实验室分析前误差的识别和防范
全面质量管理体系是临床实验室管理的支柱，是检验质量保证的核心。临床实验室测试是临床决策过程的一个组成部分，并且实验室检查的结果强烈影响临床诊断和治疗。全面的实验室测试过程必须持续监测和评估，以确保可靠的测试结果，并为质量改进奠定基础。虽然这样的努力已经得到了显著改善，但是在许多检验过程中，错误仍然时常发生。比如：标本错误、错失、重复收集、错误的患者或样本编号、样本量不足、样本稀释、贴错标签等等。分析前的质量应该是前瞻性的，被视为进一步质量改进的主要目标[1-3]。根据文献资料统计：溶血占不合格的样品的18.1％，采血量不足占16.0％，血液有凝块占13.4％，在实验室中丢失或未收到占11.5％，样本没标记占5.8％，与以前的结果不同的占4.8％[4]。为了实现矫正和改善这些测试过程，检验人员必须识别误差的各种来源。
分析前误差的识别
临床实验室投入大量的时间和精力用于维护质量控制计划，参与实验室检查，并遵守《医疗机构临床实验室管理办法》。此外，由于实验室仪器和自动化的重大进展，提高了检测精度。一个最普遍的假设是，错误最有可能发生在分析阶段，想当然认为那是最复杂的实验室测试的组成部分。与当今流行的观念相反，也许是技术改进的后果，大多数错误实际上发生在分析前阶段。Plebani和Carraro[5]进行了一项大型的综合研究，发现68.2%检测错误起源于分析前阶段，分析后占18.5%，分析中占13.3%。识别错误发生时的情况使实验室能够更专注于质量改进，一些质量改进会对分析前有显著的影响，能确保准确和及时的测试结果。
分析前误差的预防
所有那些发生在分析前阶段的错误是最难检测和纠正的。因此，对于这种类型的错误，重点必须是预防。为了防止分析前误差以及病人的生理变量可能直接影响测试结果，必须清楚地理解分析前的影响因素[6]。
病人的变量
病人变量对分析前的影响有些是可控的，有些是不可控的。实验室工作人员必须意识到这些影响，并尽可能减少此类问题对检测结果的影响。举个例子，在基础状态下，病人处于静止和禁食状态。在这种状态下，从病人身上采集的血液样本，可最大限度地减少饮食、运动和其他可控因素对分析前的影响。
标本采集的变量
分析前阶段的可控变量中，标本采集可能是最关键的[7]。不可接受的标本多由于标本质量问题（标本溶血、凝集、污染，或在错误的容器收集），多数标本采集时有溶血、脂血[8-9]。测定结果的准确性受影响的程度依赖于检测方法和分析物。通过溶血干扰检测结果两个最常见的例子是血清钾和天冬氨酸氨基转移酶（AST）的检测，K和AST对溶血的影响很敏感。鉴于此，广义的采血技术和程序相关的变量引入分析前误差。美国临床和实验室标准协会（CLSI）发布建立了血液标本的标准采集程序[11]，该程序对指导我国检验人员及护理人员有重要的参考价值。Sheppard等[12]报道，采血是由专门的实验室技术人员在急诊进行，使得整体周转时间减少，血培养污染率从5%下降到1.1%。此外，留置导管比静脉穿刺更容易发生溶血[13]。
样本类型定义[10]
试样处理的变量
标本从病人到实验室是如何处理的是一个潜在的错误领域，主要是由外部控制。在标本运输过程中，对标本的仔细处理是保证检验质量的关键。运输容器（破损或渗漏）、过多暴露于高温和低温、振动、试管的位置和标本到达时限等都可以显著影响测试结果。另外，应及时发现标本是否溶血。标本溶血是临床检验中最常见的对检验结果有干扰和影响的因素，如出现K+、LDH、ALT、AST等升高。或者血细胞成分进人血清(浆)中，与被检测物质或检测试剂发生化学反应，从而间接影响待测物浓度。另外血红蛋白本身颜色也可对检测的光学进行干扰，影响对结果的判断。因此严重溶血标本应及时通知临床重新采血送检。下图为血清或血浆溶血图，近似血红蛋白浓度（mg/dl），一般＜50mg/dl不溶血，＞100mg/dl为溶血。
大多数检验标本送到实验室，感染控制科一般制定了严格的规则来保护标本处理人员，避免暴露于潜在的感染性物质。每个样品类型需要特定的包装和处理程序，旨在保护与包装接触的人员。实验室人员必须决定哪些类别适用于基于这些定义的每个标本：一种以某种形式运输的传染物质，当接触到这种物质时，会导致永久性残疾、危及生命的疾病或人类或动物的致命疾病。例如乙型肝炎病毒、疱疹病毒B等；另一类物质的所有标本则包括尿液、血液、分泌物、组织，包括从那些已知或怀疑感染艾滋病病毒、肝炎病毒的患者那里获取的标本。由于细胞的代谢、化学反应、蒸发作用、升华作用、微生物降解、渗透作用、光学作用、气体扩散等，所有这些都将直接或间接地影响分析结果的准确性，因此在标本采集后应最大限度减少运输和储存时间。标本运送过程中要小心谨慎，避免使容器破损、标识丢失、光线照射等情况发生。如检验项目不能在本医院完成，需运送到其他医院进行处理和检测，则此标本应密封保存置冷藏箱内运输。
标本验收是对送检标本外在质量控制的重要环节。为保证对标本外在质量实施有效控制，检验科应根据检验项目的不同特点制定相应的标本验收准则，并建立不合格标本登记制度。标本抵达实验室后，应进行初步评估，以验证是否遵循运输准则。在一定的条件下，可能会导致标本不可接受，拒绝标准包括溶血、脂血、凝固的标本、标本的类型错误或不可接受的运输条件。当条件不同，从既定的程序进行实验室咨询，以确定标本是否是可以接受的，以达到准确的检验结果。例如，如果冷冻的标本解冻，有的检验项目即使解冻也不能准确地分析，而有的检验项目是可以接受的。验收标本时发现不合格标本，检验人员应立即与临床科室取得联系，告知其重新进行标本采集，以保证检验结果的准确性。如果重新采集相应标本有困难的且临床同意，则也可以用该不合格标本进行“让步检验”，但需要注明标本不合格的原因以及检验结果仅作为相应参考的说明。
