重叠。
总的来说现有的证据似乎表明低甲状腺素血症和后代认知发育有关，对超产或低出生体重的影响不确定。但是没有研究能证明使用LT4治疗能改善这种有害作用。在CATS研究中，499名女性的FT4浓度低，242名女性随机接受LT4治疗。此次干预不能证明LT4改善了后代3岁时的神经认知结局。但是此次研究中接受高剂量LT4（150μg）治疗的女性的10%由于出现治疗过度的生化或临床特征需要降低剂量。这个结果很有趣，因为最近Korevaar等人的研究显示FT4浓度较低和较高与儿童IQ下降和脑灰质量减少有关（MRI评估）。
问题36：孕期患有明显甲状腺功能减退的女性是否应该接受治疗？
如上所述，大量的回顾性和案例对照研究确认了明显甲状腺功能减退对妊娠和胎儿死亡存在有害作用。一项涉及1000名接受慢性LT4补充的孕妇人群的回顾性研究显示流产风险相对于TSH水平上升成比例升高。TSH正常时则流产风险不会升高。尽管不是前瞻性研究，但是随机LT4干预改善了患有明显甲状腺功能减退的孕妇的产科结局或儿童发育，这种研究完成的方式是不道德的。但是现有数据确认了治疗孕期严重甲状腺功能减退的益处。
建议27
孕期建议对明显甲状腺功能减退进行治疗。
强烈推荐，中等质量证据。
问题37：孕期患有亚临床甲状腺功能减退的女性是否因该接受治疗？
许多前瞻性和回顾性研究已经证明妊娠并发症与母体TSH浓度轻微升高有关，尤其是TPOAb呈阳性的女性。但是，仅有一小部分研究探讨了LT4治疗对这类女性的孕期并发症的阳性影响。
如上所述，一项单一的RCT已经证明在怀孕9周时LT4干预是有益处的。重要的是，该研究的文件记录了仅那些患有轻微甲状腺功能减退（定义为TSH>2.5mU/L）的TPOAb呈阳性的女性出现了不良孕期复合结局。应该再次注意该研究检出的大部分患有亚临床甲状腺功能减退的女性的TPOAb为阴性，这些女性没有进行干预或治疗。该研究的终点也是复合终点，包括主观终点如剖腹产率和产后新生儿进入重症监护室。重要的是作者的对这些主要终点的结论是与高风险筛查策略相比，对广泛人群的TSH浓度升高进行一般筛查不能改善结局。没有评估一般筛查与未筛查相比较的结局。
一项独立的RCT证明在第一孕期使用LT4对甲状腺功能正常（定义为TSH＜4.2mU/L）但TPOAb呈阳性的女性进行治疗能降低早产率和流产率。但是对照组的大部分流产事件都发生在LT4治疗开始之前。
许多研究根据TPOAb状态对甲状腺功能减退造成的风险进行分层，并一致表明TPOAb呈阳性的女性的风险较高。这些数据还表明与TPOAb呈阴性的女性相比，TPOAb为阳性且TSH升高幅度较低的女性中，不良影响与母体TSH水平有关。不仅如此，2项研究表明TPOAb呈阳性的女性在使用LT4治疗后，甚至在甲状腺功能正常时，流产率也会下降。未对TPOAb呈阴性的女性进行干预试验。
但是，尽管亚临床甲状腺功能减退组的现有LT4疗法干预试验存在局限性，但是证据集合似乎表明治疗是有益的，尤其对TPOAb呈阳性的女性而言能降低流产率。因此，似乎应该推荐或考虑对患有亚临床甲状腺功能减退的孕妇亚组使用LT4疗法治疗。但是这类推荐的程度应该根据TPOAb状态的不同而发生变化，这样的话证据程度会对每个亚组的治疗形成支持。该建议似乎让TSH浓度出现升高的孕妇接受TPOAb状态评估成为必要。在进行推荐时，任务小组认为以较低的剂量开始LT4治疗的固有风险非常低。对于患有亚临床甲状腺功能减退的女性而言，有效治疗需要的典型剂量为50μg。
建议28
TSH浓度＞2.5mU/L的孕妇应该进行TPOAb状态评估。
建议29
