甲状腺自身免疫疾病，甲状腺功能减退和卵巢储备功能： 一项基于5000名女性特定年龄段AMH值的横断面研究

研究问题

甲状腺自身免疫疾病（TAI）和卵巢储备功能下降是否有关？

研究设计、规模和持续时间

TAI是原发卵巢功能不全患者的一种常见共存病。一些研究认为TAI和卵巢储备功能减退（DOR）相关。但是，这种观点缺乏有力的证据。

此次研究对来自布鲁塞尔大学附属医院生殖医学中心的回顾性数据进行一次大型横截面分析。对抗缪勒氏管激素（AMH）、有力甲状腺激素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）和抗甲状腺过氧化物酶（抗TPO）进行血清测量。

参与者/材料、研究环境和方法

在5076名女性中，4894名女性在同一天测量了AMG、FT4、TSH和抗TPO水平。标出了整个患者人群与年龄相关的AMH水平，根据卵巢储备功能的AMH水平，考虑利用特定年龄AMH值（每年）对这些女性进行分类。3929名女性的卵巢储备功能正常，487名女性的卵巢储备功能低下，478名女性的卵巢储备功能较高。

主要结果和可能性的作用

不同卵巢储备功能分组女性的血清FT4和TSH水平是可比较的（P=0.611和0.811）。卵巢储备功能低下（12.1%）、卵巢储备功能正常（10.3%）和卵巢储备功能较高（9.8%）的女性的抗TPO阳性率没有显著的不同（P=0.423）。最后，分组间的亚临床甲状腺机能减退和明显甲状腺机能减退患病率具有可比性（卵巢储备功能低下组4.1%、卵巢储备功能正常组4.6%、卵巢储备功能较高组3.8%，P=0.645）。

根据卵巢储备功能低下精确原因进行的分析证明：与相同年龄因未知原因导致卵巢储备功能低下的女性相比，由于遗传原因导致卵巢储备功能低下女性的明显甲状腺机能减退和亚临床甲状腺机能减退的患病率较高（25 VS 3.2%，P=0.002和18.8 VS 1.6%，P=0.004）。相反，遗传原因和医源性原因（P=0.316）以及医源性原因和未知原因（P=0.219）导致卵巢储备功能低下的女性的甲状腺机能减退的患病率没有显著区别。

局限性和提请注意的原因

该横截面分析基于回顾性数据集。由于此次研究为回顾性，不能排除与这种研究设计有关的偏倚。此外，该研究仅评估了TAI与卵巢储备功能的相关性，并没有评估自身免疫与卵巢储备功能的相关性。

研究结果的更加广泛的影响

TAI和甲状腺功能减退与卵巢储备功能低下无关。未来的研究应该侧重于检测能对卵巢储备功能产生潜在影响的机制而不是TAI。

关键词

甲状腺/卵巢储备功能/甲状腺功能减退 / TSH / AMH

简 介

卵巢储备功能减退（DOR）表现为育龄女性有月经但是对卵巢刺激的反应减退。大约有24%的不孕人群是因为DOR，而且这种疾病的治疗目前面临挑战。尽管鉴别出一些DOR和原发卵巢功能不全（POI）的原因，例如曾接受化疗、盆腔放疗、卵巢手术，吸烟和遗传原因如FMRI前突变和45X非整倍性，但是90%的病例中尚未发现真正具有特异性的原因。

一些报告指出TAI和POI有关。但是缺乏有力的证据支持这种观点。最近，一项回顾性人群研究提供了与其他原因导致不孕的患者相比，卵巢储备功能低下女性患者罹患甲状腺疾病的可能性增加的初步证据。尽管该研究包含数量庞大的女性参与者，但是DOR定义为存在较高的基础FSH（14UI/I）、低囊状卵泡计数（AFC<5）和存在卵巢对刺激反应低下病史。尽管所有上述变量能成功鉴别患有DOR的女性，但是最近的研究证明AMH是目前最为可靠的卵巢储备功能评估标志物。因为AMH能成功预测卵巢对刺激周期的反应水平。因此年龄特异性AMH水平是能将女性分为不同卵巢储备功能分类的更加准确的生物标志物。

