躲猫猫的血小板

凉都的秋季和冬季区分不大，寒风凛冽。前几日我们常规收检了1例血常规检测标本，在血常规分析仪上机检测PLT结果为20×109/L， 三系中PLT数值降低比较明显，触及复检规则，于是颠倒混匀后复查PLT结果为23×109/L，仍然较低，需要涂片判断血小板是否在和我们躲猫猫。果然在显微镜下我们发现血小板有集聚现象。

我们初步怀疑是检验师常遇见的EDTA诱导的或者因天寒而致血小板聚集，于是将同批送检还未检测凝血功能的枸橼酸钠抗凝管颠倒混匀后复查PLT结果为61×109/L ,推片后将EDTA抗凝管标本和枸橼酸钠抗凝管标本，置于37℃水浴箱孵育20分钟，同时电话告知临床相关情况。下图是枸橼酸钠抗凝管水浴前涂片结果，提示仍有血小板聚集。

水浴后EDTA抗凝管标本上机复查PLT结果为16×109/L，枸橼酸钠抗凝管标本复查PLT结果为109×109/L。我们以后者报告了临床。

我们查看了患者病历。病历提示：杨某，女，94岁，因"夜尿增多1年，双下肢水肿3天"入院。1年前患者无明显诱因出现夜尿增多，夜间尿量大于白天，无腰痛、肉眼血尿、泡沫尿，无乏力、纳差，无头痛、头昏，无咳嗽、咳痰等不适。院外未予特殊治疗。3天前患者无明显诱因出现双下肢水肿，伴纳差、乏力，伴活动后胸闷，伴口渴，无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，无畏寒、寒战及发热。既往史无特殊。临床体查：T 36.8℃，P 87次/分，R 20次/分，BP 125/75mmHg，神清，慢性病容，口唇无发绀，颜面、眼睑无水肿，左下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。心腹无特殊，双肾区无叩痛，双下肢轻度对称性凹陷性水肿。辅查：腹部B超示：双肾盂分离，双侧输尿管上段扩张，腹腔积液；心脏彩超：主动脉瓣钙化，左室舒张功能降低，心包腔大量积液（建议超声引导下穿刺）；妇科彩超：萎缩子宫并肌壁间钙化，宫腔积液，盆腔积液。

ESR39mm/h，感染六项、风湿系列、结核杆菌抗体无异常。临床诊断该患者为：1.多浆膜腔积液（心包大量积液、腹腔积液、盆腔积液）2.低蛋白血症3.低钠血症4.胆囊结石5.白细胞减少症？6.缺铁性贫血？7.双肾盂分离及双侧输尿管上段扩张。

我们积极与临床医师沟通，在征得患者同意后，到床旁采集抗凝血并37℃水浴20分钟后，分别用1）血常规稀释液2）生理盐水3）血小板稀释液处理后在血常规三分类仪1）2）进行仪器计数，3）进行手工计数；同时采集指尖血床旁推片。指尖血涂片中发现大量血小板聚集。

水浴20分钟后三者计数结果如下：     

瑞氏染色镜下结果：

【总结】

当遇到仪器检测血小板数量减少时，需要结合血小板直方图、检测系统、标本质量等情况鉴别是真性减少还是假性减少。常见的血小板减少有EDTA诱导、枸橼酸钠诱导、肝素诱导等一类抗凝剂或抗凝药物诱导血小板减少，也有缺血性肝病、血液系统疾病等一类病理过程导致血小板减少，还有一些体内存在抗坚果抗体等特殊人群在遇到变应原后导致的血小板减少，当然，正常人群也有生理性血小板数量变化。