尿蛋白与尿微量白蛋白严重不符, 你怎么解释？

空军航空医学研究所附属医院 —— 陈晓

那天下午，和同事闲聊，她跟我提到了头天下午值班遇到的一个事情。

原来她们下午值班的时候，一名67岁的男性患者来化验尿常规，后来又化验了一个尿微量白蛋白。因为不是一起化验的，当时没有太在意。结果审核过去后没多久，医生拿着这位患者的结果单过来咨询，才发现，尿微量白蛋白结果23mg/L，而尿常规检测中尿蛋白为+（大约为30mg/dL即300mg/L）。因为结果相差很大，医生拿到结果后很疑惑，所以过来问我们检测是否有问题。同事拿过结果单一看，发现尿常规胆红素++，我们知道强胆红素尿会对尿蛋白干化学试纸条带造成干扰，可以形成假阳性。尿蛋白干化学试纸带法为半定量检测方法，而尿微量白蛋白为定量方法，保证结果准确的前提下，以尿微量白蛋白结果为准。

我后来在LIS里调出这位患者的历史记录，发现这是位糖尿病患者，目前血糖水平控制得很好。一直在做尿微量白蛋白的监测，同时看到了他的前回值是42mg/L，他两天后又复查了尿微量白蛋白，结果为27mg/L。

那尿蛋白和尿微量白蛋白是怎么形成的呢？

血浆流经肾小球时，仅有少量小分子量的蛋白质通过肾小球滤过膜，中、大分子量的蛋白质不能滤过，原尿中的蛋白质绝大部分又被肾小管重吸收，因此尿中只含有极微量的蛋白质。而当糖尿病肾病、高血压肾病等的早期肾脏受损时，造成肾脏固有细胞损伤，使肾脏固有细胞的结构发生改变，部分中分子蛋白通过肾小球滤过膜间隙渗透到尿液中，形成尿微量白蛋白。

下面，我们分别看一下尿蛋白和尿微量白蛋白的检测原理。

（1）尿蛋白干化学法是利用指示剂的蛋白质误差原理，即蛋白质模块中主要含有酸碱指示剂溴酚蓝、枸橼酸缓冲系统和表面活性剂。在pH 3.2时，溴酚蓝产生出阴离子，与蛋白（清蛋白）携带的阳离子结合发生颜色变化，这种颜色变化的幅度与蛋白含量呈正比。试纸带只对白蛋白敏感，对球蛋白等其它蛋白的敏感性较差，对血红蛋白、肌红蛋白、黏蛋白等蛋白一般不呈阳性反应。

此方法的局限性：在正常情况下，只有微量的蛋白质从肾脏排出，用此常规方法无法在尿中检测出来。

影响因素：当病人服用奎宁、奎尼丁和嘧啶等药物时，尿液呈强碱性（pH≥9.0），超过了试纸条的缓冲能力，引起尿液假阳性。此外，胆红素强阳性（++及以上）会因颜色干扰引起假阳性。防腐剂、洗涤剂和含有洗必泰的杀菌消毒剂可引起假阴性。

（2）尿微量白蛋白检测（胶体金法），是利用胶体金免疫技术，基于抗原—抗体高度特异性的免疫化学反应，来检测尿液中出现的微量白蛋白。由于其敏感度高，特异性强，故测定结果较为准确。

鉴于尿蛋白干化学法与尿微量白蛋白检测的原理不同，尿微量白蛋白检测的准确性远远高于尿液分析仪。所以，尿液分析仪检测尿蛋白结果只能作为一种过筛检测手段，对于临床诊断而言，尿微量白蛋白的检测有极为重要的价值。

那么，为什么糖尿病患者要检测尿微量白蛋白呢？

我们不妨先来了解一下糖尿病肾病。糖尿病肾病由轻到重，分为五期，其中Ⅰ、Ⅱ期没有症状，不易诊断出来；到了第Ⅲ期早期糖尿病肾病期，虽然也往往没有明显临床症状，但出现了标志性的持续微量白蛋白尿，这时如果注意监测的话，通过检测尿微量白蛋白，有助于早诊断、早治疗（此时，尿常规中尿蛋白检测不出来）。如果延误，到了第Ⅳ期就是临床糖尿病肾病期了，会有比较明显的水肿，尿常规检查可以发现尿蛋白呈阳性。再到第Ⅴ期，已是肾功能衰竭了。

前期进展过程中需用尿微量白蛋白进行监测，不可用尿常规来监测，因为尿常规检测方法对微量白蛋白敏感度低。尿蛋白干化学法灵敏度为10mg/dL，即100mg/L，而尿微量白蛋白（金标法）检测的灵敏度为10mg/L，所以正确的做法是监测尿微量白蛋白。健康成年人尿微量白蛋白正常值＜30mg/L，临床上界定：微量白蛋白尿的范围为30—299mg/24h；当＞300mg/24h时称为临床白蛋白尿的范围。

后来跟临床医生探讨这个问题，更加了解到：原来Ⅰ型糖尿病在确诊5年以后、所有Ⅱ型糖尿病以及妊娠糖尿病患者都需要定期监测尿微量白蛋白，一般半年内连续3次检查，有2次24h尿微量白蛋白＞30mg/L，就要考虑早期糖尿病肾病了（排除其他疾病干扰的情况下）。

了解了以上这些，我们更加能理解开篇提到的案例中那位患者为何会如此紧张尿蛋白的结果。我们每天工作都会面对形形色色的患者，处理着不计其数的标本，当我们坐在电脑前审核着一份份结果的时候，必须要更加认真、仔细，保证每一份结果都可以给临床以正确支持。