质量控制·保驾护航 —— 实验室质量控制回顾

作者:DDM
2021-12-16

实验室质量控制是指为将分析测试结果的误差控制在允许限度内所采取的控制措施。它包括实验室内质量控制和实验室间质量控制两部分内容。实验室内质量控制包括空白实验、校准曲线的核查、仪器设备的标定、平行样分析、加标样分析以及使用质量控制图等。它是实验室分析人员对测试过程进行自我控制的过程。实验室间质量控制包括分发标准样对诸实验室的分析结果进行评价、对分析方法进行协作实验验证、加密码样进行考察等,是发现和消除实验室间存在的系统误差的重要措施。



“血浆游离DNA的最新应用”专刊中,刊登了王治国、金利子两位老师的《临床检验定量检验程序统计质量控制的新进展》一文,文章介绍统计质量控制(quality control,QC)策略可监测检验程序的性能,以检出相对于稳定基线分析性能的任何变化。当实际表现偏离预期的模式时,质量控制策略被设计来警告实验人员可能影响医疗决策和潜在地导致错误治疗、延误治疗或对患者造成伤害的改变。设计有效的质量控制策略需要确定危害检验程序结果有效性的性能的变化幅度。在临床化学中,有丰富的文献阐明启动质控和维护质控策略的理论和实践基础,然而,统计学质量控制的常规实践取决于对下列内容的如何理解:① 基于检验程序的性能和支持结果的预期医学用途所需的性能来设计质控策略,包括选择合适的质控品、为这些质控品建立预期值、确定何时评估质控及确定控制规则来决定可接受的性能;② 执行质量控制策略以识别当检验程序不能提供适用于医疗决策结果的情况;③ 应对失控的情况。随后文章从统计质量控制的目的、质量控制和患者风险、评价质量控制性能、西格玛与批长度几方面介绍了统计质量控制。统计质量控制(quality control,QC)的目的是尽快确定检验程序稳定运行中的任何改变,这些检测过程的变化可能会显著增加错误的患者结果的风险,后者可能会影响医疗决策。统计质量控制监测实验室的检验程序时应该考虑到患者的风险。在检验程序中,什么是重要的变化,以及检测到变化需要有多快,应该基于患者的风险影响。患者的风险取决于因错误的实验室结果可能出现不适当的医疗决定或行为的可能性。为了评估检验程序稳定运行中的改变所带来的患者风险影响,有必要定义一个可能导致不恰当决策的结果的总误差。统计质量控制旨在检出检验程序中有意义的变化,而不考虑导致变化的特定失效模式。检验程序中可能会影响患者结果的测量误差的失效模式,预期会以类似的方式影响质控品(或控制品)。统计质量控制检验也可以用来确定改进检验程序的机会。文章最后指出,最近Westgard在Westgard西格玛规则的基础上,将西格玛度量与批长度结合起来,6σ质量的检验程序仅需要一个控制规则13S即可,每批使用2个质控测定值,一批有1000个患者样品;5σ质量的检验程序需要3个控制规则,13S/22S/R4S多规则,每批使用2个质控测定值,一批有450个患者样品;4σ质量的检验程序需要4个控制规则,13S/22S/R4S/41S多规则,每批需要4个质控测定值,一批有200个患者样品;3σ质量的检验程序需要5个控制规则,13S/22S/R4S/41S/6X多规则,每批需要6个质控制测定值,一批有45个患者样品。


