临检问答

问题一、临床上哪些情况会导致光学通道检测血小板假性升高或降低？

空军航空医学研究所附属医院检验科副主任技师、临检组长苍忠齐：这个问题应该是指用光学通道检测血小板。一般光学通道检测血小板都是用网织红细胞通道检测血小板，采用的是核酸染色的方法。主要的影响因素就是含有f颗粒的物质或者是微小的血小板，都会影响它的检测。

南方医科大学南方医院检验科郑磊教授：光学通道多利用荧光核酸染色法进行血小板的测定。含核酸的小颗粒如白细胞碎片可引起光学通道血小板检测结果偏高，血小板凝集或采血不畅等因素可引起血小板减低。

解放军总医院临检科张倩博士：光学法检测血小板的原理是采取了流式细胞术的原理，根据对血小板核酸成分进行荧光染色，检测其荧光强度，进行血小板的计数。以sysmex仪器为例：它利用网织红细胞通道RET检测血小板。利用表达细胞大小的前向散射光FSC和表达核酸浓度的侧向荧光SFL来识别血小板，SSC侧向散射光检测血小板内部复杂的程度。血小板体积较红细胞小，分布在红细胞下方，内含极少量的核酸，侧向荧光的强度较成熟红细胞稍大，因此能有效区分红细胞和血小板。当存在大血小板、小红细胞、红细胞碎片、红细胞残骸(ghost)以及其它细胞碎片时，虽然它们之间的体积相似，但因为红细胞及其碎片不含核酸，其荧光强度低于血小板，所以能区分出来。但是在实际的工作中，主要还是小红细胞和细胞碎片对血小板的数值产生影响。

在临床上血小板假性升高的可能性：

（1）某些溶血性疾病，发生血管内溶血，使红细胞破坏。如在异常血红蛋白症患者中，由于血液中出现了较多的红细胞碎片，这些碎片在血球仪计数时会被划分到血小板的区域里，从而干扰了血小板的计数，导致仪器出现了误差。其他如G-6-PD缺乏也易发生血管内溶血，会使血小板计数假性升高；

（2）慢性粒细胞白血病患者经过治疗后，血液内会出现大量细胞碎片，这些碎片也给血小板计数带来干扰，使得血小板假性升高；

（3）据报道，输入脂肪乳后短时间内采静脉血常规，乳糜颗粒也被血球计数仪误认为是血小板，从而使血小板计数假性升高。

在临床上血小板假性减少的可能性有如下几种:

1. 由EDTA抗凝剂导致的血小板假性减少：我们知道了光学通道法检测血小板的原理，临床中全血细胞分析一般使用的是EDTA-K2抗凝剂，但是EDTA-K2可以导致血小板发生聚集，有可能是血小板表面存在的隐匿性抗原导致的。血小板聚集后，血细胞计数仪测定中，粘附在一起的血小板会被视为非血小板而不被计数，从而导致血小板假性减少。

2. 冷凝集素导致的血小板假性减少：冷凝集素是一种自身抗体，在受冷后很快出现凝集。它不但能凝集红细胞，而且能凝集有核细胞和血小板，从而导致假性血小板减少。

3. 血液处于高凝状态也可以使血小板发生假性减少，因为血小板在体外发生了肉眼不可见的凝集，只有通过血涂片镜下观察才可发现血小板大量聚集的情况。此外高血镁、高胆固醇血症、高甘油三酯等，都可以使血小板聚集性升高，易出现血小板假性减低。

问题二、在血常规直方图或散点图上能不能看出血小板是真性减少还是假性减少呢？

空军航空医学研究所附属医院检验科副主任技师、临检组长苍忠齐：不管血小板是真性减少还是假性减少，我们都要具体问题具体分析，要看血小板图形和正常血小板图形相比是不是有异常。如果有异常，最好的办法就是通过人工镜检的方法查看血小板来确认到底是真性减少还是假性减少。

南方医科大学南方医院检验科郑磊教授：血常规直方图或散点图上是不能直接看出血小板是真性减少还是假性减少的，但是可以发出直方图或散点图异常的提示，提醒我们进一步进行显微镜的复检。