考虑到上述证据，我们执行了一项大型横截面分析评估TAI和甲状腺功能减退（亚临床或明显）与表现为年龄特异性AMH值低下的卵巢储备功能低下的关系。

材料和方法

研究对布鲁塞尔大学附属医院生殖医学中心参与该研究项目的女性进行了横截面分析。医院的机构审查委员会批准了该研究。

患者的入选标准

参与研究的女性必须符合下列标准：（i）在比利时UZ布鲁塞尔中心实验室（CRG）使用相同的AMH试验（ImmunotechBeckman Coulter AMH ELISA试剂盒）测量了AMH值；（ii）在UZ布鲁塞尔中心实验室在同一天测量了AMH、FT4、TSH和抗TPO水平。

进入该CRG的女性全部符合入选标准，入选的女性要么因不孕接受治疗，要么因其他原因入院，如卵母细胞捐献或寻求生育措施的女同性恋、寻求冷冻卵子、寻求精子捐献受孕的单身女性或接受胚胎植入前遗传学诊断预防遗传疾病的女性。

抗缪勒氏管激素测量

利用Immunotech（IOT）BeckmanCoulter试验测量血清抗缪勒氏管激素（AMH）水平。使用普通血清管采血，并在1小时内离心，分离血清并立即储存在-80℃的环境中直至进行分析。AMH试验证明稳定的试验内和试验间变异系数＜9.5%，功能灵敏度为0.35ng/ml。

甲状腺激素、TSH和抗TPO抗体的测量

在测量AMH的当天采集用于TSH、抗TPO和游离甲状腺激素（FT4）测量的血样。

使用布鲁塞尔大学附属医院的RIA实验室分析甲状腺激素值。利用第三代电化学发光免疫试验（罗氏诊断）测量血清TSH和FT4水平。TSH的参考值为0.27～4.2mIU/I，FT4的参考值为9.3～17.0ng/I（12～23.3pmol/I）。在0.072mIU/I时，TSH的变异系数为8.7%；在2.5mIU/I时为2.6%；在5.9mIU/I时为2.8%；在17.4mIU/I时为2.8%。在11.8pmol/I时，FT4的变异系数为3.4%；在26.4pmol/I时为3.8%；在41.2pmol/I时为4.4%。

最终使用RIA试剂盒（BRAHMS诊断）测定甲状腺过氧化物酶抗体的数量，参考范围为0～34kIU/I。

基于血清TSH和FT4水平划分患者是否患有甲状腺功能减退。亚临床甲状腺功能减退定义为TSH异常（＞4.2μIU/ml）且FT4正常，但是明显甲状腺功能减退定义为TSH（＞4.2μIU/ml）和FT4（＜9.3ng/I）均异常。在血清水平测量前因明显甲状腺功能减退补充左旋甲状腺激素的患者无论其血清TSH和FT4是否异常均分入甲状腺功能明显减退组。这些患者血清激素值不纳入不同卵巢储备功能分类的TSH中值和平均FT4水平的计算。

卵巢储备功能分类的定义

为了提供可靠的卵巢储备功能低下的定义，我们利用了此研究中所有人群的年龄特异性AMG水平。

为此，我们建立所有患者人群的与年龄相关的AMH水平图谱，年龄特异性AMH值（每年）作为反应卵巢储备功能水平的指标和对女性进行分类的依据。

因此，参与研究的女性被分为3个明显的分类：（i）卵巢储备功能低下（该组女性的年龄特异性AMH值低于该值的10th百分位数）；（ii）卵巢储备功能正常（该组女性的年龄特异性AMH值介于该值的10th和90th百分位数之间）；和（iii）卵巢储备功能较高（该组女性的年龄特异性AMH值高于该值的90th百分位数）。

对于卵巢储备功能低下的女性，我们人工审查患者档案鉴别潜在影响卵巢储备功能的风险因素。因此，我们鉴别那些因医源性原因引起卵巢储备功能低下的女性（因子宫内膜异位或去除其他良性病灶或接受过卵巢手术或生殖腺毒性治疗即化疗或放疗的女性）以及那些已知因遗传原因导致卵巢储备功能低下的女性（特纳综合症、FMRI前突变、异常染色体组型或错乱异位）。