冯仁丰老师的《白蛋白检测问题》一文主要介绍了白蛋白检测问题及展望,文章从白蛋白检测方法回顾、BCG和BCP的染料结合方法至今不清楚反应原理、白蛋白检测的前景、最新的报道等进行了分享。冯老师指出,目前世界上越来越重视肾病的透析病人、晚期的肾衰病人、重症监护病人、老年病人等的预后。观察他们血液内白蛋白浓度的含量,是非常重要的指标。可惜文献报道认为,只有使用免疫透射比浊或免疫散射比浊的方法,方可正确了解他们的真实白蛋白浓度。IFCC的报告充分说明了,现有的染料结合方法尽管使用了国际认可的ERM-DA470k/IFCC(原CRM 470)为参考物质,但因该参考物质只是为免疫方法可提供参考作用;对于使用染料结合方法的白蛋白检测,从“被测量”的认识上,它们从本质上完全与染料结合方法是两个被测量,不可通用ERM470k!换言之,至今国际上尚无适用于染料结合方法的白蛋白参考物质和参考方法。现有的各个公司声明,叙述BCG和BCP方法具有溯源性均为虚假!因此,临床期望得到可靠白蛋白结果,看来将会逐渐考虑采用免疫方法检测人血清白蛋白。文章最后呼吁临床实验室要像丹麦的实验室那样时刻关心着患者的结果;因为,结果的高低尽管不大,但是从统计学上已经是显著的。对于某个肾病患者来说,高一点或低一点也许会严重影响他的情绪,甚至他的生命。务请关注每个检测结果的可靠性!


“脓毒症”专刊,刊登了王治国、金利子两位老师的《临床检验全过程的西格玛度量》一文,临床检验全过程传统上分为三个阶段(检验前、检验、检验后),几十年来,分析质量一直是人们关注的焦点。在上个世纪30年代,休哈特质量控制(quality control,QC)被引入,大约在20世纪50年代,Levey-Jennings图得到发展。从那时起,Levey-Jennings图(第一代质量控制)得到了广泛的应用。质量从未停滞不前,这是显而易见的,因为质量控制不断地发展成为统计质量控制(statistical QC,SQC)。为了利用SQC的效率,引入Westgard多规则(第二代质量控制,在20世纪80年代)和σ度量(在20世纪90年代),这些后来发展为多阶段质量控制(第五代质量控制),在世界范围内进行了实践。很明显,实验室方法的σ度量估计值对理解分析检验过程所达到的真实的质量是有用的。文章从检验阶段的σ度量、在检验之外阶段的σ度量、整个实验室过程的σ、临床实验室σ度量概述、σ度量与个性化质量控制计划进行了经验分享,表明,σ概念的实施不仅是实验室性能的基准及推动了持续的质量改进,而且还允许将贯穿检验全过程的σ度量集成作为单个实验室IQCP的一部分进行管理。σ值不仅能显示单个活动的性能,而且为实验室的持续改进提供了通用的基准。它代表了与医生、患者和客户进行沟通可理解的质量数据,并向制造商提供关于其产品性能的有用反馈信息。在医疗领域风险管理正在加强,需要新的工具和技术进行整合,但是,从来没有一种单一的工具能够消除实验室中的所有错误或风险,因此,需要组合适当的工具,例如FMEA、鱼骨图和σ度量。


《概述制订定量检测项目的室内质量控制计划》一文指出为规范国内医疗卫生服务机构下属临床实验室定量检测的室内质控,我国国家标准化管理委员会颁布了《临床实验室定量测定室内质量控制指南》(GB/T 20468-2006),该标准采用了CLSI的C24-A2文件为蓝本,目前CSLI的C24文件已修订到了第四版。在CLSI的C24文件中提供了实施室内质控的关键步骤:① 明确检验项目的质量目标;② 选择合适的室内质控品;③ 建立质控参数,如均值和标准差;④ 优化质控程序,如质控规则、失控判断流程、质控频率等;⑤ 失控后的故障排查和纠正措施。文章对上述5点进行介绍,对于失控后的故障排查和纠正措施,文章指出,ISO 15189要求临床实验室当遇到质控结果违反质控规则并提示检验结果可能有明显临床错误时,应拒绝接受结果,且在纠正错误情况并验证性能合格后重新检测患者样本。需注意的是,某些情况下检测系统的潜在问题并不一定造成质控结果违反质控规则,也可能出现质控结果周期性、突变或趋势性改变,此时也需进行故障排查和采取纠正措施。文章最后总结指出,为保证检验结果准确可靠,临床实验室必须实行全面的质量管理,室内质量控制是全面质量管理体系的一个重要环节。 


