抗凝治疗及实验室监测

血栓是由纤维蛋白和血细胞组成的，可发生于循环系统的各个部位，包括静脉、动脉、心腔和微循环等。抗凝治疗可以防止血栓再形成或复发，同时激活自身纤溶机制溶解已形成的血栓。血栓形成或栓塞是许多心脑血管疾病的发病基础和并发症，抗凝治疗已成为心脑血管疾病临床治疗的重要手段，对急性冠状动脉综合征（ACS）、短暂性脑缺血（TIA）发作起到了预防与治疗的双重作用，大大减少了急性心肌梗死、心脏性猝死、缺血性脑中风等严重疾病的发生。

目前临床上常用的抗凝药物有肝素、华法令和新型直接口服抗凝药物。

华法令是一种口服维生素K拮抗剂，对于深静脉血栓（DVT）、肺动脉栓塞（PE）、瓣膜病、心房颤动等的抗凝治疗效果显著。但是华法令起效慢，半衰期长，治疗窗窄，与多种食物或药物存在相互作用，剂量调整困难，需要频繁的血液监测，因此华法令在临床上的应用受到了一定限制。新型直接口服抗凝药物因具有应用方便、起效快、干扰因素少、生物利用度高、耐受性良好等优点，备受关注。目前主要的代表药物有利伐沙班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban）、依度沙班（Edoxaban）和达比加群（Dabigatran），为非瓣膜病房颤、静脉血栓栓塞症以及急性冠状动脉综合征长期口服抗凝治疗提供了新的选择，但至今尚无关于新型口服抗凝药物与低分子肝素抗凝治疗降低VTE复发风险是否存在显著差异的研究，且间接对比提示，合并恶性肿瘤的患者低分子肝素抗凝治疗降低VTE复发风险疗效优于新型口服抗凝药^[1]。同时，由于新型直接口服抗凝药物使用过量时尚无特异性的拮抗剂，并且治疗费用较高，在临床上的应用并不普及。

肝素是临床上应用最广泛的抗凝药物，主要用于治疗血栓栓塞性疾病、体外循环、血液透析等。在心血管疾病中，肝素应用于不稳定型心绞痛（UA）及非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）的抗凝治疗，ST段抬高性心肌梗死（STEMI）溶栓辅助抗凝治疗以及介入治疗中和介入治疗后的抗凝治疗。肝素包括普通肝素（Unfractionated Heparin，UFH）、低分子量肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）和肝素戊糖（HPS）。UFH是一类高度硫酸化的带负电荷的粘多糖，其作用机理是通过与抗凝血酶的赖氨酸残基结合加速抗凝血酶对凝血酶的中和作用，使其不能将纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体。LMWH是通过化学或酶学降解方法从UFH中衍生出来的片段，具有很高的抗凝血因子Xa活性和较低的抗凝血酶活性。HPS分子量较低，是一种新的选择性凝血因子Xa抑制剂，代表药物有磺达肝癸钠。肝素类药物的作用特点请见表1。

临床上UFH抗凝效果强大，但由于其与凝血因子结合位点多，在治疗中也存在许多难以克服的缺陷，包括不稳定的药代动力学，差异较大的个体抗凝效果等，UFH的不良反应有出血、血小板减少，长期使用可致骨质疏松。UFH治疗反应预测性差，需要不断调整用药剂量。因此，为了获得较好的抗凝效果，减少或避免出血等并发症，应用UFH治疗时必须进行监测。

实验室关于UFH的检测方法有活化部分凝血活酶时间（APTT）、活化凝血时间（ACT）和抗Xa（Anti-Xa）。APTT操作简单、快速、价格便宜，是UFH治疗的常用监测指标，但是APTT是常规筛查检测，是间接的替代测试，易受狼疮抗凝物（LA）、因子缺乏、因子抑制物等多种因素干扰，且不同厂家的APTT试剂对UFH的敏感度不同，检测结果差异较大，需要实验室建立治疗范围；ACT检测方法简单，病房内即可检测，可随时反复操作，常用于床旁、手术室等大剂量肝素的检测，但在敏感度和精密度方面比APTT稍差，干扰因素较多，无法标准化，不适用于实验室；抗Xa活性测定采用发色底物法直接测定，且干扰因素少，很多指南推荐的UFH治疗范围均为0.3-0.7U/mL^[2],[3]，实验室无需建立治疗范围，标准化检测能够更准确的反映UFH的血药浓度。