应该按照如下方法处理孕期亚临床甲状腺功能减退：
（a）建议对下列情况使用LT4疗法
TSH大于孕期特异性参考范围且TPOAb呈阳性的女性（见
建议1）
强烈推荐，中等质量证据。
TPOAb呈阴性但TSH大于10.0mU/L的女性。
强烈推荐，低质量证据。
（b）下列情况可以考虑LT4疗法
TSH浓度＞2.5mU/L但低于孕期特异性参考范围上限且
TPOAb呈阴性的女性。
勉强推荐，低质量证据。
TPOAb呈阴性的女性和TSH浓度大于孕期特异性参考范围
且低于10,0mU/L的TPOAb呈阴性的女性。
勉强推荐，低质量证据。
（c）下列情况不推荐使用LT4疗法
TSH正常（TSH处于孕期特异性参考范围内，如果范围不
可用则＜4.0mU/L）的TPOAb呈阴性的女性。
强烈推荐，高质量证据。
问题38：孕期患有独立型低甲状腺素血症的女性是否应该接受治疗？
尽管一些研究已经报告患有独立型低甲状腺素血症的母亲所生的孩子出现了不良结局，但是没有干预性数据表明LT4疗法对这类人群有益。一项对12、24、32周妊娠期妇女进行的观察性研究显示，持续低甲状腺素血症的妇女的婴儿神经发育迟缓。但是当孕期FT4浓度升高时，胎儿发育状况未能改善。但是目前仅有2项随机的前瞻性干预试验分别在怀孕的第13周和第17周使用LT4对FT4水平较低的女性进行了治疗。2项研究都不能证明LT4治疗对认知发育有益，尽管该研究的主要局限性是干预的时机太晚（第一孕期结束时）。但是，假设存在干预性数据，现在也不能推荐使用LT4治疗独立型低甲状腺素血症。
建议30
不应该在孕期对独立型低甲状腺素血症进行常规治疗。
勉强推荐，低质量证据。
问题39：治疗孕妇甲状腺功能减退的理想方法是什么?
T4是胎儿脑部发育的关键。干燥的甲状腺制剂中T4与T3的比率是4.2:1，显著低于人体甲状腺分泌的14:1的比率。T3的相对过多导致母体T3出现超生理水平和T4水平的相对较低。患者使用干燥的甲状腺制剂或结合T3和T4点的治疗方法很有可能导致母体向胎儿脑部传输T4不足的风险。值得注意的是孕期大部分CNS内的T3来源于母体向该部位活跃传输的T4。胎儿CNS对T3具有相对不渗透性，因此孕期使用外源性T3存在争议。出于这些原因，任务小组认为孕期不应该使用任何包含T3的制剂治疗母体甲状腺功能减退。
建议31
建议使用口服LT4的疗法治疗母体甲状腺功能减退。孕期不应该使用其他甲状腺制剂如T3或干燥甲状腺制剂。
强烈推荐，低质量证据。
问题40：治疗孕妇甲状腺功能减退的生化目标是什么？
建议32
在普通人群治疗甲状腺功能减退的同时，将TSH孕期特异性参考范围下限的一半作为目标是合理的。这个目标不可实现时，将母体TSH浓度＜2.5mU/L作为目标是合理的。
勉强推荐，中等质量证据。
问题41：一旦怀孕，甲状腺功能正常的女性会不会处于甲状腺功能减退风险的情况？
1994年，Glinoer等人执行了涉及87名孕前和怀孕早期评估了TPOAb阳性状况的女性的前瞻性研究。这些女性中的20%孕期TSH上升到＞4mU/L，尽管产前TSH正常无需LT4治疗。尽管孕期TPOAb滴定量出现了预期下降但还是发生了这种情况。Negro等人在前瞻性研究中也得到了类似结果。作者发现TPOAb呈阳性但甲状腺功能正常的女性在孕期会出现TSH逐步升高的现象，从怀孕第12周的平均1.7mU/L升高到末期的3.8mU/L，19%的女性在生产时存在超常TSH浓度。这些发现确认了怀孕期间所需的甲状腺素增多的事实。TPOAb呈阳性的女性可能出现亚临床或明显甲状腺功能减退，因为甲状腺不足以产生孕期所需的甲状腺素。同样，接受偏侧甲状腺切除术或接受放射性碘治疗的孕前甲状腺功能正常的患者可能在孕期存在血清TSH水平升高的风险。