“实验室管理”专刊中刊登了冯仁丰老师的《中国临床实验室质量控制终于有进步了》一文,文中冯老师对中国临床实验室质量控制的进步充满欣慰,冯老师说从公司那里看到了去年修改完成的关于临床实验室开展质量控制的标准文件:中华人民共和国卫生行业标准:(WS/T 641-2018)临床检验定量测定室内质量控制。与2006年发布的那个国家标准GB/T 20468-2006文件:临床实验室定量测定室内质量控制指南相比,真正有了绝然不同的明确指南作用。因为,这个新文件中明白无误地写了第5.6章,“失控情况处理及原因分析”。“查明导致失控的原因,然后再随机挑选出一定比例的患者样品进行重新测定,最后根据预先设定标准判断先前测定结果是否可接受,对失控做出恰当的判断,对判断为真失控的情况,应该在重做质控结果在控以后,对相应的所有失控患者标本进行重新测定。”这样的规定,作为国内临床实验室质量控制规范文件中,尚属第一次!感谢王治国等质量控制专家写出了开展实验室质量控制的真实意义。对于实验室质量控制的未来工作,冯老师表示,对Parvin的认识和Westgard的推动,我们需要去努力追赶。可是当务之急是,要推动临床实验室的人员要有良心!要认真处理已经被认识可能有问题的患者标本的重做!没有良心,昧着良心,避而不见是一个处理方式。那么,我们可以偃旗息鼓了。还要做什么质量控制?因为真的是做QC等于没有QC的作用!今天,我们终于迎来了一个新的临床实验室质量控制的规范文件。不去追求文件书写的完美。最要紧的是,文件指出了,出现失控下,必须对处于失控风险下的患者标本重新检测!这才是实施质量控制的真实目的!我们要从头做起!要反复宣传完成检测的检测系统概念!鼓励实验室一定要使用分析性能良好的完整检测系统!这是实现检测质量的头等大事!必须亲自动手进行分析性能的验证!期望实验室同道去努力推动临床实验室真正关爱老百姓的具体作为!供参考!无论如何,国外的实验室每天的检测还是一定有QC!而我们至今还有那么多的实验室没有QC,照样出报告!还是要有良心!要对得起老百姓!将每个前往我们实验室进行检验的每个病人,视为我们的亲人!


“肝癌”专刊中,《医联体内部的检验结果互认技术解决方案》一文介绍了昆涞的医联体内部的检验结果互认解决方案。构建分级诊疗制度是重构我国医疗卫生服务体系,提升服务效率的根本策略,通过分级诊疗的实施,逐步引导患者初诊在社区、康复在社区;常见病、小病到二级医院;大病和疑难复杂等急性病进入三级医院。而构建多种形式的医联体,正是推动分级诊疗制度落地的有效载体。随着医改工作的不断深入推进,促进分工协作、合理利用资源的医联体建设正如火如荼开展,然而医联体建设过程中医学检查结果互认却成为了“拦路虎”,严重阻碍了医联体的发展。昆涞提出了相应的医联体内部的检验结果互认技术解决方案,该方案分为两个重点:其一、强化医联体检验质量中心的能力建设;其二、以互认为基础的昆涞云网建设。


