传说中的“门诊CS组合

随着人们健康意识的增强，临床对于感染指标的应用也越来越重视。从最初的单一指标血常规，发展到“血常规+CRP”，进而是“新三大常规”：血常规 + CRP + SAA[1]。另外还有“感染三剑客”：CRP + SAA + PCT[2]，甚至“门诊CS[3] + 住院IP”！

这么多五花八门的概念，真是有点令人应接不暇，您是不是也听得有些糊涂了？这到底纯属商家的炒作方式，还是真正有意义的临床需求？这些指标统统需要开展吗？还是互相可以代替？什么情况下开展哪些项目最合适呢？如果您对这些问题也感兴趣，那就让我们一起来探个究竟吧。

限于篇幅，本期重点讨论传说中的“门诊CS组合”。

关于血常规，相信大多数人并不陌生，因为大家到医院或诊所看病时，几乎每次都会首先做这项检查，因此才称之为“常规”。可以说，血常规是最重要的感染指标。其中白细胞的检测更是判断细菌感染或病毒感染的直接依据：中性粒细胞升高则倾向于判断细菌性感染，建议使用抗生素；而淋巴细胞比例升高则倾向于考虑病毒性感染，反对使用抗生素！然而，血常规的检查结果有时并不可靠。甚至，还会给临床医生带来困扰。

首先，在早期感染时，白细胞往往不能迅速升高，甚至在48小时后才有显著的判断意义。有时明明患者有早期感染的非特异性表现，如头晕乏力等症状，血常规检查却偏偏是正常的！这时到底该不该用药呢？医生也很苦恼。

其次，引起白细胞升高的非感染因素也较多，比如生理性的因素、药物反应以及白血病等，都会引起白细胞的升高。

还有，在监测治疗效果时，白细胞的下降也往往滞后于疗效，导致医生在判断药物的有效性时，会出现延迟甚至误判。

为了解决单一血常规存在不可靠的隐患，所以就有了CRP的闪亮登场。

CRP是由肝脏合成分泌的急性时相蛋白，它能在感染早期5-8小时即显著升高，大大提高了判断早期感染的敏感性。

在感染的恢复期，CRP也比白细胞更早的下降，对于判断疗效和及时停药提供了更可靠的依据。

另外，CRP对于判断细菌感染.或病毒感染也有一定的鉴别能力。对于细菌性的感染，CRP均表现为显著升高，一般CRP＞50mg/L；而对于病毒性的感染，CRP的升高则明显不如细菌感染时那么明显，甚至有时表现为阴性结果。因此，在感染8小时后，如CRP＜10mg/L（阴性），即可排除细菌性感染，有效避免了抗生素的滥用。

因此，CRP成为了血常规的得力助手，并广泛应用于临床实践中。然而，“血常规 + CRP”也仍不完美！

事实上，对于不同类型病毒的感染，CRP的升高表现出较大差异性：一般早期可表现为阴性（CRP＜10）；多数表现为轻度升高（10＜CRP＜50）；极少数表现为明显升高（CRP＞50），如甲型流感等。

因此，仅仅是血常规+CRP检查，还是会给临床带来许多不便。如：

血常规阴性，CRP＜10，无感染还是早期病毒感染？

血常规阴性，10＜CRP＜50，早期细菌感染还是病毒感染？

血常规阴性，CRP＞50，早期细菌感染还是少数病毒感染？

那么，有什么办法可以弥补“血常规 + CRP”的不完美呢？专家们通过大量临床实践和研究发现，长期被忽视的另一个急性时相蛋白SAA对于解决“血常规 + CRP”的不完美具有重大的意义！

SAA与CRP同样属于急性时相蛋白，且SAA的敏感性远高于CRP，由于它在细菌感染及病毒感染时均表现出显著升高，因此，单一检查SAA没有鉴别细菌或病毒感染的能力[5]。

但是，新的研究表明，SAA结合CRP的检测，可以通过SAA/CRP这个比值来鉴别细菌或病毒感染[4]。细菌感染时，CRP与SAA均显著升高，虽然SAA比CRP升幅更大，但差异性并不大，此时SAA/CRP比值（可简称SCR）往往大于2而小于5；病毒性感染时，即使CRP表现出不一致性，但相对于SAA的升幅，则显然是轻度升高而已，此时往往SCR＞7.5。

除了SCR能够大大提高早期细菌或病毒感染的鉴别能力之外，SAA的阴性不但能排除细菌感染，同时也能排除病毒感染；SAA的半衰期只有50分钟，而CRP的半衰期却需要19小时，因此SAA能比CRP更好的监测疗效。在排除有无移植排斥反应或恶性肿瘤方面，也远比CRP灵敏得多。

因此，SAA与CRP的联合检测迅速成为热门话题，即传说中的“门诊CS组合”。可以说，CS组合与血常规一起构成的“新三大常规”，几乎完美地解决了门诊感染疾病的诊断。

为什么CS组合的完美性局限于门诊呢？

由于SAA与CRP均不是特异的感染指标，有很多非感染因素可导致二者的异常升高，如：组织损伤、炎症、肿瘤、排斥反应等。对于住院患者来说，往往有各种严重疾病的存在，此时SAA、CRP均可能因此而升高，并不足以判断为感染所致。此时，需要特异性更强的感染指标来确诊，PCT作为细菌或真菌感染的特异性指标，在脓毒血症时的显著升高，可以作为使用抗生素的可靠依据。同时，由于轻度或局部感染时PCT并不升高，容易漏诊感染性疾病，于是结合IL6这个灵敏的指标，则能更好的解决住院患者的感染性疾病。因此，对于住院的感染性疾病，“IP组合”更优于“CS组合”。

另外，CS联合检测现阶段还存在一个有待解决的问题，那就是SAA/CRP的比值鉴别细菌和病毒参考值的是多少？

由于CS联检尚处于早期实践阶段，所得到的实验数据还比较有限，因此，临床上还没有统一的SAA/CRP（可简称为SCR）参考值。这确实给新开展CS联检的医疗单位带来极大的困扰。

汇松科技一直致力于CRP、SAA、mALB、HbA1C等特定蛋白的精准检测，尤其关注SCR参考值的研究。通过与广大专家长期合作研究，谨慎并率先提出了SCR的初步参考值：在SAA＞20mg/L且SCR＞7.5时，倾向于病毒性感染的诊断。诚然，这个结论还不成熟，还需要全社会更多的专家学者投入更全面更细致的研究，为制定统一准确的SCR参考值共同努力，服务于社会和广大患者。

参考文献

1. 杨德平. SAA、CRP、WBC指标联合检测对儿童早期病毒感染性

疾病的诊断价值[J].国际检验医学杂志，2016,37(4).

2. 朱星辰，段勇等. PCT、hs-CRP、SAA对细菌与病毒感染的鉴

别作用[J].国际检验医学杂志，2014,35(22).

3. 费风英，衣萍等. 血清淀粉样蛋白A与C反应蛋白联合检测的

临床应用价值[J].检验医学，2014,29(10).

4. 廖嘉仪，张涛. 血清淀粉样蛋白A联合C反应蛋白对儿童甲型

流感早期诊断价值的评价[J].实用医学杂志，2017,33(14).

5. 陈长强. 血清淀粉样蛋白A在疾病应用中的研究进展[J]. 检验

医学，2012,27(9).

 深圳市汇松科技发展有限公司 供稿