慧眼识沉疴，检验亦英豪

来宾市人民医院检验科

患者反复排便、大便性状改变、便血9个月，辗转多家医院治疗无效，因为检验科认真细致的检查最终正确诊断并治愈。患者到底经历了什么呢？且听我慢慢道来，也让大家觉得检验科也可以“高大上”一次。

2017年10月24日早上，体液室像往常一样忙碌着，空气中散发着粪便独有的气味。这时收到了一个外观呈果酱样的粪便标本，如下图：

上班的同事几乎没见过如此特别的粪便标本，随即咨询了科室的老主任，问这样的标本应该如何处理？老主任见到标本后，出于职业的敏感，提出应该要排除近年来已经很少见的阿米巴感染。由于标本送检时间过长，已经不适合查找阿米巴滋养体。检验科打电话联系管床医生，在与医生的沟通中得知患者反复血便，多次治疗效果都不明显，主管医生也很困惑到底是什么原因引起的。说明情况后，我们嘱咐病人到检验大厅卫生间留取标本并马上送检。

新鲜标本送来后，老主任和体液室的同事一起查找了多张片也没有看见典型的滋养体，报告只能暂时先不发，嘱咐患者第二天重新留取新鲜标本。

第二天，老主任带着体液室的同事一起涂片寻找滋养体。由于天气寒冷，将标本盖好放温箱，而涂好片之后等到可以镜检时已经过了较长时间，并不适合查找活动的滋养体。最后大家一起讨论后决定，把生理盐水和玻片一并放在温箱中温浴，涂片后在温箱中静置再镜检。在大家的共同努力下，最终找到了会动的滋养体。当时全科上班的同事都排着队要亲眼目睹阿米巴滋养体的真容，可惜由于天气寒冷，没过多久滋养体就不动了。重新寻找也再无所获，只是找到很多疑似滋养体的细胞和一些虽然会动但不很明显的滋养体，如下图：

阿米巴滋养体，只是捕捉到轻微的运动

这是病理活检找到的阿米巴滋养体，内有吞噬红细胞，如下图:

诊断明确后，由于患者整个结肠已经溃烂，经过长达一个多月的对症治疗才最终痊愈出院，治愈了九个多月血便的顽疾。

下面我们一起来回顾一下患者曲折的就医过程：

患者，男，39岁，来宾本地籍，外省打工。九个月前无明显诱因出现大便次数增多，每日14次左右，大便呈糊状，伴暗红色血液，无发热、恶心呕吐等症状。曾在打工所在地的公立医院门诊治疗，电子肠镜检查提示：全结肠炎伴糜烂。予口服药物治疗两周，腹痛缓解，停药两周之后复发，病情反复发作4次。第四次发作到同一家医院治疗两周之后病情稍减轻，每日大便8次左右，大便呈糊状，下腹疼痛稍减轻，病情未能完全缓解。为进一步治疗，于2017年9月22日回家乡到笔者所在医院住院治疗。肠镜和病理检查提示：溃疡性结肠炎？予中药口服、止血、促进溃疡修复等治疗，病情缓解，大便次数每日3—4次，伴少量暗红色粘液血便，随即出院。两周后症状加重，每日大便4到5次，伴暗红色粘液每次量约10到20ml，腹部隐痛。为继续治疗，患者再到我院门诊就诊，门诊拟以“溃疡性结肠炎”收入院。之后就是检验人员共同努力在血便中找到阿米巴滋养体，入院诊断修正为：1、阿米巴痢疾；2、肠道细菌感染；3、结肠溃疡并出血。

患者曾经多次在外省和笔者所在医院治疗且检查粪便常规，都没有发现阿米巴滋养体或者考虑阿米巴肠病。这首先与检验人员对粪便的重视程度有很大的关系。这是患者两次在笔者所在医院住院时的粪便常规结果，如下图:

两次粪便常规检查，第一次9月23号是星期六，第二次10月6号是国庆长假期间。由于人员不足，上班的同事太忙，忽视了患者粪便的颜色或者没有认真镜检。其次，由于阿米巴较少见，很多临床医生的首诊方向并不会往阿米巴肠病考虑。