《日趋成熟的Westgard Sigma规则》一文中,冯仁丰老师重点介绍了Westgard的第三代Westgard Sigma规则,Westgard父子在美国临床病理杂志上刊登了文章《建立以证据为基础的统计质量控制》,文中新图明确地显示了不同Sigma度量尺度下不同的QC方法与每批可以检测病人样品数的完美结合,Westgard结合了他自己丰富的QC理论和实践经验,充分吸收了Parvin的病人样品检测结果的风险理论,按照CLSI的C24文件,组合成的崭新的Westgard Sigma规则。真正是以实验室QC理论和实践结合证据为基础,得出了QC方法,堪称是QC方法的杰作,标示了Westgard的Sigma规则的成熟。回忆Westgard建立的几代Westgard质量控制方法,哪一个不是汇集了临床实验室在QC上的丰富实践与一个时期以来在QC理论上的探索,提出的新一代QC方法?可以说,这是Westgard父子俩接受了众多知名大学总医院主任的挑战,专门使用了这个“Evidence-Best”词语,写下了这篇文章。做人首先要想到临床实验室服务的对象,想到临床对可靠检验结果的期望。换成我们的话:心中首先要爱中国!爱我们的老百姓!没有这个基础,一切都没有意义!然后,要以全身心的精神去做好检验!做好质量控制!没有完整的质量管理,只是想借用控制品,对自己任意检验的行为去做一下测试,结果“在控”,就认为我们的检测结果一切都好!将QC变成任何控制的行为,去糊弄老百姓,真的是大错特错了!文章最后,冯老师提出了自己的期望,愿我们的临床实验室同道,认认真真地做人,踏踏实实地工作!认真做好每一个病人的样品检测!对得起老百姓!而不是用检验作为向老百姓赚钱的手段,骗老百姓也骗了自己!这是犯罪的行为!望大家随时注意自己的良心和行为!


“免疫”专刊中,刊登了冯仁丰老师的《定值与非定值质控品》一文,文中对什么是质量控制?什么是控制品?定值控制品究竟与非定值控制品的差别在哪里?现阶段,部分国内临床实验室对控制品存在错误认识的问题进行了科普和经验分享。冯教授最后总结道,我们必须要告诉临床实验室,无论他们是否使用了定值控制品,今天开展质量控制的是各个临床实验室,需要了解的是自己实验室的质量。因此,实验室在使用控制品检测检测得到的具体检测控制值,是真实反映该实验室对控制品的真实检测结果(即控制结果)。千万不可直接将控制品厂商提供的均值和标准差,作为自己实验室质量控制的依据。实验室要进行质量控制的是,确保他们实验室在使用他们自己的检测系统下,能够使检测控制品,在很长的一段时间内得到可重复的检测控制值,才可证明实验室的这个项目检测质量得到了控制。由于各个实验室实际使用的检测系统不同、每个实验室的环境条件不同、操作人员的不同、等等,因此实际检测的控制值,在各个实验室间是不同的。而且,与控制品公司提供的控制定值会不同。所以,具有定值控制品的实验室可以将检测控制值与定值进行比较。但是比较的前提是实验室使用的检测系统组成,是否在定值表中有列出的相应值。如果实验室使用的检测系统完全是实验室自行组合的,那么具体检测的控制值,无法与实验室心目中的定值一致。还有,极有可能,使用定值控制品的实验室,得到的检测控制值与厂商提供的定值相差可达20%。实验室不必紧张,因为按照控制品厂商说的,实际检测的控制检测值与通过的定值间相差20%是很正常的。使用非定值控制品的实验室,在获取控制品的同时,实验室可以询问公司,要求他们提供该批号控制品内含有的分析物大致范围。这对实验室已经足够了。如果实验室在开展质量控制前,已经对使用的检测系统分析性能做了很好的实验确认或验证,实验结果充分说明检测系统性能符合要求下,那么实验室不必担心,检测得到的控制值是否可靠。因为检测得到的控制值应该如实反映了,在实验室的环境条件下,得到了真实控制值。只要实验室坚持每天在质量管理下进行每天的病人样品检测,那么这些控制值是如实地反映了实验室在该项目上的质量状态。如果实验室自我认为,在过去的一个月内,整个检测系统运行正常,操作人员感觉良好。说明累积了一个月的检测控制值,可以反映实验室过去一段时间内的试剂质量现状。这样,实验室人员可以将这些数据进行一般的统计归纳。计算均值和标准差。用均值和标准差去绘制用于下个月使用的在质量控制图。


随着实验室质量控制不断得到实验室的重视,实验室质量控制重要性的不断提升,《临床实验室》“实验室质量控制”栏目将继续紧扣主题,为读者提供符合中国实验室实际情况的、切合实验室实际工作的文章,使其系统性地、针对性地指导实验室质量控制工作。

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