主要结果测量

主要结果是评估卵巢储备功能低下、正常和较高组女性甲状腺功能减退（亚临床或明显）的发病率以及抗TPO抗体阳性率。

次要结果是评估卵巢储备功能低下的女性的甲状腺功能减退和甲状腺自身免疫疾病的发病率是否显著高于不具有卵巢储备功能低下风险因素的女性，并且比较存在风险因素的女性，这些风险因素能潜在影响其卵巢储备功能，例如遗传因素（特纳综合症、FMRI前突变、异常染色体组型或错乱异位）或医源性因素（卵巢切除术、卵巢手术或生殖腺毒性化疗）。

总体分析包括整个研究人群，亚组分析仅包括不孕患者。

统计分析

利用Kruskal-Wallis试验比较连续变量，同时利用具有邦费罗尼校正的Mann-Whiney U检验进行成对比较。使用X2检验或费舍尔精确检验比较类别变量。

使用SPSS 22统计软件执行所有分析。P＜0.05的结果视为显著结果。

结 果

2009～2011年间共有5076名女性参与了该研究（图1）。其中，4894名合格。在进行分类后，3929名患者的卵巢储备功能正常，487名女性患有卵巢储备功能低下，478名女性的卵巢储备功能较高。

患者的人口统计资料

患者的人口统计资料特征见表1。如表所示，不同的卵巢储备功能分组之间，年龄和BMI的区别并不显著。在因不孕寻求治疗的患者中，卵巢储备功能低下、正常和较高的组之间的不孕迹象有显著区别，前者在先天不孕的女性中更为常见，后者在无卵性不孕的女性中更为常见。

与卵巢储备功能有关的甲状腺功能

与卵巢储备功能有关的甲状腺功能见表2。分组之间的平均（SD）血清FT4水平具有可比性：卵巢储备功能低下组，12.0ng/I（1.8）；卵巢储备功能正常组，12.0ng/I（1.9）；卵巢储备功能较高组，12ng/I（1.6），P=0.611。同样，卵巢储备功能较低组 [中值（IQR），1.6mIU/I（1.1-2.2）]，卵巢储备功能正常组[1.5mIU/I（1.1-2.2）] 和卵巢储备功能较高组 [1.5mIU/I（1.1-2.2）] 之间TSH水平没有显著区别，P=0.811。

508名女性（10.4%）存在阳性抗TPO。存在阳性抗TPO患者的百分比在卵巢储备功能低下（12.1%）、正常（10.3%）和较高组（9.8%）之间的差异并不显著，P=0.423。最后，有血清FT4和TSH水平定义的亚临床或明显甲状腺功能减退现象在各个组之间的差异并不显著（卵巢储备功能低下组，4.1%；正常组4.6%，较高组3.8%，P=0.645）。

取决于卵巢储备功能低下原因的甲状腺功能

在487名患有年龄特异性卵巢储备功能低下的患者中，48名（9.8%）的卵巢储备功能低下原因已知（卵巢手术、生殖腺毒性疗法或遗传原因），但是其他90.1%的女性没有特殊原因。

根据卵巢储备功能低下精确原因进行的分析显示：与卵巢储备功能低下原因未知的女性相比，遗传原因导致卵巢储备功能低下的女性甲状腺功能减退和亚临床甲状腺功能减退的发病率较高 [25 VS 3.2%，P=0.002和18.8 VS1.6%，P=0.004]。相反，遗传原因和医源性原因以及医源性原因和未知原因导致卵巢储备功能低下的女性的甲状腺机能减退的患病率没有显著区别（表3）。

总体上，16名患者的卵巢储备功能低下是因为遗传原因（7名特纳综合症患者，5名FMRI前突变患者和4名异位或异常染色体组型患者）。7名特纳综合症患者中的3名甲状腺检测结果异常，但是FMRI前突变患者没有发现甲状腺异常。

仅包括不孕患者的亚组分析

甲状腺功能和卵巢储备功能

执行亚组分析是为了评估不孕患者的甲状腺功能和卵巢储备功能。为此，在排除1174名非不孕参与者后，亚组分析包括3720名不孕女性。其中，2928名患者的卵巢储备功能正常，390名女性卵巢储备功能低下，402名卵巢储备功能较高。

