又见“周身瘀斑”，检验医师准备好了吗？

前言：

血栓性微血管病 (thrombotic microangiopathy，TMA) 是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征。临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累。经典的TMA主要指溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）。

案例经过：

60岁女患，以“发现周身瘀斑5天余”为主诉入院。患者于8月21日无明显诱因出现眼底出血，自行使用眼睛滴液（具体不详）治疗后好转，于8月28日发现周身瘀斑（见图1），于8月30日到××市中心医院诊治。

血常规显示：白细胞 8.01×10⁹/L，血红蛋白114g/L，血小板7×10⁹/L，给予地塞米松10mg，输注血小板，止血等治疗，病情无好转，于9月1日来我院行进一步诊治。

图1 周身瘀斑

患者一般状况：患者神志清楚，无发热，恶心呕吐，腹痛腹泻，压痛及反跳痛，无头痛头晕，无黄染，全身可见多处瘀斑。自发病以来，患者精神尚好，饮食二便规律，睡眠良好。

既往史：否认高血压，冠心病，糖尿病病史，药物过敏史：否认 。

查体：神志清楚，偶发短暂语言表达功能障碍。发育正常，营养中等，无贫血貌，浅表淋巴结未触及。周身皮肤黏膜可见出血点及瘀斑，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，齿龈无肿胀，胸骨无压痛，胸廓对称，双肺呼吸运动度一致，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心浊音界正常，心率80 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，脊柱生理性弯曲存在，双下肢凹陷性水肿。四肢活动正常，右颈部中心静脉置管，生理反射存在，病理反射未引出。

主要实验室检查：血红蛋白89 g/L，铁蛋白1283μg/L（30-150μg/L），破碎红细胞比率5.5%，红细胞形态异常可见嗜碱性点彩红细胞（见图2）。静脉血可见轻度溶血现象（见图3）。血清LDH 840 U/L（参考区间：135-225 U/L）。

图2 异常红细胞形态检查结果

图3 轻度溶血

ADAMTS13活性监测结果见图4。

图4 ADAMTS13活性结果

患者诊断依据：1.该患骨穿示骨髓增生活跃，粒系、红系增生大致正常，巨核明显增多，未见产板巨，可排除AA及MDS。2.该患无脾脏肿大，且骨髓涂片巨核生成血小板功能异常，均不符合脾功亢进的诊断。3.患者除血小板减少外尚有发热、微血管病性溶血、精神神经异常、肾功能不全等。4.风湿性疾病：该患无相关病史，实验室检查亦不支持。

最终诊断：血栓性血小板减少性紫癜。

诊疗计划：1.完善血常规、肝功等相关检查。2.血浆置换。3.若无禁忌，行激素冲击治疗。4.抗血小板聚集药物治疗。

结局：治疗后血小板计数逐步恢复正常，动态观察结果见图5。

图5 血小板计数动态观察结果

总结：

以往TMA临床分为两类：HUS和TTP。近年来，随着对TMA发病机制的深入了解，TMA分类及其诊疗思路发生了很大的变化。Kato等将TMA分为TTP、典型HUS、补体相关aHUS、继发性TMA。TMA的分类按病因整理归纳见图6。

图6 TMA临床分类

TTP是一种少见血液病，患病率10例/百万/年，首次发作多在成年，10%发生于儿童和青少年。TTP主要与自身免疫有关，亦有遗传性TTP（USS），女性患者2倍于男性，死亡率10%-20%。

TTP起病往往急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱、少数起病较缓慢，有肌肉和关节痛等前驱症状。同时具有血小板减少、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统症状的三联症和三联症同时伴有肾脏损伤和发热的五联症。临床上需仔细分析病情，力争早期发现与治疗。

TTP分为遗传性和获得性两种，后者根据有无原发病分为特发性和继发性。遗传性TTP系ADAMTS13基因突变导致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、应激或妊娠等诱发因素作用下发病。特发性TTP多因患者体内存在抗ADAMTS13自身抗体(抑制物)，导致ADAMTS13活性降低或缺乏，是主要的临床类型。

TTP 的首选治疗方法为血浆置换。虽然许多患者只在血小板减少或出现症状时才需要输血，其他一些患者仍然需要定期进行预防性血浆输注。

思考与体会：

本案例源于血液科医生的一个针对血涂片的疑问，对血涂片中的破碎红细胞与检验科进行了沟通。检验科老师及时出具正确的实验室结果并反馈临床，辅助临床疾病的诊治。随着现代检验技术的发展，自动化、信息化趋于主流，基础的形态学往往会被忽视。但是，恰恰是这些最基础的检验技术在临床疾病的诊治过程中起到至关重要的作用。

鸣谢：感谢血液科老师提供的照片！

参考文献：

1.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识(2012年版).中华血液学杂志,2012, 33(11):984-984.

2. 戴艳玲,代思源,李晓照. 血栓性微血管病临床诊疗进展. 中华医学杂志, 2018, 98(48):3987-3990.

3. Kato H，Nangaku M，Hataya H，et a1．clinical guides for atypical hemolytic uremic syndrome in Japan[J]．Pediatr Int，2016，58(7)：549-555．