目前常用的LMWH有依诺肝素、那屈肝素和达肝素钠。与UFH相比LMWH生物利用度高，半衰期长，安全性高，给药方便，临床上被广泛应用。但LMWH主要由肾脏代谢清除，在肾功能减退患者体内其半衰期延长，不断积蓄，抑制Xa因子的活性也逐渐增强，导致人体易发生出血，因此对某些特殊患者的LMWH抗凝治疗需要进行监测。LMWH对出血及凝血指标（APTT、ACT）无明显影响，因此对LMWH抗凝强度的评价不能通过APTT 和ACT来进行。 肝素治疗和监测指南认为对严重肾衰、肥胖、孕妇、新生儿有必要通过抗Xa监测LMWH^[4]；国际血栓与止血协会（ISTH）也提到如果需要对LMWH进行监测推荐使用抗Xa活性方法；中国PCI治疗指南（2009）推荐必要时通过抗Xa活性监测LMWH的抗凝活性^[5]；2014 年ELSO指南中更是把抗Xa活性作为UFH和LMWH监测和剂量调整的金标准^[6]。有研究比较了分别使用APTT和抗Xa监测UFH治疗的安全性和有效性，发现使用抗Xa监测UFH时可缩短抗凝治疗周期，减少住院时间，降低VTE或出血相关的死亡事件的发生，详细比较结果请见表2^[7]。

表2. APTT vs Anti-Xa for monitoring UFH

综上所述，抗Xa活性检测指导临床用药，便于剂量调整，可以使患者更快的进入治疗范围，实现更准确的抗凝治疗，减少实验室检测次数，有效减少患者出血和血栓栓塞复发的几率，改善患者护理和治疗体验，缩短住院时间，为患者节约费用，为医院节省医疗资源，提高经济效益。

目前市场上的抗Xa活性检测试剂盒均是通过发色底物法进行，肝素的测定通过肝素和样本中的抗凝血酶形成复合物，之后加入过量的Xa因子，同时加入发色底物（S-2732）。两个竞争反应同时发生：

肝素/抗凝血酶复合物抑制活化的X因子；残余的活化X因子水解发色底物S-2732，释放出的PNA显色；由此产生的吸光度跟样本中的肝素浓度成反比。

Werfen可为实验室提供液体的发色底物法抗Xa测定试剂盒（HemosIL Liquid Anti-Xa），利用一步法试验全面监测肝素，方便易用。HemosIL Liquid Anti-Xa测定试剂盒配套有肝素校准品、普通肝素质控品及低分子量质控品，校准品均可溯源到WHO标准，只需要一条定标曲线即可满足普通肝素和低分子量肝素活性的检测，使用特别简单，节省时间和成本，为临床提供了一套高效、便捷的肝素治疗监测方案。

参考文献：

1. 《The 10th  Edition of Antithrombotic Therapy for VTE,  ACCP10》

2. Christopher M. Lehman, Elizabeth L. Frank. Laboratory Monitoring of Heparin Therapy: Partial Thromboplastin Time or Anti-Xa Assay? [J]. LABMEDICINE,2009:40(1), 47-51.

3. Jack Hirsh, Theodore E. Warkentin, Stephen G. Shuaughnessy, et al. Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin Mechanisms of Action, Pharmacokinetics, Dosing, Monitoring, Efficacy, and Safety [J]. Chest,2001:119,64-94.

4. 《Guidelines on the use and monitoring of heparin》

5. 《中国PCI治疗指南（2009）》

6. 《The Extracorporeal Life Support Organization Guideline（2014）》

7. Guervil DJ, APTT vs Anti-Xa Heparin Assay in Monitoring UFH by Continuous Infusion. AnnPharmacother, 2011:45, 861-867. 

■ 沃芬医疗器械商贸（北京）有限公司 供稿