这些组之间的平均（SD）血清FT4水平具有可比性：卵巢储备功能低下组，11.9ng/I（1.8）；正常组，12.0ng/I（1.8）；较高组，12.0ng/I（1.6），P=0.490。同样，卵巢储备功能较低组 [中值（IQR），1.6mIU/I（1.1～2.2）]，卵巢储备功能正常组 [1.5mIU/I（1.1～2.2）] 和卵巢储备功能较高组 [1.5mIU/I（1.1～2.2）] 之间TSH水平没有显著区别，P=0.642。经抗TPO评估，405名女性出现TAI（11%）。尽管临床储备功能低下组患者的阳性抗TPO百分比较高（13.9%），但是与卵巢储备功能正常组的10.8%和卵巢储备功能较高组的8.9%相比，该结果没有显著性，P=0.08。

最后，这三组之间由血清FT4和TSH水平定义的明显或亚临床甲状腺功能减退发病率没有显著区别（卵巢储备功能低下组，4.4%；正常组4.8%和较高组4.5%，P=0.894）。

甲状腺功能和不孕原因

具有不同不孕迹象的女性之间的甲状腺功能并无显著不同。甲状腺功能减退（明显或亚临床）的发病率相对较低；这些女性中的4.3%是因为男性（配偶）不育的因素而不孕，4%不孕原因不明，3%的女性子宫内膜异位，3.5%的女性为无卵性不孕，1.9%的女性为输卵管问题，还有4%的女性未鉴别出其他不孕原因。同样，关于抗TPO抗体也未发现显著差异。

讨 论

据我们所知，这是最大的检测临床储备功能低下与TAI之间关系的研究，包括了近5000名女性。此外，这项研究是第一个利用特殊阈值而不是基于其他变量（如仅依靠FSH水平、AFC或先前治疗反应）检测甲状腺疾病和表现为低年龄特异性AMH值的卵巢储备功能低下之间关系的研究，该阈值在不同的年龄组间可能发生实际变化。

根据我们的结果，该横截面分析不能证明TAI和卵巢储备功能之间存在关系。TSH、FT4和抗TPO水平在所有组之间存在可比性，在检测亚临床或明显甲状腺功能减退女性患者的百分比时，不同的AMH组之间没有显著差异。

仅仅分析来自卵巢储备功能低下女性的结果时，遗传原因导致临床储备功能低下的女性的甲状腺功能减退发病率显著高于因其他原因导致卵巢储备功能低下的患者。该结果似乎与特纳综合症患者较高的甲状腺功能减退发病率有关，假设3/7的特纳综合症患者（43%）患有亚临床甲状腺功能减退，且2/3存在阳性抗TPO抗体。与此相反，FMRI前突变和染色体异常的患者的甲状腺功能没有受损。尽管特纳综合症患者的甲状腺功能减退发病率较高，但是这与现有文献一致，先前的研究报告表明特纳综合症患者的甲状腺功能减退发病率为4.3%～40%，TAI发病率为3.9%～87.5%。同样，在一项包括特纳综合症患者的日本研究中，甲状腺功能减退发病率达到了31%，大约三分之一患有桥本性甲状腺炎，70%接受左旋甲状腺激素治疗。

此外，我们的研究发现与非特异性原因导致的临床储备功能低下的女性相比，医源性卵巢储备功能低下女性的甲状腺功能减退发病率较高但不显著。尽管之前的小型人群研究的报告证明子宫内膜异位可能与TAI有关，但是我们根据不孕原因的分析不能证明其具有显著差异。因此我们确信与无特异性原因导致卵巢储备功能低下的女性相比，接受卵巢手术或化疗而导致临床储备功能低下女性的甲状腺功能减退发病率较高，这应该是该组的女性人数较少（仅32位）的原因所致，不能据此认定子宫内膜异位症患者的甲状腺疾病发病率一定较高。

我们的结果与先前的研究形成对照，显示与卵巢储备功能正常的女性相比，患有DOR的女性TSH水平较高（＞4mIU/ml），表明甲状腺疾病可能与卵巢储备功能有关。该研究及其后续研究确认患有TAI的女性的卵巢滤泡液中存在抗甲状腺抗体，证明血清水平和滤泡液自身抗体水平之间呈现出很强的正相关性，这导致一些研究者假设甲状腺疾病可能实际影响卵巢储备功能。这种关系背后可能存在的机制是在成熟期抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白抗体可能通过血液—卵泡屏障，并导致细胞毒性环境损伤成熟中的卵母细胞。