解放军总医院临检科张倩博士：以直方图为例分析此问题，

1. 血小板正常直方图（图a）：血细胞分析仪通常在2-30fl范围分析血小板，而正常血小板主要集中在于2-20fl范围内，一般在25-30fl之间的某一点与横坐标重合，直方图是一条呈对数正态分布的光滑曲线。平均血小板体积（MPV）是血小板直方图曲线所含的群体算术平均体积，正常人的MPV值与血小板数量呈非线性负相关。

2. 异常血小板直方图（图b-e）：血小板与红细胞在同一个通道内测量。二者在体积上有明显的差异，设定特定的阈值，将高于阈值者定为红细胞，反之为血小板。但红细胞群体中的小红细胞或细胞碎片可落在血小板的阈值内，巨大血小板或聚集的血小板可误认为红细胞，这些均可从血小板直方图上反映出来。另外，乳糜微粒、冷球蛋白颗粒和红细胞冷凝集素等也可干扰血小板计数结果，但血小板直方图无明显的变化。

血小板直方图出现以下情况的判读：

（1）大血小板直方图（图b）：曲线峰右侧右移，在大于30fl的某一点与横坐标重合，MPV值明显增高。如果血小板数减低，可见于ITP及体外循环时；如果血小板数升高，见于脾切除术后；如果血小板数正常，可见于慢性髓性白血病、骨髓纤维化等。

（2）小血小板直方图（图c）：曲线峰右侧左移，在小于20fl的某一点与横坐标重合，MPV值明显减低。如果血小板数减低，可见于HIV病毒感染和脾亢等；如果血小板数正常，可见于慢性再障；如果血小板数升高，可见于反应性血小板增多症。

（3）聚集的血小板直方图（图d）：曲线峰变低，如果以＜20个的血小板聚集为主，曲线峰右侧抬高呈拖尾状，不与横坐标重合；如果以> 20个的血小板聚集为主，则曲线峰变低、变平，右侧抬高不明显。此时，在白细胞直方图的35fl处有一个小峰。见于标本采集不当或EDTA依赖性血小板聚集等。（血小板假性减少）

（4）小红细胞干扰的血小板直方图（图e）：在曲线峰的右侧抬起并上扬，不与横坐标重合。可见于IDA或发生溶血的标本。（血小板假性增高）

问题三、关于血小板直方图，我们都知道有小红干扰的时候会翘尾，甚至直方图不压线高高翘尾。我的疑问是有的血小板计数能走出一二百，但是整个直方图都是趴着的，一点没起来。很不解，就算小红干扰，可是血小板的计数也不少，为什么整个直方图都贴着横轴趴着？

空军航空医学研究所附属医院检验科副主任技师、临检组长苍忠齐：如果血小板都是大个的血小板，它的图形可能找不到峰值，所以血小板图形是趴的。还有就是体积小的红细胞和小的血小板，它们也导致血小板图形是趴的。

南方医科大学南方医院检验科郑磊教授：血小板直方图纵轴代表的是不同体积颗粒的相对数量，由于红细胞碎片或小红细胞增多，血小板直方图出现偏低的情况，此时不代表血小板数量一定少，而是相对红细胞碎片或小红细胞的数量来讲，血小板数量相对较少，所以在纵轴的高度较低，显示为“贴着横轴趴着”。

解放军总医院临检科张倩博士：基于以上所述现象不足以判断原因。需结合散点图、直方图以及镜下血小板计数情况综合分析，该现象是偶见还是常见现象？（按语：本实验室尚未遇到此问题，感觉这种情况有可能是仪器的问题，所以方便时提供以上数据。）

问题四、血小板低的患者能做手术吗？他的下限到多少？术前还有其它检测手段吗（凝血四项除外）？

空军航空医学研究所附属医院检验科副主任技师、临检组长苍忠齐：这个问题比较复杂，要看患者的原发病和继发病。还要看他的血小板功能如何，所以除了查血小板功能还要做一下血栓弹力图。这个应该是一个临床上的问题，就目前来看，下限一般都不低于五万。

