头孢哌酮舒巴坦致凝血功能异常1例

【前言】

第三代头孢菌素在临床上为常用药，因其使用对肾功能影响小、安全性高，在肾内科应用非常广泛，目前临床上更趋向于大剂量突击使用，以提高抗菌效果，而大剂量使用第三代头孢菌素（如头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦钠）可能引起维生素K缺乏，进而可致患者血浆凝血酶原时间（prothrombin time,PT）延长［1］。

【案例经过】

患者，男，68岁，头晕20年，高血压病3级、高血压性肾病、慢性肾脏病5期、脑梗塞后遗症、2型糖尿病，痛风病史，3月4日为进一步治疗入住我院肾脏内科，入院检验结果如下：

3月6日行右颈静脉长期血液透析导管插管术，3月7日血常规结果如下：

自3月7日起先后滴注头孢唑林及盐酸莫西沙星进行抗炎治疗，3月18日行血液透析后，血常规结果如下：

3月19日静推注射头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗，3月20日凝血功能结果如下：

3月21日复查凝血功能结果如下：

3月21日遂即停用头孢哌酮舒巴坦，并给予20mg维生素K肌肉注射，凝血功能结果如下：

【案例讨论】

凝血功能异常的原因主要分为先天性和获得性凝血异常两方面。先天性或遗传性凝血异常如血友病A、B 及遗传性凝血酶原、FⅤ、FⅦ、FⅩ、FⅪ缺乏症等。获得性凝血异常分为: (1) 肝病性凝血障碍；(2) 维生素K 缺乏症；(3) 抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成；(4) 尿毒症性凝血异常等［2］。该患者在血透和使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠后出现PT、APTT 延长，表明外源性和内源性凝血途径均有异常，TT 无明显变化，可基本排除血透影响和病理性抗凝物质存在，因此考虑是凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ缺乏或不足。停用头孢哌酮钠/舒巴坦钠并给予维生素K肌肉注射治疗后，PT 和APTT结果接近正常，证实该案例为头孢哌酮舒巴坦诱发维生素K 依赖性凝血因子缺乏导致凝血功能异常。

既往已有许多头孢哌酮舒巴坦导致凝血功能异常的文献报道。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠是临床应用较多的第三代头孢类广谱抗生素，药物进入人体后经肝脏代谢，由胆道及肾脏双通路排泄，其中约84% 的舒巴坦和25%的头孢哌酮经肾脏排泄，其余的头孢哌酮大部分经胆汁排泄［3］。目前认为该药导致凝血功能异常的机制主要是：头孢哌酮结构中具有N-甲基硫代四唑基团，此基团在体内代谢可直接抑制肝脏微粒体羧化酶或维生素K 氧化还原酶，从而导致体内维生素K的缺乏。另一方面，头孢哌酮主要经胆道排泄，可抑制肠道正常菌群，影响维生素K 吸收，从而导致食物来源的维生素K 缺乏。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 是维生素K依赖性凝血因子。维生素K 缺乏时，这些凝血因子不能羧化，失去凝血活性，导致维生素K 依赖性凝血功能障碍，表现为PT、APTT 延长及出血倾向［4-5］。头孢哌酮钠舒巴坦钠所致凝血功能的影响与患者本身的状况有关，老年人、营养不良、伴有肝、肾功能障碍时凝血障碍发生率大为增加。头孢哌酮钠舒巴坦钠引起凝血功能异常还与剂量和疗程有关［6］。头孢哌酮钠引起的凝血障碍机制除了维生素K 因素外，可能还通过其他途径影响人体的凝血功能。特别是APACHEⅡ评分≥15 分时，提示老年患者应用头孢哌酮/舒巴坦治疗期间发生凝血功能异常风险较高，因此临床医师要对该药所致的凝血功能异常或出血引起充分的重视，并在用药前后及疗程中监测患者的凝血功能指标，发现异常时立即停药或补充维生素K1，及时采取相应的措施［7-8］。该案例为慢性肾脏病5期的老年患者，可能因肾脏功能不全导致肾脏排泄药物障碍，从而加重胆道对药物的排泄，因此导致维生素K 依赖性凝血功能障碍。

【总结】

检验人员发现明显异常结果时，必须及时与临床医生沟通，获取患者病情及用药情况等临床信息，同时必须熟悉检验项目的影响因素及临床意义，以便发出准确可靠的检验结果，从而更好地服务患者与临床。临床医生收到明显异常结果时，需结合其他检查及临床综合分析，并及时采取相应的措施。