但是，尽管存在上述报告而且这种假设背后还有言之凿凿的科学基本原理，但是我们的研究不能确认这些结果。这种矛盾的潜在解释是研究包含的女性参与者的数量。总体上，大约5000名女性参与了此次研究，样品规模实际上可能是Michalakis等人声称甲状腺功能减退与卵巢储备功能有关的研究包含的样品数量的3倍。此外，我们的研究包括非常大的女性参与者群组，这些女性参与者均在同一天测量AMH、FT4和抗TPO。因此，我们的样品规模和研究设计比先前的研究更加可靠。

当前研究的主要优势是基于相同女性人群的年龄特异性AMH值，明确定义了卵巢储备功能，使用客观的卵巢反应参数（AMH）替代了主观的“对刺激的反应”。先前的研究报告定义临床储备功能低下仅仅基于其他变量（如仅基于FSH水平、AFC或先前治疗反应），而此次研究是基于特殊阈值。这可能会实际解释我们的研究观测到的差异，虽然基础FSH、AFC或先前治疗反应可能能够定义患有临床储备功能低下的女性，但是特殊阈值能够在不同的年龄段之间发生实际变化，因此可能会把卵巢储备功能正常的女性错误地分为临床储备功能低下组，反之亦然。

最后，我们的研究不仅检测了TSH水平来评估临床储备功能低下与甲状腺功能减退（明显或亚临床）之间的关系，而且我们还评估了抗TPO的存在来研究DOR与TAI之间的关系。因此，由于不能证明临床储备功能低下与甲状腺功能减退或甲状腺自身免疫疾病之间存在关联，我们的结果足以有力地支持临床储备功能低下与甲状腺疾病之间没有关系这一观点。

尽管我们的研究具有一些优势，但是还有显著的局限性需要强调。此次研究是一项基于回顾性数据集的横截面分析。由于回顾性的设计，不能排除回顾性数据集的偏倚。因此，应该小心地解析结果。尽管如此，横截面研究还是被认为是评估某些疾病的最佳实验设计（如甲状腺功能减退），因此提供的证据水平应该较高。

此外尽管我们基于TSH和甲状腺过氧化物酶自身抗体（抗TPO）定义了甲状腺功能不全，但是我们不能评估也可以作为甲状腺自身免疫疾病标志物的甲状腺球蛋白自身抗体（抗Tg）。这是因为比利时的报销政策仅能报销2种甲状腺自身抗体中的一种。但是，我们必须承认尽管这两种标志物都能指示TAI，但是抗TPO水平的升高已经被认为是最灵敏的TAI标志物，高水平的抗TPO还与甲状腺功能不全有关，而抗Tg却不能发挥这样的作用。因此，假设根据涉及13000名个体的NHANESIII研究（1988～1994），仅出现抗Tg而没有出现抗TPO不能表明与甲状腺疾病显著有关。我们相信没有进行抗Tg测量不会使我们的结果出现显著的偏倚。

最后，我们需要强调的是研究仅评估了甲状腺功能和TAI，没有明显地涉及到自身免疫和年龄特异性卵巢储备功能。尽管我们没有发现甲状腺自身免疫疾病和卵巢储备功能之间的关系，但是这并不意味着临床储备功能低下与自身免疫无关（TAI仅是非常小的范围）。很有可能自身免疫和临床储备功能低下之间存在联系，假设之前的回顾性研究能更广泛地定义自身免疫，包括抗磷脂、抗卵巢和抗甲状腺抗体，证明患有自身免疫异常的女性存在轻微的卵衰老（基于FSH水平）而不是没有自身免疫疾病的不孕女性。这可能会表明不是一个自身抗体而是激活的免疫系统的累加效应导致身体不同部分的炎症和组织损伤，或是不同器官存在可以成为自身免疫抗体目标的共同抗原。例如，2～10%的POI病例，抗体能被直接引导到肾上腺的类固醇合成细胞和作为多腺自身免疫失败I型和II型（PGAI和PGAII）一部分的卵巢。在这些案例中PGA患者的POI发病率可能高达60%。

总之，尽管存在上述局限性，我们的研究表明甲状腺疾病和TAI不太可能与临床储备功能低下有关。未来的研究应该侧重于检测潜在可能对卵巢储备功能产生影响的机制而不是甲状腺功能。

（参考文献略）

（摘自《Human Reproduction》，版权归其所有，仅供内部参考）

编译：张凯

审校：方研