总之，甲状腺功能正常但抗甲状腺抗体呈阳性、接受偏侧甲状腺切除术或接受放射性碘治疗的患者有在孕期发展为甲状腺功能减退的倾向，应该定期监测。
问题42：患有甲状腺功能减退或存在甲状腺功能减退风险的女性应该在孕期如何进行监测？
建议存在甲状腺功能减退风险（TPOAb或TgAb呈阳性、接受过偏侧甲状腺切除术和/或接受过放射性碘治疗）的患者加强监测力度。基于治疗怀孕早期对患有甲状腺功能减退的女性进行治疗的研究的推断结果，孕期每4周评估一次TSH水平升高状况的方法是非常合理的。怀孕中期应该进行连续监测，因为在怀孕的前半期，T4的需求会连续增加。
Yassa及其同事研究了根据剂量调整对甲状腺功能进行后续评估的最佳时机，尽管该研究的人群是孕前接受LT4治疗的患者而且对进行LT4治疗但出于甲状腺功能减退风险的患者不具有普遍性。
建议33
患有明显或亚临床甲状腺功能减退（治疗或未治疗）或存在甲状腺功能减退风险（例如TPOAb或TgAb呈阳性、接受过偏侧甲状腺切除术或放射性碘治疗）的患者应该每4周测量血清TSH浓度进行监测直到怀孕中期或至少在怀孕30周时进行一次。
强烈推荐，高质量证据。
问题43：孕期接受治疗的甲状腺功能减退的女性（接受LT4治疗）和其他患者有何不同？预计这些患者在孕期会发生什么变化？
孕期甲状腺的主要生理变化已经被透彻地研究过。人体的总T4需求在怀孕期间不是一个静态变量。而且数据显示人体总T4量必须增加大约40%-50%来保持正常的甲状腺状态。在健康的怀孕女性中，孕激素hCG在刺激母体甲状腺激素生成中发挥着主要作用，尤其是怀孕的前半期。甲状腺功能正常时，胎盘hCG和脑垂体TSH一起刺激内源性甲状腺激素的生成，因此有助于在孕期保持正常的甲状腺状态。
在患有甲状腺功能减退的女性中，血清hCG和TSH不能充分刺激T4生成。如果不使用外源性LT4，孕期需求的增加将超过供应，母体就会发生甲状腺功能减退。临床研究已经确认了在怀孕的4-6周，甲状腺素（或外源性LT4）的需求会增加。在怀孕的16-20周，这样的需求会逐步增加，并保持较高的稳定水平直至生产。影响女性受孕时，这些数据为LT4剂量的调整提供了基础，还为接受治疗患者后续TSH区间调整的时机提供了基础。
问题44：孕期接受治疗的甲状腺功能减退女性患者（孕前接受LT4治疗）需要改变LT4剂量比例是多少？
怀孕期间，大约50%-85%的接受LT4治疗的甲状腺功能减退女性患者需要增加外源性LT4剂量。增量的幅度取决于甲状腺功能减退的病因。与患有桥本氏甲状腺炎的患者相比，丧失功能性甲状腺组织（例如放射治疗或手术）的患者需要增加剂量的可能性更大。对TSH的水平的预想以及其他因素可能会影响依靠增加LT4剂量来保持孕期甲状腺功能正常状态的速度和幅度。例如，母体雌激素水平的差异性和变化与孕期对LT4需求的变化有关。
怀孕后必须立即对LT4的剂量进行调整，已经确认该方法能降低罹患甲状腺功能减退的可能性。目标是孕期TSH浓度正常。对于接受预期剂量LT4治疗的女性，一项前瞻性随机研究已经证明对调整预期LT4剂量而言，单次LT4调整的方法优于逐步调整LT4的方法。对于每天接受一次LT4治疗（无论剂量大小）的甲状腺功能正常的女性而言，每周额外增加服用2片LT4（每周9片替代每周7片，增加29%）的方法可以有效模拟妊娠生理学，并因此预防第一孕期内母体出现甲状腺功能减退。另一个方法是每天增加25%-30%的LT4剂量。孕期停经或疑似怀孕迹象出现后应该立即增加LT4剂量，孕前每个患者都应该讨论这个方法。同时应该进行生化检测进行证实。
