布鲁氏菌病，明确诊断不容易！

主诉：多关节疼痛1月余，发热3天

1.青年男性，火锅店老板，既往“双眼结膜炎”病史。2.患者缘于1月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，逐渐累及右髋关节，步行时疼痛明显，伴翻身受限，20余天前出现左腕关节、双手掌指关节、近端指间关节疼痛伴握拳受限，半个月前出现左肩关节疼痛，伴上肢上举受限，1周前出现左髋关节疼痛，伴轻度口干，应用“肿痛安胶囊、虎力散胶囊”等口服药物可稍缓解，后于当地诊所应用“头孢类抗抗生素（约6天）、地塞米松10mg”静点治疗，患者关节疼痛可明显缓解，停药后再次出现多关节疼痛。后患者就诊于我科，给予“塞来昔布”治疗，多关节疼痛较前好转，3天前无明显诱因出现发热，伴畏寒，测体温38.8℃，伴头痛、头晕，伴胸闷、剑突下隐痛，伴盗汗，伴左侧腰痛，为进一步诊治就诊于我科。

2.初步诊断及诊断依据：强直性脊柱炎？：患者青年男性，以多关节疼痛为主要表现，既往曾有眼炎病史，目前不除外该病，进一步完善检查明确诊断。布鲁氏菌病？火锅店老板，根据流行病学史及相关临床表现，也不除外此病。完善相关检查，辅助检查：虎红平板凝集试验（+），试管凝集试验（SAT）滴度为 1:200，血培养报阳：布鲁菌属。骶髂关节CT：双侧骶髂关节含气。其余检查未见异常。

3.诊疗结果：给予多西环素0.1g q12h联合利福平600mg日一次口服，监测感染指标、肝肾功能等指标，经上述治疗，患者体温恢复正常，关节痛症状好转，炎症指标明显下降，坚持服药6周出院。

以往临床有相关报道称：将布鲁菌病误诊为风湿病、结核病、腰椎病、淋巴瘤及系统性红斑狼疮等。布鲁氏菌病的发生、发展和转归比较复杂，其临床表现多种多样，很难以某一种症状来确定诊断。对布鲁氏菌病的诊断，应结合病人流行病学接触史、临床表现和实验室检查等情况综合判断。那么我们对相关文献及知识进行一下总结归纳：

布病病例有几种？

2019版《布鲁氏菌病诊断》依据实验室检查修订了诊断原则，仍然强调流行病学史的重要性。

（1）流行病学史：发病前病人与疑似布鲁氏菌感染的家畜、畜产品有密切接触史，或生食过牛、羊乳及肉制品，或生活在布鲁氏菌病疫区；或从事布鲁氏菌培养、检测或布鲁氏菌疫苗生产、使用等工作。

（2）临床表现：1.出现持续数日乃至数周发热（包括低热），多汗，乏力，肌肉和关节疼痛等。2.部分患者淋巴结、肝、脾和睾丸肿大，少数患者可出现各种各样的皮疹和黄疸；急慢性期患者可以表现为骨关节系统损害。

（3）实验室检查：

应结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行诊断。

1 疑似病例 

符合流行病学史，并同时符合布病的临床表现。 

2 临床诊断病例 

符合疑似病例并同时符合实验室初筛中任一项。 

3 确诊病例 

符合疑似或临床诊断病例并同时符合实验室确诊中任一项。 

4 隐性感染 

符合流行病学史，并同时符合实验室确诊中任一项，且不符合临床表现。

实验室检查有哪些？与以往的不同之处在哪里呢？

实验室检查变化较大；由2012版的一般实验室检查、免疫学检查、病原学检查变为实验室检查的初筛及确诊。（初筛试验阳性包括：虎红平板凝集试验（RBT）、 胶体金免疫层析试验（GICA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、布鲁氏菌培养物涂片革兰染色。确诊试验包括：从病人血液、骨髓、其他体液及排泄物等任一种病理材料培养物中分离到布鲁氏菌；试管凝集试验（SAT）滴度为 1:100++及以上，或者患者病程持续一年以上且仍有临床症状者滴度为 1:50++及以上；补体结合试验（CFT）滴度为 1:10++及以上； 抗人免疫球蛋白试验（Coomb’s）滴度为 1:400++及以上。）

强调：布鲁氏菌一般培养1周～2周，最长4周。

临床分期有变化吗？分几期呢？

临床分期较2012版更为细致，由急性期（＜6个月）、慢性期细分为急性期（＜3个月）、亚急性期（3个月～6个月）、慢性期。

增加了布鲁氏菌及菌种的鉴定试验（见2019版D.2）

2019版附录D.2增加了布鲁氏菌的6种鉴定方法以及具体试验方法：

1) 布鲁氏菌的血清凝集试验（A、M血清凝集试验）

2）布鲁氏菌噬菌体裂解试验

3）布鲁氏菌硫化氢产生量测定

4）生化鉴定仪鉴定布鲁氏菌属及布鲁氏菌种

5）布鲁氏菌核酸检测

6）提取布鲁氏菌基因组DNA的方法

治疗原则及用药方案是什么？

一旦布鲁氏菌病被证实，必须立即开始治疗以避免慢性感染。

治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药， 必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。WHO推荐的方案为口服多西环素200mg/d,联合利福平600-900mg/d,坚持使用6周。但需要注意的是，若人类感染粗糙型牛种布鲁氏菌株51(RB51)，无需使用利福平，因为对其耐药。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。当患者存在禁忌症（如药物过敏或怀孕或产生副作用），可以考虑选择其他抗菌药物。

2019版推荐的一线药另一种可选方案为：多西环素200mg/d,服用6周，联合链霉素肌注 15mg/kg，1 次/天，2-3 周。 多西环素和链霉素联用治疗易导致并发症和严重疾病，以及肌内注射链霉素的不便，以及链霉素的毒性（恶心、呕吐、耳毒性、肾毒性等），限制了患者对治疗的依从性。

请注意的是：若未进行规范治疗，感染可能导致关节炎、心内膜炎、慢性疲劳、抑郁、肝脾肿大等长期疾病。

临床医生及病人常存在的困惑？

目前出现无布鲁氏菌病症状，尤其是典型症状发热、关节疼痛等，但是会出现抗体凝集实验（SAT）滴度大于100++甚至更高的滴度，目前这类患者如何处置？

给出答案：隐性感染病例是否需要治疗目前尚无循证医学证据，建议给予治疗。 

当遇见布鲁氏菌病时，一个恰当的送检、正确的诊断和合适的抗菌药物治疗是很关键的。若没有接受治疗，则可能进展为严重疾病影响数年的生活。

总结三个抓住布鲁氏菌的策略：

1、仔细询问患者临床症状及接触史。

2、延长培养时间和染色时间，仔细观察细菌菌落形态及染色。

3、有条件的实验室需进行菌种鉴定，具体到分型，进行有效治疗。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.布鲁氏菌病指南（试行）[J].传染病信息，2012,25（6）：323-359.

[2]中华传染病杂志编辑委员会.布鲁菌病诊疗专家共识[J]中华传染病杂志，2017, 35（ 12）：705-710.

[3]Versalovic J, Carroll KC, Funke G，et al .Manual of Clinical Microbiology［M］.10thed.Washington,DC：ASMPress ，2011

[4]布鲁氏菌病诊断.WS269—2019.