临床小结
分析前误差的预防需要所有医务人员之间良好沟通与合作，包括从采集标本的护师，到把标本通过物流运送到实验室的护师及收到样品的检验人员。分析前变量对标本质量的影响至关重要，可导致检验结果失真，甚至造成误诊。对参与程序的收集、处理、制备、运输生物标本各个环节的有关人员应进行教育培训，并培养临床分析前质控员，可有效的保障检验质量。采集和接收人员之间的合作，可实现最佳的标本条件和可靠的检验结果。检验人员应密切关注分析前的质量管理，把分析前误差做到最小化。
参考文献
1、Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in laboratory medicine. Clin Chem. 2002, 48(5): 691-698.
2、Howanitz PJ. Errors in laboratory medicine:practical lessons to improve patient safety. Arch Pathol Lab Med. 2005, 129(10): 1252-1261.
3、Kalra J.Medical errors: impact on clinical laboratories and other critical areas. Clin Biochem. 2004, 37: 1052-1062.
4、Dale JC, Novis DA. Outpatient phlebotomy success and reasons for specimen rejection. Arch Pathol Lab Med. 2002, 126: 416-419.
5、Plebani M, Carraro P: Mistakes in a stat laboratory: Types and frequency. Clin Chem. 1997, 43: 1348-1351.
6、Dale JC: Preanalytic variables in laboratory testing. Lab Med. 1998, 29: 540-545.
7、Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, et al: Phlebotomy issues and quality improvement inresults of laboratory testing. Clin Lab. 2006, 52: 217-230.
8、Lippi G, Bassi A, Brocco G, et al: Preanalytic error tracking in a laboratory medicine department: results of a 1-year experience. Clin Chem. 2006, 52: 1442-1443.
9、Lippi G, Fostini R ,Guidi GC: Quality improvement in laboratory medicine: extra-analyticalissues.Clin Lab Med. 2008, 28: 285-294.
10、Lippi G, Banfi G, Buttarello M, et al: Recommendations for detection and management of unsuitable samples in clinical laboratories. Clin Chem Lab Med. 2007, 45(6): 728-736
11、Clinical and Laboratory Standards Institute. Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Stanadard-Sixth Edition. CLSI document. 2007 H3-A6:Vol27No26.
12、Sheppard C, Franks N, Nolte F, et al: Improving quality of patient care in an emergency department. Am J Clin Pathol. 2008, 130:573-577.
13、Lowe G, Stike R,Pollack M,et al: Nursing blood specimen collection techniques and hemolysis rates in an emergency department: analysis of venipuncture versus intravenous cathetercollection techniques.J Emerg Nurs. 2008, 34:26-32.