【案例讨论】

1、临床表现

肠阿米巴病是由溶组织阿米巴寄生于结肠引起的疾病，主要病变部位在近端结肠和盲肠，亦可侵袭全结肠。肠道阿米巴病根据临床表现不同分为以下几种类型：

（1）无症状型（包囊携带者）：患者常无临床表现，多次粪便检查发现阿米巴包囊；

（2）急性非典型阿米巴肠病：发病较缓慢，无明显全身症状，可有腹部不适，仅有稀便，有时腹泻，每日数次，但无果酱样粪便，粪便检查可发现滋养体；

（3）急性典型阿米巴肠病：起病往往缓慢，以腹痛腹泻开始，大便次数逐渐增加，每日可达10—15次，伴不同程度的腹痛与里急后重，大便带血和粘液，多呈暗红色或紫红色，糊状，具有腥臭味，病情较重者可为血便，或白色粘液上覆盖少许鲜红色血液，患者全身症状一般较轻，早期体温、白细胞计数可升高，粪便中可查到滋养体；

（4）急性爆发型阿米巴肠病：起病急剧，急性病容，中毒症状明显，大便为脓血便，有恶臭，每日可达20次以上，伴呕吐、虚脱，有不同程度的脱水和电解质紊乱，易并发肠出血或肠穿孔，如不及时处理可在1到2周内因毒血症而死亡。

（5）慢性迁延型阿米巴肠病：腹泻与便秘交替出现，病程持续数月甚至数年不愈，间歇期间可无临床表现，大便呈黄糊状，每日3到5次，可查到滋养体和包囊。

2、流行病学

阿米巴主要传染源为粪便中持续排出包囊的人群，包囊通过污染的饮水、食物、蔬菜进入人体。在以粪便作肥料的地区，食用未洗净、未煮熟的蔬菜是重要的传播途径。蝇类和蟑螂通过接触被阿米巴包囊污染的粪便成为重要的传播媒介。作为世界上10种常见寄生虫病之一，估计全球患者曾经有四亿八千万之多，每年死于阿米巴病者达4～11万人。我国曾是阿米巴病的高发区，随着环境改善和人们生活水平的提高，阿米巴发病率明显下降，但亦不可忽视。

3、误诊原因分析

询问病史不详细: 对于有腹痛、腹泻、黏液血便症状者没有仔细询问有无疫区接触史或与传染病患者密切接触史，未了解大便的形状、次数、性质及血便的颜色、有无腥臭味，腹痛的部位及性质等。

对肠阿米巴病认识不足: 肠阿米巴病在热带地区，卫生及经济条件、营养状况差的地区发病率高。我国在上个世纪80年代之前发病率较高，之后发病率大大降低。接诊医生往往只考虑胃肠炎、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎等常见肠道疾病，而很少想到肠阿米巴病。

临床上大部分粪便标本从留取送检到检验已经经历了很长一段时间，送检时溶组织内阿米巴滋养体已经失去活力或死亡，显微镜下难以发现。冬季气温比较低，若留取粪便标本后不注意保温，标本检出率也很低。

粪便检查方法不当: 目前很多医院粪便常规检查采用自动化检测分析仪，使主要靠镜检确诊的肠道寄生虫病漏诊率增加。如需0.9%氯化钠注射液稀释标本涂片才能发现溶组织内阿米巴滋养体，行碘液或苏木素染色才能发现阿米巴包囊。

检验人员对粪便重视程度不足，没有认真镜检或是对阿米巴滋养体形态不熟悉，诊断经验不足，也是造成误诊漏诊的原因之一。

本案例提示肠阿米巴病目前临床并非罕见，临床医生应提高对本病的认识，对慢性腹痛、腹泻患者，尤其伴黏液血便、果酱样便者，鉴别诊断中应想到肠阿米巴病，反复多次行粪便原虫镜检。同时粪便标本采集注意新鲜、清洁、快速、保温的原则，以提高病原体检出率，降低漏诊率。

【结语】

粪便的形态外观通常可以作为特定病理过程的第一个指标，其重要性不言而喻。检验人员应重视粪便的外观和性状及镜检，减少漏诊和误诊的发生。正是基于我们对粪便常规检查工作的认真执着，给临床提供了正确的结果，便能把体液检验这道看起来脏臭的工作构筑成一道亮丽的风景线。

【参考文献】

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