问题45：治疗（使用LT4）计划怀孕的甲状腺功能减退患者时应该如何调整预期LT4剂量？
在怀孕后快速达到TSH正常化存在难度，TSH正常化侧重于预期TSH的调节。建议的预期TSH的临界值范围是＜1.2到＜2mU/L。一项研究中，仅有17%的TSH＜1.2mU/L的女性需要在孕后增加LT4剂量。即便如此，还是建议所有接受治疗的甲状腺功能减退患者（LT4治疗）优化甲状腺预期参数。这类女性理想的目标是TSH浓度＜2.5mU/L。更低的预期TSH值（＜1.5mU/L）能降低第一孕期TSH升高的风险，但是较低的治疗目标可能不能改善结局，因为可以在孕检呈阳性时立即增加LT4的剂量。不仅如此，一些患者在TSH浓度达到参考范围下限时出现低于正常的TSH浓度值。虽然一般来说对胎儿的发育是安全的，但是对怀孕和/或成功植入的潜在影响尚未可知。
建议34
应该根据孕期LT4需求的增加情况对育龄甲状腺功能减退女性急性治疗。应该建议这类女性在确认或出现疑似怀孕征兆时立即就诊。
强烈推荐，高质量证据。
建议35
对于计划怀孕且接受LT4治疗的甲状腺功能减退患者而言，应该在孕前评估血清TSH水平，调整LT4剂量让TSH值达到介于参考下限至2.5mU/L之间的范围。
强烈推荐，中等质量证据。
建议36
疑似或确认怀孕的接受LT4治疗的甲状腺功能减退患者（例如怀孕自检呈阳性）应该立即增加20%-30%的LT4剂量并紧急就医进行快速检测或进一步评估。一个快速增加LT4剂量的方法是患者在每周服用的LT4剂量的基础上额外增服2片LT4药物。
强烈推荐，高质量证据。
问题46：产后应如何调整LT4?
孕期LT4需求的剂量增加是怀孕自身的功能。因此，在产后，母体LT4剂量应该减少到孕前水平，产后第6周检测1次血清TSH。但是，一项研究证明超过50%的患有桥本氏甲状腺炎的女性需要在产后阶段增加孕前甲状腺激素的剂量，这可能是因为产后自身免疫甲状腺功能紊乱恶化。对孕期使用LT4治疗甲状腺自身免疫但TSH没有升高的女性而言，产后可以停用LT4，然后在产后第6周评估血清TSH水平。
建议37
产后LT4的剂量应该降低到孕前水平。应该在产后第6周进行额外的甲状腺功能检测。
强烈推荐，中等质量证据。
建议38
一些在孕期开始LT4治疗的女性可能在产后不需要LT4治疗。这类女性可以停用LT4，尤其是LT4剂量≤50μg/d。如需要停服LT4的精确时间，患者则应该接受检测或询问医生。如停服LT4后，应该改在大约6周时评估血清TSH水平。
勉强推荐，中等质量证据。
问题47：孕期母体甲状腺功能减退得到有效治疗时，长期预后和结局如何？
尽管未治疗（或不完全治疗）的甲状腺功能减退能够对怀孕产生不利影响，但是没有数据表明女性在亚临床或明显甲状腺功能减退得到得当的治疗后产科并发症的风险还会增加。因此，患有亚临床或明显甲状腺功能减退的女性在孕期得到有效监测和得当的治疗后，没有必要进行额外的产科检测或孕期监测。
问题48：除了对母体的甲状腺功能进行测量，甲状腺功能减退得到治疗的女性在孕期是否应该对母婴进行额外检测？
建议39
患有甲状腺功能减退的女性在得到得当的治疗后，除了母体甲状腺功能检测外，除非孕期出现其他状况，无需对母婴进行额外检测（如连续胎儿超声、产前检测，和/或脐带血采样）。但是一个例外是患有GD并采取碘131消融或手术治疗的女性需要对TSH受体抗体（TRAb）进行监测。
强烈推荐，中等质量证据。（待续）
（参考文献略）
（摘自《THYROID》，版权归其所有，仅供内部参考）
编译：张凯
审校：方研