南方医科大学南方医院检验科郑磊教授：因手术类型不同，对血小板数量的要求也有所不同。对于择期非神经外科重要手术患者，血小板低于50×109/L需进行血小板预防性输注（来自AABB美国血库协会2014年发布的血小板预防性输注建议）。术前当然也可以进行血小板功能（粘附、聚集）或血栓弹力图等项目的检测，针对不同疾病的患者，医生会选择不同的检测项目。（供参考）

解放军总医院临检科张倩博士：手术（门诊手术）对于血小板的值要求比较宽松，50×109以上一般都可以尝试进行血小板治疗的同时实施手术。但是大手术血小板一般要求不低于70×109，低于这个数值进行诸如肺癌等大手术，会有一定的风险。应调整好血小板后再进行相应的手术，具体以手术的创伤、失血程度，手术部分而定。术前检测一般只检测凝血四项即可，如果需要加做其他检测的话，还可检测血小板聚集功能。

凝血四项包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）。

具体意义：

APTT：主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。增高见于血浆因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；降低见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况。

PT：主要反映外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂。延长见于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏及纤维蛋白原缺乏等，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等。

FIB：主要反映纤维蛋白原的含量。增高见于急性心肌梗死；减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化。

TT：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。增高见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；降低无临床意义。

血小板聚集：血小板之间的相互黏附称之为血小板聚集。血管破损出血后，可出现血小板聚集，在破损部位黏附形成血小板血栓，是止血过程的最早反应。若血小板数量及功能发生异常，会发生止血机制障碍，临床上可出现出血性疾病。各种病理状态下，血小板又是参与动脉血栓形成动脉粥样硬化的重要因素，这种病变导致血管狭窄甚至堵塞，所以术前进行血小板聚集的检测也是必要的。

问题五、做血细胞分析仪室内质控，血小板一天比一天高。请问是因为质控不稳定还是机器本身的问题？反复从冰箱拿出来会不会造成细胞破碎？细胞碎片会不会干扰血小板的测定？

空军航空医学研究所附属医院检验科副主任技师、临检组长苍忠齐：这个问题，就涉及到这个质控品的保质期。质控品一定要保证在保质期之内，只要产品质量好就应该问题不大。如果质控品超过保质期就会出现问题。反复从冰箱多次拿出使用会造成结果的影响，因为时间长了反复冻融会导致红细胞破碎产生小的碎片，小的碎片就会影响血小板计数，会使血小板逐渐升高。

南方医科大学南方医院检验科郑磊教授：多数由质控品的原因引起，但也不能完全排除仪器的问题。此时开一支新的质控品检测，如结果在控则说明为质控品的问题，如新开质控品结果也偏高，则不排除仪器试剂的问题。

质控品从冰箱取出，需进行复温、混匀等操作，可能会引起细胞破碎，导致细胞碎片增多，引起电阻抗法检测的血小板结果偏高，随着使用次数的增多，出现血小板逐渐增多的情况。

一般质控品应按照厂家的要求进行复温，复温后再进行混匀，混匀时要轻轻颠倒混匀，注意力度，不要剧烈摇动，可有效减少碎片的产生。同时质控品需在厂家规定的开瓶有效期内使用（一般为3-7天），不能长期使用。

解放军总医院临检科张倩博士：一般出现这种情况，质控品的可能性比较大，如果是机器本身的问题，不会如此有规律的显示血小板一天比一天高，还会伴随其他检测指标的异常。质控品在多次回温和振摇混匀的情况下，很容易造成细胞碎片，由于细胞碎片的大小和血小板相似，在仪器的检测中会被误认是血小板，所以会出现血小板一天比一天高的现象，从而影响血小板计数。这个问题最好还需要结合其他的质控数据进行分析。质控品中，细胞碎片增多，其他的质控数值有可能会相应地减低，所以任何一个现象的出现，都有伴随的指标发生变化，根据它们能进行正确的判断。